李衛(wèi)華　楊天赤　王震

[摘要]目的：探討眼球突出患者重瞼成形術(shù)的手術(shù)方法和臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2014年3月至2016年3月于本院行重瞼成形術(shù)的45例眼球突出患者（90眼）作為研究對象，將眼球突出患者分為單純突出型（Ⅰ型）、上瞼凹陷型（Ⅱ型）及復(fù)合型（Ⅲ型）三種類型。其中Ⅰ型18例，聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)；Ⅱ型17例，聯(lián)合自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)5例，聯(lián)合眶隔脂肪重置術(shù)12例；Ⅲ型10例，聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)及自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)2例，聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)及眶隔脂肪重置術(shù)8例。結(jié)果：手術(shù)均一期完成，35例患者獲得隨訪6～12個月，平均9個月，術(shù)后重瞼線流暢，重瞼立體感強，眼球突出外觀明顯改善，無明顯并發(fā)癥，無一例進行二次修復(fù)。結(jié)論：眼球突出患者根據(jù)其分型不同在行重瞼成形術(shù)時聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)、自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)或眶隔脂肪重置術(shù)可形成滿意重瞼，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]眼球突出；重瞼成形術(shù)；自體脂肪移植術(shù)；眶隔脂肪重置術(shù)；上瞼凹陷

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0038-04

眼球突出患者，眼部及眼周區(qū)域缺乏立體感，睜眼時上瞼皮膚向后上方移動，影響重瞼線折疊，重瞼形成較差，嚴(yán)重者甚至無法形成重瞼。一般將眼球突出病例列為重瞼禁忌證范圍。2014年3月至2016年3月筆者科室對45例眼球突出患者行重瞼成形術(shù)，按照眼球突出分型，分別采用聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)、自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)或眶隔脂肪重置術(shù)，術(shù)后重瞼形成良好。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例45例，女性43例，男性2例，年齡18～55歲，平均33歲。其中Ⅰ型患者18例，采用重瞼成形術(shù)聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)；Ⅱ型患者17例，重瞼成形術(shù)聯(lián)合自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)5例，聯(lián)合眶隔脂肪重置術(shù)12例；Ⅲ型患者10例，重瞼成形術(shù)聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)及眶隔脂肪重置術(shù)8例，聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)及自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性眼球突出或高度近視所致眼球突出者；②先天性或年齡性上瞼凹陷者；③排除甲亢、眶內(nèi)腫瘤、顱腦疾病等。

1.2眼球突出分型：為便于選擇合適的手術(shù)方式，筆者科室將眼球突出分為三種類型：①單純突出型（Ⅰ型）：眼球突出度>14mm，眼球最高點高于眉弓最高點，上瞼飽滿，不伴有上瞼凹陷；②上瞼凹陷型（假性眼球突出，Ⅱ型）：眼球突出度≤14mm，眼球最高點不高于眉弓最高點，上瞼凹陷；③復(fù)合突出型（Ⅲ型）：眼球突出度>14mm，眼球最高點高于眉弓最高點，伴有上瞼凹陷。

1.3方法

1.3.1術(shù)前設(shè)計：患者取坐位，觀察患者眼球突出程度及上瞼凹陷情況，將患者眼球突出進行診斷分型。Ⅰ型患者用美蘭畫出眉弓中內(nèi)側(cè)2/3脂肪填充區(qū)域；Ⅱ型和Ⅲ型患者需觀察上瞼眶隔脂肪向外下側(cè)膨出和移位情況，并判斷眶隔脂肪重置能否滿足上瞼凹陷的矯正，如判斷上瞼眶隔脂肪量不足，無法滿足上瞼凹陷的矯正，則需要在上瞼中內(nèi)側(cè)2/3畫出脂肪填充區(qū)域，提緊上瞼皮膚，距瞼緣6～8mm設(shè)計重瞼線及擬去除松弛皮膚切口線。

1.3.2脂肪顆粒的制備：采用腫脹吸脂法用20ml注射器連接196吸脂針從下腹部或大腿內(nèi)側(cè)抽取顆粒狀脂肪，靜置后用100目不銹鋼濾網(wǎng)過濾，用眼科剪將脂肪顆粒中的纖維組織剪碎，并用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗。沖洗完畢，用無紡紗布置于濾網(wǎng)底部將脂肪顆粒中的油滴吸除，獲得純凈脂肪顆粒，裝入5ml注射器備用。

1.3.3操作方法

1.3.3.1自體脂肪眉弓填充術(shù)：于眉尾做穿刺點，用27G注射針頭連接1ml注射器用1%利多卡因+1：100 000腎上腺素0.2ml在眉弓脂肪墊表面做浸潤麻醉。用20ml注射器針頭于眉尾穿刺，直達(dá)眉弓脂肪墊表面。用1ml玻璃注射器連接196注脂針于穿刺點進入眉弓脂肪墊表面，直抵眉頭，邊注射邊退針，一般單側(cè)注射量在1～2ml，主要填充眉弓中內(nèi)2/3區(qū)域。

1.3.3.2自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)：局部浸潤麻醉同眉弓填充術(shù)。麻醉完畢，用1ml玻璃注射器連接19G注脂針于眉尾穿刺到骨膜表面，沿眶骨上緣向內(nèi)側(cè)穿刺，直抵內(nèi)側(cè)眶骨緣，進入眼輪匝肌下脂肪層（ROOF層），此時翹起針頭，可見針頭的具體位置（圖1）。邊退針邊注射，主要填充上瞼中內(nèi)2/3區(qū)域。注射完畢，囑患者睜眼，觀察上瞼凹陷矯正情況。單側(cè)注射量一般控制在1～2ml。

1.3.3.3眶隔脂肪重置術(shù)：沿重瞼手術(shù)切口線切開皮膚，去除瞼板前一條眼輪匝肌，暴露眶隔。剪開眶隔，使上瞼眶隔脂肪中央團外展部疝出，用眼科剪將其與周圍組織鈍性分離使末端呈游離狀態(tài)，保留內(nèi)側(cè)脂肪蒂部。根據(jù)上瞼中內(nèi)側(cè)凹陷程度，將眶隔脂肪中央團外展部做適當(dāng)修剪（圖2），并用7-0尼龍線將其向上瞼內(nèi)側(cè)牽引，固定于內(nèi)側(cè)眶隔筋膜上，脂肪填充于中內(nèi)側(cè)眶隔，適當(dāng)調(diào)整，鋪平（圖3）。

1.3.3.4重瞼成形術(shù)：在完成自體脂肪眉弓填充術(shù)、上瞼凹陷矯正術(shù)的基礎(chǔ)上，按照常規(guī)行重瞼成形術(shù)。沿設(shè)計切口線切開皮膚，切除松弛的皮膚及眼輪匝肌，于瞼板前去除一條眼輪匝肌，用7-0尼龍線貫穿切口下唇皮膚、瞼板上1mm上瞼提肌腱膜和切口上唇皮膚間斷縫合，形成重瞼。

1.3.4術(shù)后處理：行自體脂肪眉弓填充術(shù)者，術(shù)后于眉弓處用3M膠帶固定3d。重瞼術(shù)后切口涂抹貝復(fù)新凝膠，紗布包扎，術(shù)后第1天揭掉紗布，清潔傷口，保持傷口暴露、清潔，貝復(fù)新凝膠每日涂抹傷口2次，術(shù)后5d拆除手術(shù)縫線。

1.3.5術(shù)后隨訪：隨訪6～12個月，來院或微信隨訪，照相記錄。術(shù)前術(shù)后照片對比，觀察患者眼球突出改善情況及重瞼外形。

2結(jié)果

本組45例90只眼，28例患者單側(cè)眉弓自體脂肪填充量平均（1.2±0.2）ml，7例上瞼凹陷患者單側(cè)自體脂肪填充量（1.0±0.2）ml，傷口均一期愈合，術(shù)后5d拆線，術(shù)區(qū)有一定程度的腫脹，眉弓和上瞼均飽滿，重瞼線流暢，雙側(cè)基本對稱。其中35例獲得隨訪，隨訪6～12個月，平均9個月，隨訪病例眼球突出或上瞼凹陷現(xiàn)象得到明顯改善，重瞼明顯，重瞼線流暢，形態(tài)自然，眼部立體感強，無明顯并發(fā)癥，醫(yī)患雙方均滿意33例，滿意率94.3%，無一例進行二次修復(fù)。endprint

3典型病例

3.1病例1，某女，31歲，單瞼，單純型眼球突出（Ⅰ型）。行切開法重瞼成形術(shù)聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)，每側(cè)脂肪填充量1.2ml，術(shù)后6個月隨訪，眼球突出外觀明顯改善，眼部立體感強，重瞼外形滿意（圖4）。

3.2病例2，某男，51歲，單瞼，上瞼皮膚松弛，上瞼凹陷，診斷為上瞼凹陷型眼球突出（Ⅱ型）。行眶隔脂肪重置術(shù)、上瞼松弛矯正術(shù)。術(shù)后9個月隨訪，上瞼飽滿，重瞼外形滿意（圖5）。

3.3病例3，某女，20歲，單瞼，眼球突出，上瞼凹陷，輕度上瞼下垂，輕度內(nèi)眥贅皮，診斷為復(fù)合型眼球突出（Ⅲ型）。行重瞼術(shù)聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)、自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)、眶隔脂肪重置術(shù)、上瞼提肌折疊術(shù)、內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。每側(cè)眉弓脂肪填充量為1.0ml，每側(cè)上瞼凹陷脂肪填充量為0.8ml。術(shù)后6個月隨訪，眼球突出狀況明顯改善，上瞼飽滿，眼部立體感強，重瞼外形滿意（圖6）。

4討論

正常成年人的眼球突出度為12～14mm，平均13mm，如超過14mm則定義為眼球突出。眼球突出度的測量是從顳側(cè)眶緣至眼球最高點的距離，其形成原因一般分為先天性和后天性。后天性眼球突出一般由高度近視、Graves病、眶內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)疾病等引起，重瞼術(shù)前必須排除甲狀腺疾病、眶內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)疾病等。眼球突出患者一般列為重瞼手術(shù)的禁忌證，其睜眼時上瞼皮膚向眼球后上方運動，在重瞼線部位皮膚不能很好的折疊，致使重瞼顯得寬而淺，有時甚至不能折疊形成重瞼。另，隨著年齡增長，上瞼會逐漸凹陷，造成眼球假性突出，也會影響重瞼的形成。本文主要探討的是先天性和高度近視引起的眼球突出患者的重瞼成形術(shù)。

筆者科室為便于臨床上選擇合適的手術(shù)方式，將眼球突出患者分為三種類型：單純突出型（Ⅰ型）、上瞼凹陷型（Ⅱ型）和復(fù)合型（Ⅲ型）。眼球突出患者必須在重瞼術(shù)前通過其他手術(shù)改變眼周立體外觀，改變上瞼皮膚睜眼時的運動方向，減少上瞼皮膚向眼球后方運動的角度，使上瞼皮膚睜眼時向垂直方向運動，以便于睜眼時上瞼皮膚在重瞼線處形成良好的折疊。實際工作中發(fā)現(xiàn)增加眉弓的高度和矯正上瞼凹陷均可以顯著改變上瞼皮膚睜眼時運動的方向，使皮膚運動由原來的后上方向變?yōu)榇怪狈较颉?/p>

增加眉弓的高度一般采用自體脂肪移植填充和假體置入，自體脂肪顆粒移植因其操作方便在臨床上應(yīng)用更為廣泛。本次研究注射層次選擇在眉弓脂肪墊表面，眉弓脂肪墊與額骨表面連接緊密，由于眶上動脈出眶上孔后先走形于眉弓脂肪墊內(nèi)，再向上進入到額肌內(nèi)，故在眉弓脂肪墊表面注射相對安全，不易損傷眶上動脈。如果在眉弓脂肪墊下進行注射存在損傷眶上動脈的風(fēng)險，也容易造成眉弓脂肪墊的松動移位，使眉毛下垂，影響眼部美觀。

上瞼凹陷填充的首選方法是眶隔脂肪重置術(shù)。上瞼眶隔脂肪分為內(nèi)側(cè)和中央兩部分，外側(cè)為淚腺?？舾糁醒胫緢F一般較為肥大，并有一部分脂肪向外下方移位，覆蓋于上瞼外側(cè)，為中央脂肪團的外展部。由于上瞼局部組織松弛，眼球運動時在上斜肌和滑車的反復(fù)擠壓下眶隔脂肪中央團外展部會向外下側(cè)突出和下沉，造成眶隔中央脂肪外展部的肥大，表現(xiàn)為上瞼外側(cè)的臃腫外觀。利用眶隔中央脂肪外展部移位來填充中內(nèi)側(cè)上瞼凹陷符合其解剖結(jié)構(gòu)，且操作方便。脂肪瓣由內(nèi)側(cè)蒂部供血，不用擔(dān)心脂肪吸收的問題，術(shù)后滿意度高。

上瞼凹陷填充另一種方法是采用自體脂肪移植填充，填充層次在上瞼中內(nèi)側(cè)眶隔內(nèi)或眼輪匝肌下脂肪層（ROOF層）。相關(guān)文獻報道，考慮到自體脂肪移植存活率不穩(wěn)定的問題，將自體脂肪填充術(shù)和重瞼成形術(shù)分開施行，在自體脂肪填充后3～6個月再行重瞼術(shù)，認(rèn)為此時自體脂肪填充效果穩(wěn)定，利于二期重瞼術(shù)的設(shè)計和操作。筆者主張自體脂肪填充上瞼凹陷和重瞼手術(shù)同時進行，因為眼周自體脂肪移植后的成活率在一般在75%左右，成活率較高。本次隨訪觀察的28例自體脂肪填充眉弓和7例自體脂肪填充上瞼凹陷的病例，6個月后脂肪成活率均較高，填充效果滿意，無一例施行二次手術(shù)矯正，結(jié)果表明，重瞼成形術(shù)聯(lián)合自體脂肪填充眉弓和上瞼凹陷可同期進行。有文獻報道上瞼凹陷自體脂肪填充是通過重瞼手術(shù)切口注射到內(nèi)側(cè)眶隔內(nèi)。本次筆者將自體脂肪填充上瞼凹陷于重瞼切開術(shù)前進行，注射的方式是在眉尾做穿刺，應(yīng)用注脂針將脂肪顆粒注射到上瞼ROOF層，使脂肪顆粒分布區(qū)域?qū)哟魏椭夭€手術(shù)區(qū)域?qū)哟畏珠_，不僅利于移植脂肪顆粒的固定，避免術(shù)后游走，利于脂肪顆粒的成活，且在上瞼凹陷矯正后，可根據(jù)上瞼形態(tài)更準(zhǔn)確地設(shè)計重瞼切口和去皮量。

綜上，眼球突出患者根據(jù)其分型不同在行重瞼成形術(shù)時聯(lián)合自體脂肪眉弓填充術(shù)、自體脂肪上瞼凹陷填充術(shù)或眶隔脂肪重置術(shù)進行矯治，可以達(dá)到滿意的重瞼效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。endprint