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        一例二尖瓣置換術(shù)后+慢性呼吸衰竭的護(hù)理

        2018-02-06 09:19:31董凱艷
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        董凱艷

        【摘要】缺氧和二氧化碳潴留,都會(huì)刺激心臟,從而引起一系列病理生理改變。本文選取我科收治的二尖瓣置換術(shù)后合并慢性呼吸衰竭的1例患者作為研究對(duì)象,行“體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+左心房血栓清除術(shù)+左心耳切除術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)順利,現(xiàn)將二尖瓣置換術(shù)后及慢性呼吸衰竭的護(hù)理總結(jié)如下。

        【關(guān)鍵詞】二尖瓣置換術(shù)后;呼衰;護(hù)理

        【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.31..02

        1 病例介紹

        患者王漢安,男,49歲。于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短不適,無(wú)頭痛、頭暈、心慌、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、腹脹等不適,心臟彩超提示二尖瓣狹窄,給予地高辛、螺內(nèi)酯、呋塞米等改善心功能治療。治療期間患者活動(dòng)后胸悶、氣短不適有所緩解,但癥狀易反復(fù)。3月前胸悶、氣短癥狀明顯加重,且出現(xiàn)端坐呼吸,夜間無(wú)法平臥位休息,調(diào)整地高辛等藥物后效果欠佳。5天前患者自感胸悶、氣短癥狀明顯加重,且雙下肢明顯水腫。5~14天入院,行以強(qiáng)心、利尿、胸腔引流治療,給予低流量吸氧,頭胸部墊高,血?dú)夥治鍪荆簆H7.26,PCO286 mmHg,PO275 mmHg,Na+136 mmol/L,K+3.7 mmol/L,SPO294%,胸腔引流黃色液體左350 ml,右350 ml。5~15,PCO287 mmHg,胸腔引流黃色液體左700 ml,右400 ml。5~16神志清楚,訴胸悶、氣短,行間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后,PCO2降低,PCO273 mmHg,但易反復(fù)胸腔引流黃色液體左350 ml,右150 ml。5~18行間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后,PCO2降低,PCO269 mmHg。6~4行“體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+左心房血栓清除術(shù)+左心耳切除術(shù)”,術(shù)后行抗感染,多巴胺、硝酸甘油、前列地爾等調(diào)整心功能及輸血治療。術(shù)后第二天,9∶30生命體征:P130次/分,R24次/分,BP99/64,120/72 mmHg,血?dú)夥治觯篜CO271 mmHg,PO2105 mmHg,拔除氣管插管,鼻導(dǎo)管吸氧。17∶30,PO260 mmHg,PCO2111 mmHg,P160次/分,R17次/分,BP136/73 mmHg,145/78 mmHg,SPO290%,行鼻塞+面罩吸氧。18∶00,P162次/分,R26次/分,SPO291%,經(jīng)口氣管插管+機(jī)械通氣。泵入合貝爽。21∶00血?dú)夥治觯篜O263 mmHg,PCO257 mmHg。術(shù)后第三天,呼吸內(nèi)科會(huì)診,診斷為“慢性阻塞性肺疾病”,最高體溫38.5℃。神志清楚,電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,P:96次/分,BP:121/71 mmHg,SPO2100%,選用泰能抗感染治療,最高體溫38℃。心臟彩超提示風(fēng)濕性心臟病:心律失常,二尖瓣中度狹窄,左心耳稍高回聲團(tuán)(考慮:血栓形成),左室收縮舒張功能均減低(考慮左心衰)。

        2 診 斷

        3 呼衰的護(hù)理

        通暢氣道、氧療(氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件)。清除呼吸道分泌物;緩解支氣管痙攣;持續(xù)低流量、低濃度給氧,氧流量1~2 L/min,濃度在25%~29%,建立人工氣道+機(jī)械通氣(必要時(shí)),呼吸中樞興奮劑:尼可剎米、洛貝林,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒:交換通氣,排出CO2,代謝性酸中毒:若pH<7.20再給予堿性藥。代謝性堿中毒:積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等電解質(zhì)紊亂:以低鉀、低氯、低鈉最為常見(jiàn)控制感染,更換抗生素呼吸困難時(shí)取舒適體位,住院期間取端坐臥位,出院后取舒適體位,不能緩解立即就診。

        4 二尖瓣置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

        4.1 術(shù)后早期心功能不全或低心排綜合征[1]

        CVP升高,BP下降,脈壓差降低,心率增快,末梢循環(huán)差,心臟指數(shù)CI。止血不徹底,引流不暢,凝血機(jī)制異常,心臟指數(shù)(心指數(shù) cardiac index):以單位體表面積(平方米)計(jì)算心輸出量,心臟泵出的血容量(升/分鐘)除以體表面積(平方米)。正常3.0~3.5 L/(min·平方米)——每搏量,射血分?jǐn)?shù)。

        4.2 術(shù)后心律失常

        應(yīng)密切觀察心率(律)變化,換瓣患者常因術(shù)前禁食、長(zhǎng)期利尿、術(shù)后尿多等因素,導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂[2]。嚴(yán)重低鉀血癥者可引起惡性心律失常。血鉀一般維持在4.5~5.0 mmol/L。及時(shí)糾正酸堿失衡。

        4.3 術(shù)后出血

        換瓣術(shù)后3 h內(nèi)患者的滲血較多,術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量和性質(zhì),必要時(shí)ACT監(jiān)測(cè)。若胸液量連續(xù)3 h>200 ml/h,必要時(shí)行二次開(kāi)胸止血

        4.4 瓣周漏

        患者突然發(fā)生心衰時(shí),應(yīng)高度警惕瓣周漏,必要時(shí)行二次手術(shù)治療,給予強(qiáng)心利尿治療。

        4.5 溶血

        尿常規(guī)檢測(cè),監(jiān)測(cè)腎功能變化,并注意尿色和量的動(dòng)態(tài)變化。

        4.6 瓣膜失靈/卡瓣

        術(shù)后期聽(tīng)診患者心臟瓣膜,觀察患者的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)癥狀,盡快實(shí)施胸外按壓、叩擊或電除顫,盡可能使卡住的瓣葉彈開(kāi),恢復(fù)循環(huán)。

        4.7 凝血酶原

        定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間,遵醫(yī)囑給予抗凝藥,防止栓塞[3]。

        5 抗凝觀察

        出院后繼續(xù)強(qiáng)心,利尿,補(bǔ)鉀;遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿藥,不得隨意更改,不適隨診。嚴(yán)防低鉀導(dǎo)致心律失常,定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間,

        二尖瓣機(jī)械瓣(MVR)替換要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)1.8~2.2;單純主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣替換AVR的要求INR可在MVR的低線或略低標(biāo)準(zhǔn);三尖瓣機(jī)械瓣替換(TVR)的要求INR2.5~3.0;生物瓣替換或帶瓣環(huán)瓣膜成形的要求INR1.5左右。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 徐 潔,林躍躍,徐曉微,等.左房黏液瘤術(shù)后低心排綜合征的護(hù)理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,8(6):578-579.

        [2] 張雪燕.食道癌術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素及護(hù)理觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(7):214-215.

        [3] 張建橋,王虹丹,等.130例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(5):67-69.

        本文編輯:吳宏艷endprint

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