古麗布斯坦·阿里　李偉東　阿地力·莫明

[摘要]目的：本研究應(yīng)用Meta分析評價(jià)不同的固定方法對治療下頜骨骨折的療效，并確定哪個(gè)治療方案是下頜骨骨折的最佳選擇。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase等外文數(shù)據(jù)庫及萬方、中國知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2017年1月，搜集國內(nèi)外有關(guān)不同內(nèi)固定方法對下頜骨骨折治療的研究，并采用Review Manager 5.2.6軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：按照設(shè)計(jì)檢索方法檢索到967篇相關(guān)文獻(xiàn)，18篇納入文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果示：三維微型接骨板較傳統(tǒng)的內(nèi)固定有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三維、二維微型接骨板的對比顯示，三維板降低術(shù)后并發(fā)癥，且有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三維微型接骨板是下頜骨骨折治療中的最佳選擇。

[關(guān)鍵詞]下頜骨骨折；三維微型接骨板；二維微型接骨板；系統(tǒng)評價(jià)

[中圖分類號]R782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0083-06

下頜骨骨折在頜面外科最常見，其治療原則是正確的骨折復(fù)位和穩(wěn)定可靠的固定以達(dá)到兼顧功能與外形的恢復(fù)。骨折治療過程中，整形美容理念為最關(guān)鍵的，醫(yī)生要最大限度地提高患者的滿意度，減輕患者的精神壓力，需要提高患者生活質(zhì)量；下頜骨骨折的治療方案在不斷改善，下頜骨內(nèi)固定最早由Michelet提出，Champy等研究不斷提倡內(nèi)固定裝置的良好穩(wěn)定性。下頜骨骨折常用的固定方法為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)，但很多學(xué)者對堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)提出質(zhì)疑。因?yàn)閭鹘y(tǒng)板釘可以達(dá)到二維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，可以減少骨折區(qū)的彎矩和剪切力作用，但不能防止骨折段產(chǎn)生的扭矩；下頜骨骨折的治療中，不僅需要減少骨折區(qū)的彎矩和剪切力作用，而且要防止骨折段產(chǎn)生扭矩的最佳固定技術(shù)。大多數(shù)下頜骨骨折治療使用標(biāo)準(zhǔn)接骨板固定，三維（3D）為下頜骨骨折治療相對較新的系統(tǒng)。本研究應(yīng)用Meta分析評價(jià)不同的固定方法對治療下頜骨骨折的療效，以進(jìn)一步確定哪個(gè)治療方案是下頜骨骨折的最佳選擇。

1材料和方法

1.1文獻(xiàn)檢索：根據(jù)PRISMA流程進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，其使用的英文數(shù)據(jù)庫分別為Medline-Ovid，Embase，PubMed，萬方數(shù)據(jù)庫，the Cumulative Index to Nursing and A11ied Health Literature，Cochrane圖書館及science Direct數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)間為自建庫至2017年1月。英文檢索詞為：“3-dimensional versus standard miniplate”，“conventional versus 3-dimensional miniplate”“standard miniplate versus AND 3-dimens ional AND fixat ion”

AND“mandibular fracture.”“Champy technique versus3-dimensional miniplate AND fixation AND mandibular fracture.”“mandibular fracture.”“three dimensional.standard or conventional.”“rigid fixation，”“osteosynthesis，”“grid miniplate，”“matrix miniplate.”“3D strut miniplate.”AND“Champy”.“l(fā)ocking miniplate versus standard miniplate”.“l(fā)ocking.standard or unlocking miniplate”.“conventional versus locking miniplate”，“三維接骨板與二維接骨板” ，“三維接骨板”，“二維接骨板”，“二維接骨板”，“標(biāo)準(zhǔn)接骨板”，“下頜骨骨折”；手工檢索，International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology and Endodontology：Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery：Journal of Craniofacial Surgery；and Journal of Maxillofacial andOral Surgery。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①可以計(jì)算出OR及其95%的可信區(qū)間值下頜骨骨折的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，病例對照研究，回顧性分析研究；②符合下頜骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③各文獻(xiàn)研究比較下頜骨骨折不同的內(nèi)固定系統(tǒng)，研究目的相似；④文獻(xiàn)語種限定為英語及中文；⑤已經(jīng)網(wǎng)上發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除語種為英文及中文以外的文獻(xiàn)；②排除研究沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)方案的文獻(xiàn)或重復(fù)文獻(xiàn)：③排除無法獲得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的或數(shù)據(jù)不充分或無法提取者；④排除無法獲得全文的文獻(xiàn)；⑤排除一級文獻(xiàn)，體外及動(dòng)物研究，沒有嚴(yán)格控制的臨床研究，個(gè)案報(bào)道及綜述文獻(xiàn)，審查論文，不受控制的臨床研究，使用可吸收性材料的研究，包括感染或粉碎性骨折及嚴(yán)重牙列缺失的骨折。

1.4 Meta分析：異構(gòu)性的評估，通過異質(zhì)性的科克倫測試評估不同的試驗(yàn)差異的重要性的估計(jì)治療效果。I²值從0%至100%，0%時(shí)無異質(zhì)性，I²值越大，異質(zhì)性越大；如果P<0.10異質(zhì)性被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Cochrane手冊中I²的解釋如下：①從0%到30%的異質(zhì)性可能不是重要的；②從30%到50%可能代表溫和的異構(gòu)性；③從50%到75%可能代表本質(zhì)異質(zhì)性；④從75%到100%有相當(dāng)大的異質(zhì)性。endprint

1.5敏感性分析及發(fā)表偏倚：敏感性分析，如果有足夠的研究，我們計(jì)劃進(jìn)行靈敏度分析，排除研究中的高偏倚的研究，逐個(gè)剔除納入的研究，原來的分析結(jié)果與計(jì)算合成的分析結(jié)果進(jìn)行比較；發(fā)表偏倚：當(dāng)納入研究數(shù)量足夠（個(gè)數(shù)>5個(gè)）時(shí)，可用漏斗圖來評估文章的偏倚分析。若漏斗圖中發(fā)現(xiàn)基本對稱散點(diǎn)，表明發(fā)表偏倚控制可接受，研究結(jié)果的可信性高，反之，研究可能存在較大的發(fā)表偏倚。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對于每一評價(jià)指標(biāo)，合并數(shù)據(jù)時(shí)選擇使用Review Manager 5.26的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如果數(shù)據(jù)符合連續(xù)性變量的效應(yīng)量計(jì)算合并分析指標(biāo)選用均數(shù)差（mean difference，MD）。數(shù)據(jù)符合二分類變量的效應(yīng)量計(jì)算合并分析指標(biāo)選用危險(xiǎn)比（risk ratio，RR）。本Meta分析的納入研究的異質(zhì)性由卡方檢驗(yàn)檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01）。如果納入研究間無顯著異質(zhì)性，要用固定效應(yīng)模型；若各納入研究間異質(zhì)性顯著，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

1.7質(zhì)量控制：按照檢索策略進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，兩名評價(jià)員閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，篩選出合格文獻(xiàn)。獲得相應(yīng)文獻(xiàn)全文后，根據(jù)PRISMA原則檢索所有數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，確定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)得到最終進(jìn)入Meta分析的研究，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并提出結(jié)論。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選：研究經(jīng)電子檢索和手工檢索總共索到的文章總數(shù)為967篇，初步篩選重后剩余文獻(xiàn)910篇，通過文獻(xiàn)題目的瀏覽及摘要的仔細(xì)閱讀，進(jìn)一步篩選出文獻(xiàn)57篇。獲取并閱讀初篩文獻(xiàn)全文，最終18篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見表1。文獻(xiàn)篩流程見圖1。閱讀全文后排除35篇文獻(xiàn)的原因?yàn)椋阂驗(yàn)樗麄儾环先脒x標(biāo)準(zhǔn)。

2.2納入研究的質(zhì)量評估：關(guān)于質(zhì)量評估的研究，包括9個(gè)研究顯示低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，4個(gè)研究研究顯示中等風(fēng)險(xiǎn)偏倚，9個(gè)研究顯示低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。納入研究的質(zhì)量評估特征如表2。

2.3 Meta分析結(jié)果：三維與二維微型接骨板，18個(gè)研究在不同的隨訪時(shí)間內(nèi)比較二維、三維板的術(shù)后并發(fā)癥，其中感染及傷口裂開沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而鈦板排斥，咬合不正，牙關(guān)緊閉等并發(fā)癥顯示顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；累計(jì)分析結(jié)果顯示三維優(yōu)越于二維板，而且達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.66；95%可信區(qū)間，0.47～0.92；P=0.003）（見圖2）。

手術(shù)時(shí)間：12項(xiàng)研究顯示手術(shù)時(shí)間的報(bào)道，但只有5項(xiàng)研究結(jié)果提供標(biāo)準(zhǔn)差；下頜骨正中及正中旁骨折中三維板的手術(shù)時(shí)間短于二維板，而且三維板技術(shù)顯示明顯的受益時(shí)間（P<0.00001）（見圖3），下頜角區(qū)的骨折中二維板的手術(shù)時(shí)間短于三維板（見圖4）。

2.4敏感性分析和發(fā)表偏倚：排除后的累積分析研究具有高偏差的風(fēng)險(xiǎn)并沒有改變整體的主要結(jié)果（見圖5），漏斗圖的對稱性顯示無任何明顯變化，說明沒有發(fā)表偏倚（見圖6）。

3討論

三維微型接骨板目前已經(jīng)越來越多的臨床研究挑戰(zhàn)二維板；三維板可以在三維空間中穩(wěn)定，三維板同時(shí)具備穩(wěn)定的張力和壓縮，此外延展性良好優(yōu)于傳統(tǒng)的鈦板；固定螺釘板系統(tǒng)也降低了板的底面之間的壓縮力；在螺釘系統(tǒng)中力之間生成板和螺釘?shù)穆菁y部分，這限制了應(yīng)力屏蔽并創(chuàng)建一個(gè)更穩(wěn)定的固定。

三維與二維板之間的分析結(jié)果顯示兩種固定系統(tǒng)之間有統(tǒng)計(jì)上的顯著差異（OR=0.66；95%CI，0.47～0.92；P=0.003）。這意味著使用三維固定系統(tǒng)比較二維固定系統(tǒng)減少了34%術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有些研究的術(shù)后并發(fā)癥沒有顯示顯著性差異，但他們顯示支持使用三維板的趨勢；本研究后續(xù)增加單個(gè)試驗(yàn)的樣本量，納入標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的大樣本研究，可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。內(nèi)穩(wěn)定是一個(gè)重要考慮的因素，因?yàn)閮?nèi)穩(wěn)定是確定兩種固定系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率差異。下頜骨骨折的成功治療是在穩(wěn)定的條件下正確的解剖位置的愈合，如未能做到這一點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致感染，咬合紊亂等并發(fā)癥；三維板與二維板術(shù)后感染的發(fā)病率分別為4.7%、13.5%，感染的發(fā)病率并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22）。三維板與二維板咬合錯(cuò)亂的發(fā)病率分別為4.7%、13.5%，咬合錯(cuò)亂的發(fā)病率達(dá)到了統(tǒng)計(jì)意義（P=0.04）。三維微型接骨板的特點(diǎn)同時(shí)具備穩(wěn)定的張力和壓縮區(qū)，良好的內(nèi)穩(wěn)定；體外研究表明，三維內(nèi)固定技術(shù)有更多良好的生物力學(xué)行為，為臨床提供良好的實(shí)驗(yàn)依據(jù)；兩種固定方法之間出現(xiàn)不同程度的感覺異常，沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.29），目前沒有確定術(shù)前或手術(shù)期間可能會(huì)導(dǎo)致額外的神經(jīng)損傷，有時(shí)鉆孔附近做準(zhǔn)備下頜管也可能造成永久性改變特征，關(guān)于骨折患者的麻木是國內(nèi)外正爭議的并發(fā)癥。

9個(gè)研究顯示使用三維固定系統(tǒng)的操作時(shí)間短，而3個(gè)研究顯示標(biāo)準(zhǔn)板系統(tǒng)縮短了操作時(shí)間。有人可能認(rèn)為下頜骨正中及正中旁骨折三維固定系統(tǒng)的操作時(shí)間更短于二維固定系統(tǒng)，因?yàn)橥饪漆t(yī)生只有需要一個(gè)板，而不是兩個(gè)獨(dú)立的傳統(tǒng)板，而在下頜角區(qū)需要更多的螺絲（6～10洞），三維固定的固定角區(qū)域通常需要更多的時(shí)間?？傆?jì)而言，三維與二維板之間的分析結(jié)果顯示兩種固定系統(tǒng)之間有統(tǒng)計(jì)上的顯著差異（OR=0.66；95%CI，0.47～0.92；P=0.003）。這意味著使用三維固定系統(tǒng)術(shù)比較二維固定系統(tǒng)后減少了34%的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此二維與三維之間并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著差異，三維微型接骨板顯著優(yōu)于二維微型接骨板。

本次Meta分析存在一定的局限性：①18個(gè)納入的研究中9篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，3篇文獻(xiàn)為臨床對照實(shí)驗(yàn)，5篇文獻(xiàn)為回顧性分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)是Meta分析的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上得到隨機(jī)對照試驗(yàn)是難度大，所得出的結(jié)論的可信性及證據(jù)性比較低；②所檢索的文獻(xiàn)語言為英文及中文，其他語言的文獻(xiàn)缺乏，本研究中存在常見的語言偏倚；③多數(shù)文獻(xiàn)未確定年齡及性別等混雜因素，也沒有校正混雜因素的處理，可能本研究存在混雜偏倚；④3個(gè)研究沒有報(bào)道術(shù)后隨訪時(shí)間，有些研究的隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，如果延長隨訪時(shí)間可以得到最可靠的數(shù)據(jù)，從而提供證據(jù)性高的結(jié)論；⑤由Revmav5.26軟件得到的漏斗圖，雖然沒有明顯不對稱性，但可在圖中觀察到研究存在一定程度的發(fā)表偏倚。

4結(jié)論

總之而言，在下頜骨骨折治療的各種內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)果表明，三維、二維微型接骨板的對比顯示三維板降低術(shù)后并發(fā)癥而且有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三維微型接骨板是下頜骨骨折治療中的最佳治療方案。endprint