李湘琳　司新芹　李彤等

[摘要]目的：為矯治替牙期骨性Ⅲ類畸形患者設(shè)計(jì)一種卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器，并對(duì)其進(jìn)行療效分析。方法：從西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院2008年1月-2017年1月正畸科門診采集20例替牙期骨性Ⅲ類畸形患者，由同一人制作的卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治，矯治器佩戴10個(gè)月，將治療前后患者的頭顱定位側(cè)位片分析法測(cè)量，再用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果：20例患者臨床結(jié)果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：A-Np（mm）、OB（mm）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SNA（°）、ANB（°）、MxL（mm）、Co-A（mm）、wits（mm）、LFH（mm）、OJ（mm）、面突角（°）、UL-E（mm）有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：筆者設(shè)計(jì)的該卡環(huán)式矜墊前牽引矯治器，簡(jiǎn)單易做、經(jīng)濟(jì)實(shí)用；矯治替牙期骨性Ⅲ類畸形患者療效顯著，對(duì)上頜發(fā)育不足患者矯治效果良好，矯正后上頜骨長(zhǎng)度加長(zhǎng)、前牙覆（牙+合）覆蓋加大、上下頜位置正常、面凸度加大，（牙+合）、頜、面趨向正常型發(fā)展，但下面高略有加大，高角型患者慎用。

[關(guān)鍵詞]替牙期骨性Ⅲ類；一種卡環(huán)式牙矬前牽引矯治器；制作

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0105-04

據(jù)國內(nèi)外研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群中Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）的發(fā)病率可達(dá)5%～14%，其中有42%～63%的骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）患者是因?yàn)樯项M發(fā)育不足造成的。研究此類患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡越小進(jìn)行上頜前牽引可以早期矯正上頜發(fā)育不足產(chǎn)生的骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合），可取得較理想的矯治結(jié)果。筆者設(shè)計(jì)了一種卡環(huán)式前牽引矯治器，針對(duì)替牙期骨性Ⅲ類畸形患者臨床應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)可以改善上頜的發(fā)育不足，使大部分患者獲得較理想的面型，改善患者咀嚼功能，（牙+合）、頜、面的矯正使患者身心健康，發(fā)育良好，矯治效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1病例資料：2008年1月-2017年1月西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科門診的20例6～11歲替牙期骨性Ⅲ類反（牙+合）畸形患者資料，其中男13例，女7例，均為上頜發(fā)育不足和輕度下頜發(fā)育過度的混合型，前磨牙和磨牙完整，無齲壞；均無唇腭裂，無正畸治療史，其中家族性Ⅲ類有11例。

1.2矯治器技工室制作方法

1.2.1固位卡環(huán)：上頜用0.9mm不銹鋼絲彎制的一對(duì)中切牙改良式長(zhǎng)箭頭卡、一對(duì)用0.8mm不銹鋼絲彎制的前磨牙或乳磨牙改良式箭頭卡、一對(duì)用0.9mm不銹鋼絲彎制的磨牙改良式箭頭卡（卡環(huán)式在前牙區(qū)用長(zhǎng)箭頭卡增強(qiáng)固位，前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)箭頭卡固位），見圖1。

1.2.2前牽引鉤：一對(duì)用1.2mm不銹鋼絲彎制的一對(duì)前牽引鉤“U”型曲：前牽引鉤唇側(cè)距前庭溝3～5mm處、離開黏膜1～3mm距離、從側(cè)切牙和尖牙之間跨過并離開1～2mm，前牽引鉤型狀成與（牙+合）平面呈45°角斜向后上開口向外“U”型曲“U”型曲底向近中，開口向遠(yuǎn)中，切端長(zhǎng)8mm、齦端長(zhǎng)5mm、底部寬3mm，使口外面架掛上施力的橡皮筋與口內(nèi)設(shè)計(jì)的矯治器前牽引鉤力線與（牙+合）平面成30°～40°角，見圖2。

1.2.3矯治器基托：用自凝塑膠，填充包埋腭側(cè)連接體鋼絲和（牙+合）面，唇側(cè)基托包埋在切牙切1/3、頰側(cè)基托包埋磨牙殆1/3、遠(yuǎn)中基托包埋經(jīng)上頜結(jié)節(jié)連接至翼上頜裂溝處、并與對(duì)側(cè)相連成一整體，基托厚1.5～2mm，（牙+合）墊高度根據(jù)上下頜前牙（牙+合）需打開1～2衄距離而定，并增大基板良好封閉作用，使矯治器固位增強(qiáng)，見圖3。

1.2.4打磨拋光即可，見圖4。

1.3該卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器原理：本設(shè)計(jì)是活動(dòng)式、患者可自行取戴的矯治器，其前牽引上頜骨的作用原理是切牙、磨牙卡環(huán)固位和基托包埋腭側(cè)后上頜結(jié)節(jié)和翼上頜裂溝，使上頜骨整體前移，前牽引鉤從唇側(cè)側(cè)切牙和尖牙之間跨過打開犬齒槽縫，并使口外面架掛上施力的橡皮筋與口內(nèi)發(fā)明的矯治器前牽引鉤的力線通過上頜骨抗力中心，并與（牙+合）平面成30°～40°角，使上頜骨前下移動(dòng)；因有胎墊對(duì)反（牙+合）伴有開合患者有限制開（牙+合）作用，也可使反黯鎖結(jié)關(guān)系打開無阻力前移；口外頦兜限制下頜發(fā)育，同時(shí)和上頜矯治器使下頜產(chǎn)生后下旋轉(zhuǎn)。

1.4臨床佩戴：20例患者均24h佩戴口內(nèi)上頜卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器；口外配合佩戴前牽引面架，口外面架保證每天佩戴12h。矯治器和面架的橡皮筋力線根據(jù)前牙覆（牙+合）成30°～40°角，每日換橡皮筋，根據(jù)患者的情況，牽引力成500g力量；矯治器（牙+合）墊調(diào)磨使后牙均勻接觸并能吃飯、前牙打開咬合1～2mm，每月復(fù)診1次，20例患者治療6～10個(gè)月，拍頭顱定位側(cè)位片觀察治療效果，反（牙+合）糾正呈正常關(guān)系時(shí)，再用FRⅢ保持6個(gè)月。將治療前后患者的頭顱定位側(cè)位片分析測(cè)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)患者治療前后頭顱定位側(cè)位片采用分析法測(cè)量，再用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（x±s）表示，P<0.01為差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療結(jié)果見表1。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：P<0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有A-Np（mm）、OB（mm）；P<0.01非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有SNA（°）、ANB（°）、MxL（mm）、Co-A（mm）、Wit，s（mm）、LFH（mm）、OJ（mm）、面突角（°）、UL-E（mm）。A-Np（mm）上齒槽座點(diǎn)A前移2.15mm、上頜長(zhǎng)MxL（mm）增加3.03mm、有效上頜長(zhǎng)Co-A（mm）增加了4.48，ANB（°）、Wits（mm）說明上下頜骨矢狀向位置改變呈正常前后向關(guān)系；OB（mm）、OJ（mm）說明前牙覆（牙+合）覆蓋改變趨向正常關(guān)系，覆（牙+合）加大是因矯治器（牙+合）墊限制磨牙伸長(zhǎng)并使下頜前牙伸長(zhǎng)；面突角（°）、UL-E（mm）說明面部凸度增加，上唇軟組織前移；LFH（mm）說明下面高增加，說明是前牽引后由于上頜前牙正常覆蓋和頦兜施加于下頜的力可能改變下頜的生長(zhǎng)方向改變，導(dǎo)致下頜的下后旋轉(zhuǎn)，這在矢狀向上有利于改善上下頜骨關(guān)系，但會(huì)導(dǎo)致下前面高增加，矯治器（牙+合）墊限制有限。反映腭平面與前顱底平面交角的SN-PP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該矯治器的前牽引鉤的力線通過犬齒槽縫，并使口外面架掛上施力的橡皮筋力線通過鼻上頜復(fù)合體的阻力中心，與（牙+合）平面所成的30°～40°角，使上頜骨前下移動(dòng)，未造成矯治后的腭平面逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。L1-NB（°）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明下頜前牙軸傾度總趨勢(shì)未改變。endprint

3典型病例

患者，白某某，女，8歲，自述“地包天”要求矯正。病史：有Ⅲ類家族史，無正畸治療史。檢查：凹面型，長(zhǎng)面型；舌體大小正常，無腺樣體和扁桃體肥大，無先天愚面型，智力正常；混合牙列，前牙反覆（牙+合）30%，反覆蓋10%，磨牙Ⅲ類關(guān)系。主要X-ray顯示：SNA角：85°、SNB角：86.5°、ANB角：-1.5°、SN PP：7°、SN-NIP=35.5°、MxL：59.5mm、COA：104ram、CO-GN：140mm、A-NP：2.5mm、POG-NP：6mm、B-NP：6mm、Wits：-8mm、LFH：76.5mm、OJ：-3.5mm、OB：2.5mm、U1-NA：32.5°、L1-NB：29°、面突角：-1.5°、UL-E：3.5mm。診斷：骨性Ⅲ類，AngleⅢ類，反（牙+合）面型，高角型。治療：佩戴口內(nèi)上頜卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器和口外前牽引面架，治療10個(gè)月。治療結(jié)果：前牙反（牙+合）糾正，骨性Ⅲ類面型呈正常型，（牙+合）、頜、面趨向正常型發(fā)展。主要X-ray顯示：SNA角：86°、SNB角：84°、ANB角：2°、SN-PP：6°、SN-MP：41°、MxL：60mm、COA：104mm、CO-GN：144mm、A-NP：6mm、POG-NP：16.5mm、B-NP：6.5mm、Wits：-4mm、LFH：84mm、OJ：4mm、OB：2.5mm、U1-NA：30°、L1-NB：20°、面突角：11°、UL-E：6.5mm，見圖5～9。

4討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）在臨床上較為常見，其致病機(jī)制為上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度或者兩者兼具，對(duì)患者身心健康影響較大，臨床就診率較高，而治療下頜發(fā)育過度尚無療效較為明確的治療方法，因此，對(duì)于矯正伴上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)駘骨性問題的研究，多集中于上頜前牽引的研究。對(duì)于此類患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為適時(shí)進(jìn)行上頜前牽引可以早期矯正上頜發(fā)育不足產(chǎn)生的骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合），改善上頜的發(fā)育不足，使大部分患者可獲得較理想的面型。上頜前牽引于100多年前首次提出，現(xiàn)有常用的前牽引類矯治器有固定唇舌弓式、固定擴(kuò)弓螺旋擴(kuò)大器式和卡環(huán)基托式，前兩類固定粘結(jié)式、無牙合墊，本文設(shè)計(jì)的該卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器，是活動(dòng)可摘的卡環(huán)基托式，其原理是其前牽引上頜骨的作用原理是切牙、磨牙卡環(huán)固位和基托包埋腭側(cè)后上頜結(jié)節(jié)和翼上頜裂溝，使上頜骨整體前移，前牽引鉤從唇側(cè)側(cè)切牙和尖牙間之間跨過打開犬齒槽縫，并使口外面架掛上施力的橡皮筋與口內(nèi)發(fā)明的矯治器前牽引鉤的力線通過鼻上頜復(fù)合體的阻力中心，并與（牙+合）平面成30°～40°角，使上頜骨前下移動(dòng)；因有（牙+合）墊對(duì)反（牙+合）伴有開合患者有限制開（牙+合）作用，也可使反（牙+合）鎖結(jié)關(guān)系打開無阻力前移；口外頦兜限制下頜發(fā)育，同時(shí)和上頜矯治器使下頜產(chǎn)生后下旋轉(zhuǎn)。矯治范圍為替牙期，使顱骨、（牙+合）、頜、面三維結(jié)構(gòu)向正常型生長(zhǎng)，簡(jiǎn)化固定矯治器矯治或成人正頜手術(shù)。

本文治療的20例6～11歲替牙期骨性Ⅲ類反（牙+合）畸形患者，均為上頜發(fā)育不足和輕度下頜發(fā)育過度的混合型，其中家族性有11例，患者佩戴筆者設(shè)計(jì)制作的口內(nèi)上頜卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器，口內(nèi)矯治器24h佩戴，口外配合佩戴面架，保證每天佩戴12h；每月復(fù)診1次，治療6～10個(gè)月，替牙期初期牽引效果更明顯，但不同個(gè)體間治療結(jié)果的差異較大；替牙期晚期牽引仍然有效，但牽引效果比年齡較小的研究對(duì)象差。矯治完成后軟組織側(cè)面型變直，唇位置改變，由于切牙正常覆蓋的建立，使覆蓋于其上的上下唇獲得更好的緊張度和軟組織形態(tài)，矯治后面部凹面型明顯改善，面中份突度增加，上唇明顯前移；而下唇位置和頦突度沒有明顯變化。臨床結(jié)果顯示前牙反胎糾正，骨性Ⅲ類面型呈正常型。

本文筆者設(shè)計(jì)的該卡環(huán)式（牙+合）墊前牽引矯治器，其固位良好、小巧舒適、可以說話進(jìn)食、縮短了治療時(shí)間、擴(kuò)大了適應(yīng)證，患者依從性較好，是一種新型矯治器，對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）、上頜發(fā)育不足伴有下頜發(fā)育過度的混合型患者矯治效果良好，矯正后上頜骨長(zhǎng)度加長(zhǎng)、前牙覆（牙+合）覆蓋加大、上下頜位置正常、面突度加大，（牙+合）、頜、面趨向正常型發(fā)展，雖然矯治結(jié)果下面高略有加大，高角型患者要慎用，但提高了療效，阻斷了畸形的進(jìn)一步發(fā)展，可以簡(jiǎn)化未來固定矯治器治療或手術(shù)治療，已取得良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，可推廣應(yīng)用。endprint