侯仲華 周志華 鐘帥林

（1江西省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南昌 330000；2江西省人力資源與社會(huì)保障廳 南昌 330000；3江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330000）

上饒市作為全國首批15個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)保險(xiǎn)）制度試點(diǎn)城市之一，在2017年全面啟動(dòng)長護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行，成效初顯，為中部地區(qū)構(gòu)建長護(hù)保險(xiǎn)制度提供了有益借鑒。

1 制度運(yùn)行特點(diǎn)

上饒市地處江西東北部,轄12個(gè)縣市區(qū)，總?cè)丝?30萬人，尚屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。目前全市60歲以上人口為104萬，占總?cè)丝诒壤秊?3.37%，人口老齡化比例雖低于2015年全國16.15%的平均水平，但失能老人的護(hù)理已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。2016年6月，人社部在全國范圍開展長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，上饒市積極爭取納入了試點(diǎn)范圍。

2016年12月，在經(jīng)過大量實(shí)地調(diào)研、查詢?nèi)丝谘a(bǔ)差數(shù)據(jù)、基線調(diào)查數(shù)據(jù)、發(fā)放調(diào)查問卷等基礎(chǔ)上，市政府下發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（以下簡稱實(shí)施方案），要求通過社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障。2016年先在市本級、信州區(qū)等6個(gè)縣區(qū)啟動(dòng)職工長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2017年擴(kuò)大到全市職工，力爭到2019年建立覆蓋全市全體居民的長護(hù)保險(xiǎn)制度。通過一年多的試點(diǎn)，長護(hù)保險(xiǎn)制度體系基本建立，覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，失能人員待遇支付到位，經(jīng)辦管理實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新，基金運(yùn)行平穩(wěn)，成效初步體現(xiàn)。

1.1 制度體系基本建立

市政府在實(shí)施方案中，明確了長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的目標(biāo)任務(wù)、運(yùn)行機(jī)制、基本政策和管理服務(wù)等方面的內(nèi)容，從一開始就把長護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的第六大險(xiǎn)種來整體設(shè)計(jì)。在此基礎(chǔ)上，市人社局、財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)上饒市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付管理辦法（試行）的通知》，進(jìn)一步規(guī)范了長護(hù)保險(xiǎn)基金支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和監(jiān)督管理措施。為保證經(jīng)辦的統(tǒng)一性，人社局還下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)上饒市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》，從參保繳費(fèi)、失能等級鑒定、護(hù)理申請和管理、失能人員管理、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、經(jīng)辦監(jiān)督管理等經(jīng)辦的全流程進(jìn)行規(guī)范。至此，長護(hù)保險(xiǎn)形成一方案、一辦法、一規(guī)程的制度和經(jīng)辦政策體系。

1.2 覆蓋范圍快速擴(kuò)大

市政府實(shí)施方案中關(guān)于“凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)”的規(guī)定，保證了長護(hù)保險(xiǎn)參保人數(shù)與職工醫(yī)保覆蓋人群相一致，試點(diǎn)第一年達(dá)到47.5萬人，實(shí)現(xiàn)了參保職工全覆蓋。

1.3 多渠道籌集基金

試點(diǎn)期間，長護(hù)保險(xiǎn)每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人，其中個(gè)人繳納40元，優(yōu)先從個(gè)人賬戶余額中扣除，余額不足的個(gè)人現(xiàn)金繳納；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)每人30元；單位繳納30元，其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位、關(guān)破改困難企業(yè)人員由財(cái)政負(fù)擔(dān)，實(shí)行參保連續(xù)繳費(fèi)、中斷補(bǔ)繳、終身繳費(fèi)政策，全市共籌集長護(hù)保險(xiǎn)基金3453.6萬元。

1.4 初步建成經(jīng)辦人員隊(duì)伍

全市長護(hù)保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，通過購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦。目前，市本級及下轄12個(gè)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均成立了長護(hù)辦，配備專職工作人員3-8名不等，全市共有61名長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦人員。

1.5 合理確定待遇水平

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定長護(hù)保險(xiǎn)待遇水平。待遇享受分三種形式：居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。其中，居民居家護(hù)理補(bǔ)助450元/月，機(jī)構(gòu)上門護(hù)理900元/月，機(jī)構(gòu)護(hù)理1080元/月。

1.6 首批失能人員已享受待遇

2017年，全市共有五批1000人次申請失能鑒定，929人通過鑒定并經(jīng)公示生效。目前，全市共有929人享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇502萬元，為失能人員個(gè)人或家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)33%-50%，失能人員生活質(zhì)量提高，社會(huì)效果良好。

2 創(chuàng)新經(jīng)辦管理

在市委市政府的高度重視下，全市人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勇于探索創(chuàng)新，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了制度平穩(wěn)運(yùn)行。主要特點(diǎn)是：

2.1 運(yùn)作市場化

在試點(diǎn)階段，采取政府購買服務(wù)、委托經(jīng)辦的方式，由具有健康險(xiǎn)資質(zhì)、具備完善的內(nèi)部治理機(jī)構(gòu)、健全的規(guī)則制度、良好的社會(huì)信用和專業(yè)管理隊(duì)伍的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)工作。通過公開招標(biāo)，太平洋、泰康、人壽、平安、人保財(cái)險(xiǎn)和大地保險(xiǎn)分區(qū)域中標(biāo)，負(fù)責(zé)中標(biāo)區(qū)域的長護(hù)保險(xiǎn)全流程承辦。

發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的積極性，將長護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦設(shè)計(jì)分成六個(gè)重點(diǎn)研究課題，分別由不同的商保機(jī)構(gòu)提出方案，承擔(dān)具體設(shè)計(jì)研究工作，由人社部門統(tǒng)籌組織實(shí)施。同時(shí)，明確了商保承辦“保本微利”的原則，將保費(fèi)規(guī)模的3%作為成本經(jīng)費(fèi)，不超過保費(fèi)的5%作為考核獎(jiǎng)勵(lì)。各商保公司對長護(hù)保險(xiǎn)這一新險(xiǎn)種的社會(huì)效應(yīng)和發(fā)展預(yù)期非常重視，投入大量人力物力，解決了許多實(shí)施中的問題。借用商保公司的力量解決經(jīng)辦服務(wù)不足的難題，是上饒市長護(hù)保險(xiǎn)成功建立并良好運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)驗(yàn)之一。

2.2 服務(wù)社會(huì)化

上饒市規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)民政部門批準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，符合準(zhǔn)入條件的，均可成為長護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供機(jī)構(gòu)內(nèi)或上門等方式的生活照料和護(hù)理服務(wù)。由于長護(hù)保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)走向市場和社會(huì)，社會(huì)資本也對護(hù)理市場積極響應(yīng)，民政養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“公建民營”項(xiàng)目加大投入，促進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展。全市長護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)后新成立的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)5家，注冊資本近3000萬元，還有總投資4.45億元的一批專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)正在建設(shè)申報(bào)中。

2.3 經(jīng)辦信息化

上饒市利用商保資源創(chuàng)新長護(hù)保險(xiǎn)信息管理手段，實(shí)現(xiàn)了平臺(tái)一體化和服務(wù)一站式。長護(hù)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)涵蓋了檔案一體化、服務(wù)一體化、數(shù)據(jù)一體化和支付結(jié)算一體化。整套長護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由泰康集團(tuán)信息團(tuán)隊(duì)研究開發(fā)，采用“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”純云端搭建在市政府華為云端（上饒市是江西省的數(shù)據(jù)中心）。對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無額外投入，只需外網(wǎng)連接即可實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)、人員多內(nèi)容多模塊管理；對經(jīng)辦、承辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)角色分工分配不同權(quán)限實(shí)現(xiàn)管辦分離、權(quán)責(zé)清晰。高標(biāo)準(zhǔn)、分角色設(shè)計(jì)的手機(jī)客戶端，充分利用定位技術(shù)、人臉識(shí)別技術(shù)等高科技手段做到了從源頭上杜絕套取騙取社保基金現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)監(jiān)管智能化、便捷化。

2.4 基金統(tǒng)一化

上饒市規(guī)定，長護(hù)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度實(shí)行市級統(tǒng)籌。按照“政策可持續(xù)、經(jīng)辦重創(chuàng)新”的原則，長護(hù)保險(xiǎn)基金試點(diǎn)之初就采用了全市統(tǒng)收統(tǒng)支，參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程全市統(tǒng)一?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，既加大了基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，也實(shí)現(xiàn)了全市的基金池統(tǒng)一使用，有利于與商保承辦機(jī)構(gòu)談判協(xié)商、有利于全市長護(hù)保險(xiǎn)待遇及時(shí)隨基金情況調(diào)整。

3 擴(kuò)大試點(diǎn)的建議

長護(hù)保險(xiǎn)作為一個(gè)新險(xiǎn)種，上饒市試點(diǎn)取得了初步成效，但也存在一些困難。一是社會(huì)護(hù)理機(jī)構(gòu)等服務(wù)供給體系嚴(yán)重不足。目前全市已定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)12家，共設(shè)置床位數(shù)3027張。護(hù)理機(jī)構(gòu)分布不均，多集中在市區(qū)，一些縣目前無一家護(hù)理機(jī)構(gòu)，失能人員在當(dāng)?shù)責(zé)o法享受機(jī)構(gòu)護(hù)理。具備一定專業(yè)知識(shí)的護(hù)理人員嚴(yán)重短缺，缺口達(dá)到三分之二以上。二是護(hù)理市場缺乏正規(guī)的管理和培訓(xùn)制度，沒有官方認(rèn)可的護(hù)理資質(zhì)等級，導(dǎo)致當(dāng)前的護(hù)理市場良莠不齊。二三線城市、小縣城可提供上門護(hù)理的人員更少，急需相應(yīng)就業(yè)培訓(xùn)配套政策扶持。三是由于護(hù)理機(jī)構(gòu)和上門護(hù)理人員的短缺，失能人員只能選擇待遇水平最低的居民護(hù)理小額補(bǔ)貼。試點(diǎn)初期，享受待遇的對象重點(diǎn)放在完全失能人員，制度的優(yōu)越性未充分體現(xiàn)。四是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。由于長護(hù)保險(xiǎn)處于試點(diǎn)階段，失能人員評定等級的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失，這是長護(hù)保險(xiǎn)需要長期研究的課題。

作為社會(huì)保險(xiǎn)的“第六險(xiǎn)種”，根據(jù)上饒的實(shí)踐，筆者認(rèn)為在推進(jìn)長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)中需要重點(diǎn)把握以下方面：

3.1 積極穩(wěn)妥擴(kuò)大試點(diǎn)和享受范圍

上饒市作為一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在短時(shí)間內(nèi)全面推開長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，減輕了失能群體的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)，說明這項(xiàng)制度具有可行性和強(qiáng)大生命力，也說明長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)在面上可以擴(kuò)大并逐步推開，將覆蓋面擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民，因?yàn)槌青l(xiāng)居民中的失能群體護(hù)理需求更加迫切。同時(shí)要將享受人員范圍逐步擴(kuò)大到半失能人員，擴(kuò)大制度享受面。在試點(diǎn)中要堅(jiān)持走市場化和社會(huì)化路子，借助市場和社會(huì)力量緩解醫(yī)保經(jīng)辦能力不足的問題。

3.2 加強(qiáng)對社會(huì)力量建立護(hù)理服務(wù)體系的扶持和引導(dǎo)

長護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施將促進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展和護(hù)理專業(yè)人員的培養(yǎng)培訓(xùn)，為擴(kuò)大就業(yè)開辟新的市場。為此，亟待加大就業(yè)培訓(xùn)政策支持力度，充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，推進(jìn)護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍培訓(xùn)市場化、服務(wù)專業(yè)化，培養(yǎng)更多專業(yè)化護(hù)理人才。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、服務(wù)企業(yè)大力開展專項(xiàng)培訓(xùn)和培養(yǎng)，并按規(guī)定落實(shí)職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。

3.3 進(jìn)一步規(guī)范失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)

不斷細(xì)化失能鑒定標(biāo)準(zhǔn), 使失能標(biāo)準(zhǔn)鑒定更加科學(xué)化、人性化。參照勞動(dòng)能力鑒定的成熟經(jīng)驗(yàn)，建立失能鑒定委員會(huì)，通過失能鑒定委員會(huì)委托司法鑒定中心、勞動(dòng)能力鑒定中心或第三方社會(huì)評估組織開展失能鑒定。

3.4 加強(qiáng)制度完善和監(jiān)管

按照人社部的試點(diǎn)要求，進(jìn)一步規(guī)范制度建設(shè)。特別是建立健全對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核辦法，確?；鸢踩嵘鹗褂眯?。

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