涂云麗　楊素蓮　鄭婷婷等

[摘要]目的：探討隆突性皮膚纖維肉瘤擴大切除及皮瓣修復術的護理方法。方法：對53例隆突性皮膚纖維肉瘤患者進行擴大切除及皮瓣修復術的護理。護理措施包括做好術前準備，術后加強對體位和低負壓引流的管理，做好移植皮瓣血管危象和切口感染等并發(fā)癥的護理，以及提供心理支持和出院指導。結果：52例患者皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣壞死，經(jīng)再次植皮，皮瓣愈合良好。術后4～12月門診隨訪，52例未見腫瘤復發(fā)和轉移，功能和外觀保持良好，1例于術后半年復發(fā)但無轉移。結論：良好的護理措施是隆突性皮膚纖維肉瘤行擴大切除及皮瓣修復術成功的重要保障。

[關鍵詞]隆突性皮膚纖維肉瘤；擴大切除；皮瓣；Mohs顯微描記手術；護理

[中圖分類號]R739 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0122-03

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一種起源于皮膚的惡性腫瘤，為無痛性持續(xù)緩慢生長的結節(jié)，可呈隆起狀、瘢痕樣或斑塊狀。其發(fā)病率約占所有軟組織肉瘤的1%，約占全部惡性腫瘤的0.1%。手術切除是治療該病的首選方法，但術后切緣陽性或狀態(tài)不明的DFSP存在高復發(fā)率，擴大切除及皮瓣修復術（即Mohs顯微描記手術）是一種治療皮膚腫瘤的新技術，具有治愈率高和盡可能保留正常組織的優(yōu)勢，其治療DFSP術后復發(fā)率僅為0%～8.3%，中位復發(fā)率低于1%。該術式有高度專業(yè)和技巧精確的要求，目前在國內尚未得到普及，這加大了護理工作的難度。2015年9月-2016年10月本科收治53例隆突性皮膚纖維肉瘤行Mohs顯微描記手術的患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組患者53例，男性29例，女性24例，年齡7～78歲，平均（35.52±14.23）歲，腫塊位于頭部5例，鎖骨處1例，手部2例，肩背部12例，胸部12例，腹部7例，腹股溝2例，腰背5例，臀部1例，腿部6例；腫瘤面積（1cm×2cm～11cm×19cm）；合并高血壓1例，糖尿病1例。其中45例于外院切除后病理檢查診斷為DFSP而轉入我科。

1.2方法：53例患者通過B超和MR檢查定位，明確腫瘤大小及浸潤情況后，在全麻下實施惡性腫瘤病灶Mohs顯微描記手術。具體方法為：采用標記筆標記腫瘤邊緣，手術切緣的選擇為距離腫物邊緣0.8～1.3cm，切除腫塊基底膜深達深筋膜或骨膜，止血。切除腫物后描記腫塊區(qū)域、形狀、方向和編號，立即行組織冰凍切片檢查。根據(jù)病理結果明確腫瘤組織是否切除干凈，對有腫瘤殘留處擴大切緣，再次標記送病理檢查，直至腫瘤組織完全切除，最后行轉移皮瓣修復成形術，其中31例患者留置引流管。

1.3結果：本組患者手術順利，平均住院天數(shù)為（13.96±8.56）d，52例傷口一期愈合，皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣壞死，經(jīng)再次植皮，皮瓣愈合良好。術后4～12個月門診隨訪，52例未見腫瘤復發(fā)和轉移，功能和外觀和保持良好；1例于術后半年復發(fā)但無轉移。

2護理對策

2.1術前護理

2.1.1整體評估，完善檢查：入院后，詳細詢問病史，全面評估其身體及心理狀況，協(xié)助做好B超、MR、X線胸片、心電圖和血液學檢查等術前相關檢查。與醫(yī)生一起向患者講解DFSP相關知識、Mohs顯微描記手術方法、優(yōu)缺點及大致過程，強調戒煙的重要性，做好術后體位放置相關知識及技能訓練宣教工作，同時成立該疾病微信群，為患者提供與手術成功者交流的平臺，以減輕思想顧慮，讓其主動配合手術及護理工作。本組高血壓1例，糖尿病1例，遵醫(yī)囑將血壓和血糖調整至正常水平；2例患者吸煙二十多年，對煙依賴性極高，向其說明吸煙對手術預后的影響，實施強化戒煙教育，通過提高認知逐步取得患者的理解，于術前幫助其逐步完成戒煙。

2.1.2皮膚準備：術前1～2d指導患者用溫水清洗皮膚2次/d（頭部患者，剃頭后用洗發(fā)液徹底清洗頭部），尤其是皮膚褶皺部位，清洗后對供區(qū)皮膚進行按摩，并加強保護。若患處皮膚出現(xiàn)感染壞死，應適當增加局部清創(chuàng)換藥的次數(shù)，待感染控制后再進行手術。本組有6例患者的腫瘤出現(xiàn)破潰合并感染，首先用生理鹽水清創(chuàng)，除去腫塊表面的分泌物、痂皮和壞死組織，再用Ⅲ型安爾碘外涂，3次/d；其中5例患者感染較重，按醫(yī)囑給予抗生素。經(jīng)處理這些患者的感染得到控制，順利手術。

2.2術后護理

2.2.1體位護理：全麻患者術后去枕平臥6h，給予吸氧和常規(guī)心電監(jiān)護，頭偏向一側。患者蘇醒后，以避免皮瓣受壓為原則，根據(jù)病變部位選擇合適體位：胸腹部手術者，取半臥位，雙膝下墊軟枕使雙膝微屈，以便肌肉放松；頭部手術者，取頭高足低位；四肢手術者，用枕墊抬高患肢（使其高于心臟水平20cm）并制動；臀部手術者，取健側或俯臥位。每班加強巡視，協(xié)助調整或糾正體位。本組觀察發(fā)現(xiàn)2例下肢患者和1例臀部患者的體位不符合要求，經(jīng)及時糾正和強化體位放置的宣教，患者可主動配合。本組無患者因體位不良而出現(xiàn)異常情況。

2.2.2負壓引流管的觀察及護理：本組31例患者留置負壓引流管。本研究團隊自行設計低負壓吸引裝置（使用2個20ml的注射器將其拉至20ml刻度，用5ml注射器內心頂住，再用橡皮筋綁緊），連接引流管持續(xù)吸引，妥善固定，保持引流管通暢。密切觀察并詳細記錄引流液的顏色、性質和量，檢查引流管有無扭曲、受壓和脫落。一般術后第1天引流液為紅色血性液體20ml，48～72h后明顯減少。若發(fā)現(xiàn)異常情況，如引流液突然增多或減少，或呈鮮紅色，應立即通知醫(yī)生，查明原因并處理。本組1例患者術后2～4d出現(xiàn)引流液增多（30～50ml鮮紅色液體）伴傷口壓痛，考慮為有內出血，按醫(yī)囑于靜脈使用止血藥物3d，引流液減至2～5ml/d。本組引流管按常規(guī)留置3～5d后拔除。

2.2.3移植皮瓣血液循環(huán)的觀察與血管危象的預防：皮瓣或皮片移植失敗的主要原因是術后（特別是術后72h）皮瓣發(fā)生血管危象。臨床上評估血管危象的指標包括局部組織顏色、張力、溫度及毛細血管充盈程度；如果難以確定皮瓣血管危象，可用針刺皮瓣，視血液流出情況和顏色加以判斷。護理的關鍵是加強皮瓣觀察，早期發(fā)現(xiàn)并立即處理可疑癥狀，這包括：①血管痙攣：煙堿、寒冷和疼痛是造成血管痙攣的三大原因，所以應從這三方面實施護：加強戒煙宣教工作，告知患者吸煙嚴重危害皮瓣的成活。重視保暖，將病室溫度設置為25℃～28℃，保持濕度為50%～70%，并用60W的紅外線照燈照射患處，保持皮瓣局部環(huán)境溫度高于25℃。本組3例患者術后返回病房后發(fā)生血管痙攣，出現(xiàn)皮瓣溫度下降，考慮經(jīng)為室溫偏低引起，經(jīng)采取保暖措施，于術后10h皮瓣溫度恢復。定期觀察和評估患者疼痛程度，若出現(xiàn)輕度疼痛，可采用轉移注意力的方法，如聽音樂、看電視等；若出現(xiàn)中度以上疼痛，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥物；②靜脈危象：靜脈血栓是血管危象發(fā)生的主要原因。發(fā)生靜脈危象時皮瓣色澤青紫伴腫脹，皮紋消失，毛細血管充盈延長，有細小水皰形成，針刺有暗紅色血液流出。本組4例患者術后12～48h出現(xiàn)皮瓣顏色青紫，立即報告醫(yī)生，經(jīng)仔細觀察發(fā)現(xiàn)3例由于包扎敷料過緊引起，因此立即松解敷料，3～4d后血運恢復。1例肩部患者一側皮瓣色澤逐漸變暗、變深，考慮為張力過大造成，從該側皮瓣邊緣拆除部分縫線，有暗紅血性液滲出，予皮片引流，同時用威伐光照射（1次/d，20min/次），以減輕組織充血，促進滲液吸收；3d后靜脈回流通暢，皮瓣成活；③動脈危象：出現(xiàn)動脈危象時，皮瓣顏色為蠟黃或蒼白，毛細血管充盈緩慢或消失，皮瓣溫度低于正常皮膚的3℃，皮瓣組織無張力，針刺無鮮紅色血液流出。本組1例患者術后12～24h發(fā)生動脈危象，按醫(yī)囑靜滴擴血管及抗凝藥物，并糾正體位；經(jīng)處理皮瓣局部血液循環(huán)改善，皮瓣成活。endprint

2.2.4切口的觀察與護理：切口感染是手術后最常見的并發(fā)癥之一，亦是常見的醫(yī)院感染。其中移植皮瓣積液、血腫和壞死等是引起切口感染的常見原因，對皮瓣移植的成功率有重要影響。因此嚴密觀察傷口情況，采取有效的防治措施，對減少切口感染非常必要。本組1例枕部患者于術后第9天拆除縫線后發(fā)現(xiàn)傷口有淡黃色膿性分泌物流出。加強換藥，先采集分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，再用生理鹽水清洗傷口后用Ⅲ型安爾碘濕敷，1次/d，20min/次。威伐光照射，1次/d，20min/次，照射時患者佩戴護眼罩，防止電光性眼炎；照射距離以患者不感到熱度為宜，并加強巡視，確保照光到位，照光后用藻酸鹽敷料包扎。遵醫(yī)囑停用抗生素頭孢呋辛鈉注射液，改用甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉（利復星），使用時注意滴速和做好避光措施。經(jīng)過上述處理1周，患者感染得到控制，行二期植皮，皮瓣愈合良好。

2.2.5心理支持：術后加強溝通交流，了解患者心理狀態(tài)。尤其是當皮瓣血管危象等并發(fā)癥出現(xiàn)時，他們均有不同程度的緊張、焦躁、甚至失望等負面情緒。針對這些心理問題，及時進行疏導，解釋發(fā)生異常情況的原因以及相關的治療和自我管理措施、預后和注意事項，獲取信任，并積極與家屬進行溝通，取得其全方位支持。正確執(zhí)行各項操作，傷口稍有好轉也不忘告訴患者，適時讓其觀看切口情況，增強其自信心和安全感。經(jīng)過干預，本組患者的不良情緒逐漸緩解，治療和護理依從性得到極大的改善。

2.2.6出院指導：出院宣教包括：①切口拆線后仍要保持患處清潔干燥，防止過大的局部張力，避免碰撞和牽拉，以免切口裂開；②術后皮瓣或皮片的感覺恢復約需3個月，因此需注意保暖，加強局部保護，防止外傷、燙傷和凍傷；避免日光照射，同時涂護膚霜，防止皮膚干燥、皸裂；③飲食均衡，生活規(guī)律，勞逸結合，合理活動，術后1月內不宜進行重體力勞動和劇烈活動；④盡量減少出入公共場所，避免因抵抗力低下而誘發(fā)感染；⑤于出院后1周、2周、1月、3月，6月及12月按時返院復診，內容包括觀察傷口愈合、皮瓣皮片修復、外觀和功能情況，并接受有針對性的康復指導。

3小結

Mohs顯微描記手術是一種治療DFSP的前景良好的技術。其操作精細且復雜，對手術醫(yī)生有較高的要求，也給護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。由于DFSP生長緩慢，很少轉移，術后缺損常采取皮瓣轉移修復，使其外觀、功能方面取得理想效果，術后皮瓣發(fā)生血管危象是皮瓣修復失敗的首要原因，其次是感染。本組病例就診時腫瘤面積較大，術后創(chuàng)面較大，發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高，皮瓣修復比較困難。因此術后護理重點是引流管、皮瓣和切口的觀察與護理。在護理過程中，保持低負壓引流通暢，密切觀察局部皮瓣色澤、皮溫及血供情況，注意傷口有無紅暈、脹痛，發(fā)現(xiàn)問題及早正確處理，同時術前充分做好皮膚準備和重視患者身體和心理狀態(tài)的全面評估，隨時了解患者心理狀況，適時進行心理干預，并有針對性進行出院宣教，是DFSP行Mohs顯微描記手術治療成功的重要保障。endprint