趙 斌 張深深

（1中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029；2《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社 北京 100013）

本文依據(jù)2018年5月《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在浙江烏鎮(zhèn)舉辦的主題為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的醫(yī)改北京論壇的綜述提煉而成，是與會(huì)專家學(xué)者智慧的結(jié)晶和演繹。

自1994年基本醫(yī)療保險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)同時(shí)開端發(fā)展，二者都取得了令人矚目的成就。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的興起，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)的融合有了初步的有益嘗試，改善了醫(yī)療保障的質(zhì)量和效率，便捷了廣大參保群眾，也傳遞出全新的醫(yī)保發(fā)展理念。因此，進(jìn)一步分析“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的發(fā)展優(yōu)勢(shì)，辨明其問題與風(fēng)險(xiǎn)，有利于更好地促進(jìn)中國(guó)特色醫(yī)療保障體系建設(shè)。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的概況

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”主要包含兩方面的內(nèi)容：一是供給端，即互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)提供方的融合；另一個(gè)則是需求端，即互聯(lián)網(wǎng)與支付方的融合，包括與醫(yī)保支付、個(gè)人自付費(fèi)用、大數(shù)據(jù)分析等方面的融合。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險(xiǎn)”二者關(guān)系相輔相成。一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的發(fā)展可能改變醫(yī)療系統(tǒng)的生態(tài)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和管理也會(huì)隨之改變；另一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險(xiǎn)”可以使信息更加暢通、政策更加透明、數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、管理更加精準(zhǔn)、服務(wù)更加便捷，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。由此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險(xiǎn)”，不僅僅是順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”發(fā)展的需要，也會(huì)反過來促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的發(fā)展，使其更加規(guī)范，有助于提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值、質(zhì)量和效率。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的優(yōu)勢(shì)

“互聯(lián)網(wǎng)+”作為一項(xiàng)重要的發(fā)展戰(zhàn)略，掌握其意味著掌握了整個(gè)行業(yè)的命脈。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”以其顯著的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，影響著醫(yī)療保障行業(yè)的發(fā)展方向。

2.1 合理配置資源

當(dāng)前，我國(guó)面臨地區(qū)之間、醫(yī)院之間醫(yī)療資源分配不均等問題，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”推動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)正在很大程度上緩解這一情況。如遠(yuǎn)程醫(yī)療就是借助各類信息通訊技術(shù)，提供臨床支持、克服地理障礙、改善診療效果、優(yōu)化資源使用效率的新型診療形式。以貴州為例，因地理原因存在醫(yī)療總量不足、基層醫(yī)療能力較弱等短板，進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)后，除公立機(jī)構(gòu)外，私營(yíng)公司也積極介入，自2016年6月到2018年3月共開展遠(yuǎn)程會(huì)診2.5萬例，醫(yī)療服務(wù)可及性及質(zhì)量有所改善。此外，按照國(guó)家部署，加快二級(jí)以上醫(yī)院普遍提供預(yù)約診療、檢驗(yàn)檢查結(jié)果查詢等線上服務(wù)；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展部分常見病、慢性病復(fù)診等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。這對(duì)于促進(jìn)分級(jí)診療、解決不同級(jí)別醫(yī)院之間的醫(yī)療資源分配問題也將有很大幫助。

2.2 優(yōu)化服務(wù)流程

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”優(yōu)化了就診流程，提高了就診體驗(yàn)滿意度。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)供給形式，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障” 增加了患者和醫(yī)生的匹配程度，提高了醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率。例如，國(guó)內(nèi)某醫(yī)藥電商平臺(tái)針對(duì)用戶的健康狀況提供全方位服務(wù)，細(xì)分并理解消費(fèi)者需求，明確哪個(gè)場(chǎng)景更加需要保障并通過積累的數(shù)據(jù)尋找智能化解決方案，提供數(shù)據(jù)支撐下的慢病管理。其提供的醫(yī)生問診咨詢等優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，提高了就診效率。又如，移動(dòng)支付是醫(yī)保管理的一個(gè)重要互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，通過參保人身份認(rèn)證綁定人、證、卡、錢，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)參保人員就診間結(jié)算的移動(dòng)支付，緩解患者收費(fèi)窗口排隊(duì)長(zhǎng)的問題。

2.3 提高管理效率

互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)可以貫穿于醫(yī)保事前、事中、事后管理的全過程。電子社?？ā⒔鸨９こ?、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保移動(dòng)支付等現(xiàn)代化手段已在醫(yī)保管理中普遍應(yīng)用，極大地提高了管理效率。以電子社?？槔?，2018年4月，我國(guó)在福州簽發(fā)了首張全國(guó)統(tǒng)一的電子社?？ǎ浜蠖藶樯绫？ɑヂ?lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)。這一平臺(tái)可開放接入各地的人社APP、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和銀行等第三方APP，通過電子卡和實(shí)體卡的一一對(duì)應(yīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)連通。依托電子社保卡可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，也能支撐人社現(xiàn)有業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)線上參保登記、醫(yī)療行為監(jiān)控并構(gòu)建人社信用分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)體系和人員認(rèn)證體系。同時(shí)，與之配套的信息共享平臺(tái)也進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療便捷與效率。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享，推行醫(yī)保智能審核和“一站式”結(jié)算；健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)體系的同時(shí)，也強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和信息安全防護(hù)。通過信息互通共享，節(jié)約了管理成本，提高了管理質(zhì)量與效率。此外，一些嵌入電子病例系統(tǒng)中的人工智能輔助系統(tǒng)，甚至可以根據(jù)醫(yī)生病程數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)，給出必要的鑒別診斷提醒。對(duì)一些過度醫(yī)療和醫(yī)保違規(guī)欺詐行為起到了有效、合規(guī)、合理的管控，逐步通過監(jiān)管實(shí)現(xiàn)疾病診治的同質(zhì)化、合規(guī)性、合理化，使醫(yī)療費(fèi)用支出受控、科學(xué)、合理。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的問題

理想中的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”應(yīng)具備價(jià)值、質(zhì)量、效率三個(gè)特性。但從目前來看，盡管其發(fā)展優(yōu)勢(shì)明顯，但距離這一標(biāo)準(zhǔn)還有所差距。一些問題和風(fēng)險(xiǎn)需要予以充分重視和警惕。

3.1 發(fā)展和應(yīng)用范圍仍稍顯片面

3.1.1 多涵蓋醫(yī)療非核心業(yè)務(wù)，而非核心業(yè)務(wù)

當(dāng)前，受限于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展階段及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性等，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”主要應(yīng)用于有實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也基本以復(fù)診等少部分醫(yī)療行為為主要服務(wù)內(nèi)容，尚未深入影響到醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行生態(tài)，也未能夠如各界所期望的顛覆舊有醫(yī)療服務(wù)組織形態(tài)和運(yùn)行模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”當(dāng)前優(yōu)化的內(nèi)容是非診療行為的痛點(diǎn)，改善的是就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)，與醫(yī)療服務(wù)核心內(nèi)容關(guān)聯(lián)性較少。主要目的是改善醫(yī)療服務(wù)供給流程、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，融合的醫(yī)療服務(wù)主要是輕問診、復(fù)診等服務(wù)，對(duì)于核心醫(yī)療業(yè)務(wù)的融合程度有限，因而也出現(xiàn)專家認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”就是簡(jiǎn)單變相延長(zhǎng)了醫(yī)生的工作時(shí)間，同時(shí)線上服務(wù)不一定比線下服務(wù)更優(yōu)質(zhì)的質(zhì)疑。

3.1.2 多關(guān)注少數(shù)高收入人群，而非普通人群

目前，除遠(yuǎn)程醫(yī)療外，主動(dòng)參與到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”行業(yè)的企業(yè)多為私營(yíng)機(jī)構(gòu)，其行為偏重利潤(rùn)導(dǎo)向，重點(diǎn)關(guān)注的是收入較高人群的訴求，而較少關(guān)注絕大多數(shù)普通人群的訴求。其推出的保障產(chǎn)品主要針對(duì)高收入人群的訴求和情景設(shè)計(jì)，價(jià)格普遍較高，醫(yī)保難以承擔(dān)，推廣度往往不高。這種忽略普通人群需求的情況，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)公平性惡化。如何向普通人群擴(kuò)展，鼓勵(lì)更多社會(huì)力量參與，平衡企業(yè)逐利特性與大眾需求水平是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的重要課題。

3.2 可能加重誘導(dǎo)需求現(xiàn)象

由于目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法規(guī)尚未完善，信息透明度的增加在一定程度上容易使參保人之間互相攀比，誘導(dǎo)選擇最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，選擇最好的醫(yī)保政策，加劇醫(yī)療資源的緊缺和地區(qū)間醫(yī)保遷移的情況。正如部分專家所言，就醫(yī)的便捷可能會(huì)擴(kuò)張醫(yī)療服務(wù)需求而非簡(jiǎn)單的釋放醫(yī)療服務(wù)需求，針對(duì)部分服務(wù)的醫(yī)保支付也會(huì)使這類醫(yī)療服務(wù)消耗數(shù)量呈幾何倍數(shù)增長(zhǎng)，可能引發(fā)新的醫(yī)療資源浪費(fèi)。同時(shí)，提高效率可能加劇各種風(fēng)險(xiǎn)，如大醫(yī)院特別是綜合性醫(yī)院可能進(jìn)一步擴(kuò)張服務(wù)半徑并虹吸資源和患者，醫(yī)保基金安全和用藥安全也可能受到?jīng)_擊和威脅等。

3.3 數(shù)據(jù)的應(yīng)用有待進(jìn)一步探索

數(shù)據(jù)是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”管理平臺(tái)運(yùn)行的主要驅(qū)動(dòng)力，但受限于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的不一、真實(shí)性和準(zhǔn)確性尚未健全、實(shí)際應(yīng)用碎片化、安全性難以保證等問題，醫(yī)保大數(shù)據(jù)未能充分發(fā)揮出其應(yīng)有作用。

首先，一些公立醫(yī)院存在診療服務(wù)行為扭曲（主要為用藥和檢查等），在數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的情況，所訓(xùn)練的人工智能以及基于此數(shù)據(jù)分析和得到的結(jié)論有待完善。同時(shí)，信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和應(yīng)用也會(huì)存在不足。一是早期信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，國(guó)家層面未作統(tǒng)一部署，各地和各醫(yī)院信息系統(tǒng)多自行開發(fā)、標(biāo)準(zhǔn)各異，整體數(shù)據(jù)質(zhì)量提升和標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化進(jìn)展仍較緩慢。二是數(shù)據(jù)管理更多強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全，對(duì)應(yīng)用缺少指導(dǎo)意見，限制了數(shù)據(jù)的應(yīng)用。此外，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與其他人工智能技術(shù)的銜接也亟待探索。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的思考

近年來，《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃的通知》（人社部發(fā)〔2016〕105號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）等一系列文件陸續(xù)出臺(tái)，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”迎來了發(fā)展黃金期，如何結(jié)合其自身優(yōu)勢(shì)，把握發(fā)展機(jī)遇，需要進(jìn)一步思考。

4.1 再造治理理念

“互聯(lián)網(wǎng)+”不僅是一個(gè)技術(shù)工具，還是互聯(lián)網(wǎng)對(duì)一個(gè)行業(yè)和領(lǐng)域的深度融入，更是理念的再造，可能改變甚至顛覆整個(gè)行業(yè)的生態(tài)。黨的十八屆五中全會(huì)提出，實(shí)現(xiàn)“十三五”時(shí)期的發(fā)展目標(biāo)，必須牢固樹立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的五大發(fā)展理念。與傳統(tǒng)醫(yī)療保障比較，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”體現(xiàn)的創(chuàng)新、開放、共享理念更為突出，其能更好引導(dǎo)和支撐醫(yī)療保障新業(yè)態(tài)的發(fā)展?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”理念下，人們的就醫(yī)習(xí)慣以及思維模式已悄然變化，越來越多人傾向于使用和信任新型就診及支付手段。

4.2 注重發(fā)展策略

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障” 發(fā)展應(yīng)當(dāng)有策略、有規(guī)劃，明確把握定位，其應(yīng)有更為完善的法律政策相配套，不應(yīng)只局限于淺層應(yīng)用，應(yīng)從基礎(chǔ)融合到深度融合。按照專家意見，可細(xì)分為三個(gè)層次。目前，仍多集中于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程第一層次的應(yīng)用上，并未涉及到醫(yī)療服務(wù)的核心環(huán)節(jié)。而隨著互聯(lián)網(wǎng)的深入應(yīng)用，在第二層次上則主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療核心服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的融合，核心是線下、線上服務(wù)的融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同服務(wù)，提高資源的配置效率，改善臨床質(zhì)量。而第三層次則是通過“互聯(lián)網(wǎng)+”推動(dòng)新技術(shù)、新應(yīng)用跟醫(yī)學(xué)的深度融合，去推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式的變革。

4.3 調(diào)動(dòng)社會(huì)參與的積極性并實(shí)現(xiàn)政府和市場(chǎng)的有機(jī)結(jié)合

為參保人提供更全面完善的服務(wù)，最大限度提升醫(yī)療保障質(zhì)效，讓民眾分享改革紅利，就不能忽視社會(huì)資源的力量，需要鼓勵(lì)社會(huì)參與?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”作為一個(gè)倡導(dǎo)創(chuàng)新、開放、共享發(fā)展的領(lǐng)域，目前基于政府與市場(chǎng)的目標(biāo)差異等因素，社會(huì)參與度還不夠充分。當(dāng)然，調(diào)動(dòng)社會(huì)資源的前提需要明確政府與市場(chǎng)的職責(zé)與分工。主動(dòng)參與到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的企業(yè)多為私營(yíng)機(jī)構(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，政府在制定相關(guān)法律政策鼓勵(lì)其參與的同時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)，減少因市場(chǎng)逐利性帶來的負(fù)面影響，積極發(fā)揮其正面優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，政府需提供保障信息安全和基金安全的管理規(guī)則，維護(hù)市場(chǎng)有序運(yùn)行，并引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”更多地惠及全民。

5 結(jié)語

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”還處于一個(gè)初期培育的階段，其技術(shù)也絕非萬能，對(duì)于其優(yōu)勢(shì)與問題，仍需仔細(xì)評(píng)估，審慎對(duì)待，應(yīng)通過不斷開拓思路，適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”帶來的各種影響；通過不斷嘗試和探索，激發(fā)其發(fā)展?jié)撃?，提高質(zhì)量和效率，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療保障的深度融合，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保障生態(tài)的深刻變革。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）[Z].2018.

[2]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃的通知（人社部發(fā)〔2016〕105號(hào)）[Z].2016.

[3]世界衛(wèi)生組織.遠(yuǎn)程醫(yī)療——成員國(guó)中的機(jī)遇和發(fā)展[R].2010.