張?jiān)戮?/p>

[摘要] 目的 探討右美托咪定混合地佐辛和羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果中的臨床效果。方法2012年8月—2016年7月方便選擇在該院實(shí)施剖宮產(chǎn)的術(shù)后產(chǎn)婦172例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各86例，兩組都給予基于羅哌卡因的腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組給予地佐辛輔助自控硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察組給予右美托咪定混合地佐辛輔助自控硬膜外鎮(zhèn)痛，記錄鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 所有產(chǎn)婦在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間呼吸、心率均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，組間與組內(nèi)對(duì)比都差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的疼痛評(píng)分分別為（1.92±1.22）分、（1.67±0.89）分和（1.32±0.45）分，都明顯低于對(duì)照組的（3.34±1.09）分、（2.29±0.44）分和（1.98±0.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組相比明顯增加（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，對(duì)照組為8.1%，兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 地佐辛和羅哌卡因混合應(yīng)用右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后的自控硬膜外鎮(zhèn)痛中，使產(chǎn)婦循環(huán)功能保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果提高，不良反應(yīng)發(fā)生率未見增加，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；自控硬膜外鎮(zhèn)痛；右美托咪定；地佐辛；羅哌卡因

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（a）-0119-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of dexmedetomidine and dezocine and ropivacaine in the patient-controlled epidural analgesia of patients after the cesarean section. Methods 172 cases of delivery women after the cesarean section in our hospital from August 2012 to July 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 86 cases in each， both groups adopted the combined spinal and epidural anesthesia based on the ropivacaine， while the control group adopted the dezocine assisted by patient-controlled epidural analgesia， and the observation group adopted the dexmedetomidine and dezocine assisted by patient-controlled epidural analgesia， and the analgesia effect and occurrence of adverse reactions were recorded. Results The breathing and heart rate of all delivery women after surgery fluctuated in the normal range， and the differences were not statistically significant（P>0.05）， and the pain scores at 2 h， 4 h and 24 h after surgery in the observation group were obviously lower than those in the control group，[（1.92±1.22）points，（1.67±0.89）points，（1.32±0.45）points vs （3.34±1.09）points，（2.29±0.44）points，（1.98±0.67）points]（P<0.05）， and the Ramsay obviously increased at 2 h， 4 h and 24 h after surgery compared with that in the control group（P<0.05）， and the incidence rates of adverse reactions such as hypotension， bradycardia， chills， respiratory depression， nausea and vomiting in the observation group and in the control group were respectively 7.0% and 8.1%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The dexmedetomidine and dezocine and ropivacaine in the patient-controlled epidural analgesia of patients after the cesarean section can stabilize the circulation function of delivery women， improve the analgesic and sedative effects but cant increase the incidence rate of adverse reactions， which has a good promotion effect on the postoperative recovery of delivery women.endprint

[Key words] Cesarean section； Patient-controlled epidural analgesia； Dexmedetomidine； Dezocine； Ropivacaine

疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒，已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征之后的第5生命體征[1-2]。產(chǎn)婦是一個(gè)特殊的人群，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛常引起產(chǎn)婦內(nèi)分泌、代謝功能變化，使產(chǎn)婦的心輸出量增加，心輸出量增加，心肌收縮功能增強(qiáng)，致心肌耗氧/供氧比失衡，從而影響產(chǎn)婦的康復(fù)[3-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷的要求需要考慮鎮(zhèn)痛藥對(duì)母體的影響及藥物不良反應(yīng)，自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）能使鎮(zhèn)痛藥物在安全有效的范圍內(nèi)由患者自控給藥，當(dāng)前應(yīng)用比較常見[5-6]。地佐辛為阿片類受體激動(dòng)拮抗藥，能有效地拮抗μ受體，有很好的應(yīng)用安全性，但是鎮(zhèn)痛效果并不明顯[7]。羅哌卡因可逆分離阻滯效果較好，并對(duì)內(nèi)在血管有收縮活性，對(duì)患者早期活動(dòng)促進(jìn)恢復(fù)更有利[8]。鹽酸右美托嘧啶是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)腦、心、腎等重要器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性，還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，并可有效減少其他麻醉藥的應(yīng)用，在兒科、普外科、神經(jīng)外科都得到了廣泛應(yīng)用，但是在產(chǎn)科的應(yīng)用還比較少見[9-10]。該文在2012年8月—2016年7月通過(guò)對(duì)比探討剖宮產(chǎn)術(shù)后患者172例在應(yīng)用右美托咪定混合地佐辛和羅哌卡因后自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦172例，納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦知情同意該研究；單胎足月妊娠；具有剖宮產(chǎn)指征且順利完成剖宮產(chǎn)；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)長(zhǎng)期藥物依賴史、精神疾病史；能正確理解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分；既往無(wú)慢性腰部疼痛病史；無(wú)腹部手術(shù)史；研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物，酗酒史；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重心肝腎異常產(chǎn)婦；罹患心理疾病，術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分<24分。以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組與觀察組各86例。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后體重指數(shù)、妊娠周數(shù)、輸液量等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，開通靜脈通道后，腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻針通過(guò)硬膜外穿刺針，給予0.75%的羅哌卡因2 mL靜脈注射（10 mL/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381），拔出腰麻針，進(jìn)行硬膜外置管，當(dāng)平面到達(dá)T4～T6時(shí)開始手術(shù)。

對(duì)照組：給予地佐辛（2 mL/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）靜脈注射輔助鎮(zhèn)痛，胎兒取出后給產(chǎn)婦泵入0.9%氯化鈉20 mL，10 min泵入，術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛采用0.02%的地佐辛鎮(zhèn)痛液。觀察組：給予右美托咪定混合地佐辛輔助鎮(zhèn)痛，胎兒分娩后給產(chǎn)婦泵入用0.9%氯化鈉稀釋過(guò)的右美托咪定20 mL（0.5 μg/kg）（20 mL/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027），10 min泵入，術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛采用0.02%的地佐辛鎮(zhèn)痛液+右美托咪定300 μg。兩組鎮(zhèn)痛均維持2 mL/h流量，鎖定時(shí)間為15 min，鎮(zhèn)痛泵固定好。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命體征監(jiān)測(cè)：所有產(chǎn)婦在術(shù)后2、4 h與術(shù)后24 h進(jìn)行心率（HR）與呼吸頻率（RR）的監(jiān)測(cè)。②疼痛評(píng)分：兩組產(chǎn)婦在術(shù)后2、4 h與術(shù)后24 h采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)尺評(píng)定，0分為咳時(shí)不痛、平臥安靜；10分為切口疼痛劇烈難忍。③鎮(zhèn)靜評(píng)分：兩組產(chǎn)婦在術(shù)后2、4 h與術(shù)后24 h采用Ramsay 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，1～2分為不足鎮(zhèn)靜，5～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度，3～4分為滿意鎮(zhèn)靜。④不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h出現(xiàn)的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征變化對(duì)比

所有產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛期間心率、呼吸均正常波動(dòng)，組間與組內(nèi)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 疼痛評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的疼痛評(píng)分分別為（1.92±1.22）分、（1.67±0.89）分和（1.32±0.45）分，都明顯低于對(duì)照組的（3.34±1.09）分、（2.29±0.44）分和（1.98±0.67）分（P<0.05）。見表3。

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組相比明顯增加（P<0.05）。見表4。

2.4 不良反應(yīng)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后24 h的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，對(duì)照組為8.1%，兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

在臨床上，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛比較常見，是機(jī)體對(duì)疾病及手術(shù)造成組織損傷的一種生理反應(yīng)，易給產(chǎn)婦造成身心打擊[11-13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展[14]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，還需要抑制術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)患者的損傷，有效促進(jìn)患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，促進(jìn)疾病的康復(fù)[15]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛的主要藥物包括局麻藥（羅派卡因）和阿片類藥物（地佐辛）等，其中地佐辛是當(dāng)前臨床上應(yīng)用比較廣泛的阿片受體激動(dòng)/拮抗型鎮(zhèn)痛藥，但是鎮(zhèn)痛效果一直不太好[16]。該研究顯示所有產(chǎn)婦在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間呼吸、心率均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，組間與組內(nèi)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的疼痛評(píng)分都明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明右美托咪定的應(yīng)用能保持產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛效果。右美托咪啶是右旋異構(gòu)體、α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑[17]。右美托咪定能通過(guò)抗交感活動(dòng)、抑制氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡等多種途徑對(duì)臟器產(chǎn)生保護(hù)作用。右美托咪定也可通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮其催眠的作用，通過(guò)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)，也可作用于脊髓部位產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[18]。有研究表明右美托咪定能使血漿中兒茶酚胺的濃度降低，主要表現(xiàn)為心率減慢和血壓下降，這使循環(huán)系統(tǒng)在手術(shù)應(yīng)激刺激時(shí)更加穩(wěn)定[19-20]。endprint

術(shù)后疼痛是一種惡性刺激，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要源于腹部刀口疼痛及宮縮疼痛，在嚴(yán)重情況下可引起產(chǎn)婦身心波動(dòng)[21]。地佐辛為阿片類受體激動(dòng)拮抗藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較弱[22]。該研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后2、4 h與24 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著提高（P<0.05）；觀察組術(shù)后24 h的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，對(duì)照組為8.1%，兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明右美托咪定的應(yīng)用能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)靜效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定是一種中樞ɑ2-AR激動(dòng)劑，在抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感活性等應(yīng)用中有顯著效果[23]。鹽右美托咪定的首過(guò)效應(yīng)明顯，口服生物利用度低，大多數(shù)代謝產(chǎn)物從尿中排出，可減少其他藥物誘導(dǎo)時(shí)的不良反應(yīng)，也可減輕正常脊髓背角神經(jīng)元對(duì)低強(qiáng)度疼痛刺激的反應(yīng)[24-25]。不過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中伴有惡心、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等副作用的降低是否與右美托咪定的使用有關(guān)有待研究和探討，因?yàn)槠湟灿锌赡芘c地佐辛的使用量減少有關(guān)。

綜上所述，地佐辛和羅哌卡因混合右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛方面能保持產(chǎn)婦循環(huán)功能穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，將會(huì)更益于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-09-05）endprint