張 涵，宛照明

（安徽正邦司法鑒定所，安徽 合肥 230000）

1 案例

1.1 簡要案情

肖某，男，51歲。某年5月22日，因病入住某市人民醫(yī)院普外科，入院診斷為胃癌、Ⅱ型糖尿病。同月28日，實施了“胃癌根治術（D2式）+遠端胃切除術”，手術后出現腹腔感染及感染性休克，最終因多器官功能衰竭于某年6月26日上午6時40分死亡。

1.2 病史摘要

患者以“上腹隱痛不適1年余，加重1周”入院。行胃鏡檢查提示“胃癌”，擬手術治療。初步診斷：胃癌；Ⅱ型糖尿病。入院后各項常規(guī)檢驗未見異常，血糖水平控制可。

5月28日手術記錄：在胃體竇交界部位可觸及3 cm×2cm大小的包塊，侵犯漿膜層，未突破漿膜層。游離十二指腸降部使其松解，游離大網膜及橫結腸系膜前葉至胰腺上緣，向左至擬切線，離斷并可靠結扎胃短前三支動、靜脈與胃網膜左動、靜脈，向右至幽門下2 cm，離斷并可靠結扎胃網膜右動、靜脈。游離小網膜，根部離斷并結扎胃右動靜、脈可靠，向下至幽門下2 cm，向上至賁門，于幽門下2 cm離斷十二指腸，置中心桿于內，荷包縫合。于根部離斷胃左動、靜脈，結扎加縫扎可靠，在擬切線（距腫塊邊緣大于3 cm）離斷胃，移除標本，在胃體大彎側后壁行胃十二指腸端-側一次性吻合成功，將胃管置于吻合口下10cm，縫合器關閉殘胃（術中未放置引流管）。

體溫記錄：術后患者有反復體溫升高，6月4日體溫38℃，6月6日體溫38.9℃，6月11日體溫38℃，6月12日體溫38.5℃，未見病程記錄。

6月7日患者于昨日感胸部不適。胸部X線片示：左側胸腔積液不除外，兩膈下見氣體密度影，考慮術后改變，暫不考慮吻合口瘺。

6月10日血常規(guī)示：白細胞10.86×109/L，血紅蛋白98g/L。生化常規(guī)示：白蛋白30g/L。腹部B超示：雙側膈下低回聲，考慮積液，腹腔積液中量，不排除低蛋白及癌性腹水。

6月17日患者于昨日置切口引流管，引流出暗紅色液體約1130mL。血常規(guī)示：白細胞12.12×109/L，血紅蛋白83g/L。生化常規(guī)示：白蛋白33.1g/L。

6月18日患者于今日0:10出現煩躁，心率增快，呼吸急促，心率最快達180次/min，氧飽和度99%，血壓17.1/10.9 kPa（129/82 mmHg），1:30突然出現神志模糊，血壓下降，心率減慢，心電監(jiān)護示心率50～70次/min，血氧飽和度80%～90%，血壓9.33/5.33 kPa（70/40 mmHg）。 血常規(guī)示：白細胞：41.974×109/L，紅細胞3.05×1012/L，血紅蛋白78.2 g/L。 于今日17:16在麻醉下行剖腹探查術＋腹腔沖洗引流術＋空腸造瘺術。探查腹腔見：腹腔內約有1 000 mL不凝血及血凝塊，大網膜壞死呈黑褐色，并有惡臭。清除壞死組織及血凝塊，吸盡不凝血后，探查腹腔未見活動性出血，腹壁、脾窩、胰腺前緣見彌漫性滲血，予以局部溫生理鹽水加壓止血后，滲血明顯減少，大量生理鹽水沖洗腹腔，距屈氏韌帶80 cm處切開空腸壁，放入空腸營養(yǎng)管，并于腸壁行漿肌層隧道包埋數針，造瘺腸管固定于腹壁，術后轉ICU監(jiān)護治療。

6月26日患者出現深昏迷。予以夜間持續(xù)床旁血濾、呼吸機輔助呼吸，但循環(huán)極不穩(wěn)定；“去甲腎上腺素”用量不斷遞增到20μg/（kg·min）以維持血壓，但效果仍不明顯。凌晨6:10患者心率下降，立即予以“腎上腺素”反復靜推，并持續(xù)胸外心臟按壓，但患者終因病情過重，搶救無效死亡。

1.3 鑒定意見

某市人民醫(yī)院對患者的醫(yī)療行為存在過錯，與其死亡之間存在一定的因果關系，屬于死因構成中的共同作用因素。

2 討論

2.1 死因分析

外科根治性手術是治療胃癌的最有效方法。隨著圍手術期技術及外科器械等進步，胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率顯著下降，但術后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄及感染等術后早期并發(fā)癥仍較常見。胃腸癌術后吻合口瘺是常見的早期并發(fā)癥，也是導致病人術后腹腔感染及圍手術期死亡的最主要原因[1]。本例患者因上腹隱痛不適1年余并加重1周入住某市人民醫(yī)院普外科，診斷為“胃癌，Ⅱ型糖尿病”，后行“胃癌根治術（D2式）+遠端胃切除術”。術后第10天（6月7日）出現發(fā)熱、膈下積氣，后相繼出現低蛋白血癥、腹腔積液、腹部切口滲液等表現。術后20日（6月18日）患者出現煩躁，心率增快，呼吸急促，進而出現胸悶、氣促癥狀，隨后突然出現神志模糊，血壓下降，心率減慢，血常規(guī)示：白細胞明顯升高，后于當日再次在全麻下行“剖腹探查術+腹腔沖洗引流術+空腸造瘺術”，術中見腹腔內約有1000mL不凝血及血凝塊，大網膜壞死呈黑褐色，并有惡臭。術后患者持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，生命體征不平穩(wěn)，并出現多器官功能衰竭表現，經救治無效于同年6月26日死亡。本例被鑒定人死亡后雖未行尸體解剖，但結合其臨床診療過程分析：應符合胃癌根治術后并發(fā)吻合口瘺伴腹腔感染、出血，引起感染性休克合并失血性休克，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.2 醫(yī)療過錯分析

患者胃癌診斷明確，具備手術指征，某市人民醫(yī)院為患者采取胃癌根治手術，手術時機及方式選擇恰當，符合胃癌的臨床診療原則。但醫(yī)方在對患者手術過程中的處理以及手術后的觀察治療存在過錯，主要體現在：（1）胃癌根治術雖為一種較為成熟、常見的手術，但是由于手術范圍較廣，難免會有一定程度的創(chuàng)面出血或滲出，手術結束后在術野放置引流管可以引流出殘留在腹腔的積血、積液，降低腹腔感染的發(fā)生幾率，同時可以根據引流液體情況判斷是否存在活動性出血或有無吻合口漏。本例患者生前患有Ⅱ型糖尿病，手術創(chuàng)口愈合受基礎疾病影響可使感染幾率較正常人增大，而醫(yī)方未進行術野放置腹腔引流管，說明對患者術后可能出現的吻合口瘺等情況未引起足夠重視，醫(yī)療行為過于自信。（2）根據體溫記錄患者術后第7天體溫38℃，而病程記錄為“無發(fā)熱”；術后第9天體溫38.9℃，術后第14、15天均有發(fā)熱，卻均無相應病程記錄。術后第10天出現膈下積氣，并相繼出現腹腔積液、低蛋白血癥等表現，提示可能存在吻合口瘺及腹腔出血情況，但醫(yī)方并未引起重視，以至于至術后20日凌晨患者病情明顯加重情況下再采取手術治療措施，已喪失了對患者的最佳救治時機。說明醫(yī)方在對患者的治療過程中對患者的病情觀察不仔細，對患者出現的腹部體征未引起足夠重視，延誤了對患者的搶救時機。

根治性全胃切除術是一個復雜且難度較大的手術，要嚴格把握適應證，術前進行充分的準備，如糾正貧血、鼻飼管和營養(yǎng)管、預防性抗感染等，術中避免損傷鄰近組織器官。雖然隨著外科醫(yī)生的注意、手術技術的提高及吻合器材技術的進步及其支持營養(yǎng)藥物的應用，吻合口瘺已較少發(fā)生，但一旦發(fā)生則往往比較嚴重，且病死率甚高。在法醫(yī)病理學鑒定實踐中，此類案件也較為常見。吻合口瘺發(fā)生的原因與手術中失誤有關，也與吻合器質量差、術中不注意無菌操作、術前腸道準備不充分、術后過早進食等因素有關，但確屬臨床難以避免的并發(fā)癥。吻合口瘺常發(fā)生于術后3～8d，如果在此期間出現引流管排出膿性液、術后高熱及明顯腹部癥狀時應予以高度關注。一旦發(fā)現吻合口瘺應予以及時處理[2]。根據筆者的鑒定經驗，對于此類鑒定術中操作不當的醫(yī)源性過失很難通過尸體解剖或審查病歷發(fā)現，重點在于關注術前及術后的診療護理措施。本案醫(yī)方的主要過失在于術者對自己的手術操作過于自信，導致未能及時發(fā)現吻合口瘺，同時對患者術后的臨床表現也未予以足夠重視，延誤了搶救的時機。本例中，我們考慮到患者的死亡原因本質上為胃癌手術后并發(fā)癥，且臨床上難以避免該類并發(fā)癥，同時存在后期病情發(fā)展較快等因素，認定醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為屬于死因構成中的共同作用因素。