徐燕　鄔慶菊

[摘要]目的：觀察截根術(shù)治療上頜第一磨牙近頰根嚴(yán)重病變的臨床療效。方法：選擇2012年6月-2014年6月來筆者醫(yī)院口腔門診治療的上頜第一磨牙病變且近頰根破壞最嚴(yán)重的32例患者（共32顆患牙），牙周基礎(chǔ)治療及根管治療、咬合調(diào)整、翻瓣行截根術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查行全冠或聯(lián)冠修復(fù)，1年、2年復(fù)查評價治療效果。結(jié)果：術(shù)后2年復(fù)查，32顆患牙中29顆成功，1顆繼發(fā)牙周病變致患牙松動拔除，1顆發(fā)生根折，1顆失訪。結(jié)論：截根術(shù)治療上頜第一磨牙近頰根嚴(yán)重病變，能保留牙冠和相對健康的余根繼續(xù)行使咀嚼功能，療效滿意，是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]截根術(shù)；上頜第一磨牙；近頰根；嚴(yán)重病變；冠修復(fù)

[中圖分類號]R78 3.3 [文獻標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）08-0115-03

上頜第一磨牙常由于齲病、慢性根尖周炎、牙周炎、咬合創(chuàng)傷等原因?qū)е陆蓄a根患有破壞性及進行性的牙周病變或根裂、根折，常規(guī)治療效果不佳難以治愈反復(fù)發(fā)生疼痛腫脹、牙齦瘺管等慢性炎癥以致無法保留患牙。本研究通過截根術(shù)去除破壞最嚴(yán)重的近中頰根，徹底消除病變?nèi)コ∫虮Ａ艋佳溃柚寡啦酃堑奈蘸脱例X松動，使患牙恢復(fù)健康，最大限度地保留自體牙組織維持牙列完整，恢復(fù)咀嚼功能療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2012年6月2014年6月來筆者醫(yī)院口腔門診治療的上頜第一磨牙病變且近頰根破壞最嚴(yán)重的患者32例（共32顆患牙），男17例，女15例。年齡30～65歲，平均（37.15±4.76）歲。近頰根牙槽骨嚴(yán)重破壞5顆，牙根裂、根折6顆，根齲2顆，根尖周炎4顆，Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病變6顆，器械分離3顆，牙周牙髓聯(lián)合病變5顆，根管內(nèi)吸收1顆。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身體健康無系統(tǒng)性疾病，能耐受局麻手術(shù)，知情同意并積極配合治療，口腔衛(wèi)生維持良好；（2）均為上頜第一磨牙近頰根：①此根周圍牙槽骨破壞嚴(yán)重，且有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病變，余根牙槽骨吸收小于根長1/2，松動不明顯可進行徹底的根管治療；②此根有嚴(yán)重的根尖病變，器械分離不能取出或根管彎曲鈣化、塑化物阻塞不通，影響根尖病變治愈；③此根發(fā)生橫折或縱裂，其他根正常；④此根齲超過根徑的1/2，其余牙根正常；⑤此根明顯受累的牙周牙髓聯(lián)合病變；⑥此根明顯根管內(nèi)吸收導(dǎo)致根尖病變無法愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根的形態(tài)和長度：可保留的牙根過于彎曲或過短或周圍支持組織量少，無法支持牙齒行使正常咀嚼功能的；②根柱長、根分叉的角度過小或牙根部分融合及余留牙根根管治療效果不佳的；③患牙松動超過Ⅱ度，冠根比≤1：1；④有不良煙、酒嗜好及不良咬合習(xí)慣如偏側(cè)咀嚼等；⑤妊娠、哺乳、備孕期女性。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：全口牙基礎(chǔ)治療，齦上潔治、齦下刮治并拋光，進一步對患牙進行根面平整，適當(dāng)降低咬合、減小頰舌徑減輕患牙的負(fù)荷，口腔衛(wèi)生宣教控制菌斑，觀察1～2周。

1.3.2根管治療：X線片檢查了解牙根情況，根分叉角度、根柱長度及余留根周圍支持組織的量，對預(yù)保留牙根按照根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行完善的根管治療與充填，需截除的牙根根管口用三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）充填可省去截根過程中的倒充填術(shù)，觀察1周。

1.3.3截根術(shù)：常規(guī)消毒局麻，在需截根側(cè)作垂直切口及內(nèi)斜切口，終止于牙槽黏膜近頰溝翻開粘骨膜瓣行翻瓣術(shù)，徹底暴露根分叉區(qū)刮除菌斑、牙石、病變牙骨質(zhì)和炎性肉芽組織，用滅菌的高速手機金鋼沙鉆在根分叉水平截斷患根并取出。將分叉處完全切去避免殘存樹樁狀的根面倒凹，截根面外形修整使分叉區(qū)到牙冠接觸區(qū)形成流線形光滑斜面以利于組織瓣的附著及術(shù)后的清潔。徹底刮除根分叉深部及牙槽窩內(nèi)病變組織，必要時修整不規(guī)則的骨嵴外形，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，將翻瓣復(fù)位縫合，盡量覆蓋截根區(qū)的創(chuàng)面，放置塞治劑，術(shù)后常規(guī)護理，必要時輔以消炎鎮(zhèn)痛藥物，囑患者1周內(nèi)避免患側(cè)咀嚼，之后逐漸由軟到硬過渡到正常咀嚼并保持口腔清潔，西帕依固齦液10ml，每天3次含漱，7d后除去塞治劑、拆線，可見傷口愈合良好，無根面暴露，牙齦無紅腫?；佳罒o疼痛，松動度無明顯增加。若有不適癥狀則對癥治療。

1.3.4修復(fù)術(shù)：待創(chuàng)口愈合3個月后視保留牙的缺損情況進行全冠或聯(lián)冠修復(fù)術(shù)，患牙適當(dāng)減小頰舌徑及降低牙尖斜度降低垂直及側(cè)方咬合力，恢復(fù)牙冠正常凸面外形，截根側(cè)修復(fù)體與黏膜的接觸關(guān)系適當(dāng)不能太緊亦不能太松達到牙冠邊緣密合利于清潔、菌斑控制而維護牙周組織健康。

1.4療效評價及標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月、1年、2年復(fù)查，根據(jù)患者的自覺癥狀、臨床和放射學(xué)檢查對治療效果進行評價。成功：患者無自覺癥狀可正常行使咀嚼功能，患牙牙冠邊緣密合且牙周組織健康無炎癥、無叩痛、咬合痛，牙周袋深度無進行性加重，松動度減輕或不變。x線顯示未根折、牙根及周圍牙槽骨無漸進性骨吸收；失?。夯颊叱霈F(xiàn)自覺癥狀咀嚼不適有咬合痛，患牙出現(xiàn)牙齦附著異常，松動加重，牙周有瘺管形成。x線顯示牙周組織繼續(xù)破壞或根折。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

32顆患牙的治療效果見表1。術(shù)后3個月復(fù)查：32顆患牙截根術(shù)創(chuàng)口愈合良好，X線檢查未見明顯異常，牙槽骨無漸進性骨吸收，松動度均在正常范圍。術(shù)后1年復(fù)查：30顆患牙無明顯松動，牙周組織正常，牙冠邊緣密合、固位良好咬合及咀嚼功能正常；1顆松動Ⅱ度，明顯有軟垢、結(jié)石堆積，余留牙牙齦愈合異常、根側(cè)出現(xiàn)創(chuàng)傷，牙周腫脹。x線檢查示余留牙根根折；1顆失訪。術(shù)后2年復(fù)查：29顆成功，此29顆術(shù)后均行全冠或聯(lián)冠修復(fù)；未行冠修復(fù)的2顆中1顆出現(xiàn)根折，1顆繼發(fā)牙周病變致患牙松動拔除；1顆失訪。

3討論

本研究結(jié)果顯示32例患者32顆上頜第一磨牙將破壞最嚴(yán)重的近中頰根截除，徹底清除牙周組織、根分叉區(qū)病變，完善余留牙體的牙周、根管治療保留牙冠和其余牙根，行全冠或與鄰牙聯(lián)冠修復(fù)繼續(xù)行使功能，術(shù)后2年復(fù)查成功率90.63%，29顆牙避免了因牙根縱裂，嚴(yán)重慢性根尖周病、牙周病或兩者聯(lián)合病變、Ⅲ或Ⅳ度根分叉病等病損引起骨質(zhì)繼續(xù)破壞、遷延不愈反復(fù)腫痛影響咀嚼功能而整體拔除。1顆牙失訪，2顆牙失敗的均未行全冠或聯(lián)冠修復(fù)，此結(jié)果顯示截根術(shù)后聯(lián)合冠修復(fù)可獲得滿意療效。endprint

截根術(shù)時垂直切口的位置應(yīng)遠離截根，以便截斷根的創(chuàng)面有足夠的黏骨膜覆蓋。因上頜第一磨牙與上頜竇解剖位置特殊，在截根術(shù)或搔刮牙槽窩時須輕柔操作避免對余留牙根及深層骨組織發(fā)生損傷，防止傷及上頜竇底壁以及斷根進入上頜竇內(nèi)。刮凈肉芽組織、結(jié)石及病變牙骨質(zhì)，截除患根清理干凈牙槽窩去除病灶才能解決根本問題。術(shù)中要求完全消除截根創(chuàng)面懸突防止術(shù)后潛在過深齦袋，如果是根折、根裂的患牙須避免遺留牙齒碎片。擬截除牙根的根管口術(shù)前或術(shù)中用MTA充填。MTA具有良好的生物相容性是一種新型的牙髓治療材料，封閉性好固化不受潮濕和血液存在的影響，根管倒充填所處的特殊環(huán)境仍能正常固化，主要成分包括氯酸三鈣、硅酸三鈣、氧化鈣和氧化硅。

上頜第一磨牙因特殊解剖結(jié)構(gòu)、菌斑、應(yīng)力創(chuàng)傷、頜位關(guān)系等原因，近頰根縱折裂發(fā)生率最高，近頰根相對粗大的腭側(cè)根更細小、支持力不足，冠根結(jié)合處存在明顯折角，負(fù)荷較大時受力不均勻，易造成應(yīng)力集中咬合創(chuàng)傷，其根管系統(tǒng)復(fù)雜，MB2細小彎曲，根管多鈣化，操作時受張口度、視野影響預(yù)備較困難，另目前臨床技術(shù)難以處理管間交通，或MB2遺漏治療等因素直接影響近頰根根管治療的遠期效果。上頜第一磨牙因菌斑、副根管的存在以及牙頸部的釉質(zhì)突起易導(dǎo)致多根牙的根分叉病變，因投照角度導(dǎo)致組織影像重疊以及骨質(zhì)破壞形態(tài)復(fù)雜X線片所見的根分叉病變易與腭根重疊、病變總是比臨床實際要輕些，多次牙周基礎(chǔ)治療不能改變癥狀，引起疼痛、咀嚼困難，導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙齒松動、脫落。牙根縱裂多伴有牙周組織的嚴(yán)重破壞、牙槽骨吸收，若簡單地拔除患牙將導(dǎo)致患者牙列缺損，牙槽骨吸收加速，咀嚼效率差，為遠期修復(fù)治療帶來困難。因此截根術(shù)除解決患牙臨床癥狀外最大限度保留自身牙體組織和牙列的完整，保留了部分牙周膜本體感受器，全冠或聯(lián)冠修復(fù)后恢復(fù)患牙形態(tài)，分擔(dān)基牙應(yīng)力，降低患牙的牙周膜內(nèi)應(yīng)力，抑制牙周病的發(fā)展，有利牙周組織的健康，恢復(fù)牙列的形態(tài)與功能提高咀嚼效率，咬合力通過牙根傳至牙周組織使牙槽骨受到功能性刺激，有利于預(yù)防牙槽骨廢用性退化避免牙槽骨吸收，保持應(yīng)有的寬度和高度，保持牙槽骨豐滿及正常生理功能，有利于牙齒的穩(wěn)固，降低了失牙率。

截根術(shù)后常見并發(fā)癥是余留牙根的牙周破壞繼續(xù)加重或根折，主要原因是患牙支持力減弱，軸向力變?yōu)閭?cè)向力受力方向改變造成創(chuàng)傷；根管發(fā)生內(nèi)吸收或根管治療后管壁過薄導(dǎo)致牙根脆弱而折斷；術(shù)前未做調(diào)合、減徑導(dǎo)致創(chuàng)傷等；復(fù)查時可根據(jù)情況適當(dāng)減少牙齒負(fù)荷。

綜上，截根術(shù)后的牙齒通過全冠或聯(lián)冠修復(fù)減徑、降低咬合面分散咬合力及牙周維護治療能長期保留，并能成功地行使功能。治療成功的關(guān)鍵是診斷正確、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、嚴(yán)格規(guī)范精準(zhǔn)的手術(shù)操作和修復(fù)、患者良好的菌斑控制及定期復(fù)查維護治療。其遠期療效以及截根術(shù)后聯(lián)合引導(dǎo)性組織再生術(shù)和植骨術(shù)使軸向力不變并增加患牙支持力，更好地保留患牙有待進一步的研究。endprint