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        醫(yī)保詐騙原因分析:基于收益和成本

        2018-02-07 04:50:59應(yīng)曉華
        中國社會保障 2018年12期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)保卡投保懲罰

        近期央視《焦點訪談》曝光沈陽兩所民營醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié),騙取醫(yī)保費用的案例,引起了政府與社會的極大關(guān)注。涉嫌醫(yī)院已被責(zé)令停業(yè)整頓,主要當(dāng)事人被刑事拘留,將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。醫(yī)保詐騙由來已久,早在2006年,媒體報道過的“解密百萬‘詐騙鏈’”就是一個典型案例:涉案者承包醫(yī)院后,招聘參保人進(jìn)入特定公司,而后利用這些雇員實現(xiàn)虛假住院,騙取保費。2010年上海發(fā)生的涉及近200張醫(yī)??ǖ摹袄ㄊ账帯卑咐?012年海南安寧醫(yī)院的詐騙案例等,在當(dāng)時都引起了較大社會反響。但為什么醫(yī)保詐騙屢禁不止,背后的原因值得深思。

        醫(yī)保詐騙是指行為主體違反社會醫(yī)療保險法規(guī),采用虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)保基金的行為。根據(jù)主體、方法等差異,可分為:(1)單位詐騙,指醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位實施的詐騙行為;(2)個人詐騙,參保者、醫(yī)院職工、藥店職工、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職工及其他自然人實施的詐騙行為,其中參保者親友、朋友冒名使用參保人醫(yī)??_取醫(yī)保基金的現(xiàn)象,生活中并不少見。上述的醫(yī)保詐騙行為,如果數(shù)額較大,則屬于犯罪性醫(yī)保詐騙,需要追究其刑事責(zé)任。

        分析醫(yī)保詐騙典型案例,不難發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象的發(fā)生,有一定的必然性。無論是服務(wù)提供者還是投保者,其行為選擇取決于預(yù)期收益和成本的權(quán)衡。下面則從收益和成本角度,對這兩個不同利益方進(jìn)行分析。

        服務(wù)提供者的收益和成本。(1)騙保收益的歸屬權(quán)。騙保收益表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)收入的增加,如果機(jī)構(gòu)收入增加,不能轉(zhuǎn)化成為決策者個人收益,騙保行為發(fā)生率相對較低。公立醫(yī)院中,醫(yī)院收入增加與個人收入(尤其是決策者)并沒有直接關(guān)系,故機(jī)構(gòu)進(jìn)行騙保的動機(jī)就不強(qiáng)。這也可以解釋為何騙保現(xiàn)象在民營醫(yī)院中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。(2)騙保成本包括偽造病史成本、欺騙或說服投保者配合成本,以及騙保行為被發(fā)現(xiàn)后的懲罰。當(dāng)前,醫(yī)保的騙保成本,在有投保者參與的情況下主要為騙保行為被發(fā)現(xiàn)后的損失,也就是懲罰成本。而該成本主要取決于騙保被發(fā)現(xiàn)的可能性,以及發(fā)現(xiàn)后的懲罰。沈陽案例中,醫(yī)保監(jiān)管部門曾經(jīng)15次去涉嫌醫(yī)院查處,發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)有異常,存在醫(yī)療不當(dāng)現(xiàn)象,但因未能識別此類醫(yī)療行為的性質(zhì),而其金額又未達(dá)到處罰標(biāo)準(zhǔn),最終只能不了了之。這反映出此類事件,如果涉及金額較小,被發(fā)現(xiàn)的概率并不高,而且發(fā)現(xiàn)后的懲罰措施也很輕微,這客觀上加強(qiáng)了騙保者的騙保沖動。

        投保者的收益和成本。(1)投保者收益為可獲得的直接經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,這種補(bǔ)償由于直觀,容易受到投保者青睞。(2)投保者的成本。投保者的成本表現(xiàn)為醫(yī)??ㄍ钢Ш髮€人將來就醫(yī)自付的影響,以及騙保被發(fā)現(xiàn)后的懲罰。對于前者,如果投保者的個人賬戶余額很少,或騙保過程中的醫(yī)療服務(wù)不需要個人賬戶支付,則對其后續(xù)的就醫(yī)自付,影響極小。當(dāng)前雖然已經(jīng)有法律明確騙保中個人的責(zé)任,但一來某些騙保行為很難精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn),二來很多投保者未必有這方面的信息和認(rèn)知,因此容易做出錯誤選擇。

        從監(jiān)管角度,由于保險詐騙的最終表現(xiàn)形式是偽造醫(yī)療行為,故其監(jiān)管對象的重中之重應(yīng)該是醫(yī)院和醫(yī)生。監(jiān)管一方面需要創(chuàng)新監(jiān)管技術(shù),除了常見的異常費用指標(biāo),還需要結(jié)合機(jī)構(gòu)、個體等信息,判斷機(jī)構(gòu)、個體行為的個性化異常狀態(tài)及對應(yīng)指標(biāo),以便準(zhǔn)確、及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險;另一方面需要針對潛在風(fēng)險,通過提醒、告知、約談等方式進(jìn)行即時管理。另外,由于醫(yī)保詐騙的收益率極高,對于一些小概率、不確定性較強(qiáng),很難判斷其合規(guī)性、合法性的行為與事件,必須加大懲處力度,極大增加提供者的違規(guī)成本,才能減少提供方的違規(guī)沖動。而對于投保者,則需要加強(qiáng)宣傳力度,明確個體醫(yī)保詐騙或參與詐騙的嚴(yán)重后果,在此基礎(chǔ)上,增加個體的違規(guī)成本。■

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