鄭勝武　黃雄梅　莊兢等

[摘要]目的：探討人工骨與耳后筋膜在先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果。方法：2010年6月至2015年6月，筆者科室對(duì)42例先天性小耳畸形患者進(jìn)行全耳廓再造。按照Nagata法完成一期耳廓再造手術(shù)，即切取對(duì)側(cè)的6、7、8肋軟骨進(jìn)行耳支架成形并移植。一期術(shù)后6個(gè)月行二期顱耳角成形術(shù)，在再造耳廓耳輪外5mm切開達(dá)耳后筋膜淺層，向耳甲腔方向分離并掀起耳支架；以弧形人工骨支架支撐于再造耳廓支架后方，使再造耳的顱耳角角度與健側(cè)耳相同，雙側(cè)小耳畸形者顱耳角達(dá)30°～45°；分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面，堆包加壓固定。結(jié)果：二期術(shù)后，4例患者皮片表面起水皰，抽取皰液，經(jīng)換藥處理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳輪部分壞死，耳支架外露，應(yīng)用顳淺筋膜瓣覆蓋及皮片移植修復(fù)。本組患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意；3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響顱耳角角度及形態(tài)。結(jié)論：應(yīng)用人工骨與耳后筋膜進(jìn)行顱耳角成形術(shù)可呈現(xiàn)滿意的顱耳角結(jié)構(gòu)，且可以避免切取過多的肋軟骨對(duì)胸廓造成損傷。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形；耳廓再造術(shù)；顱耳角成形術(shù)；人工骨；耳后筋膜瓣

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0031-04

先天性小耳畸形在我國(guó)發(fā)病率為1/1931，在顱頜面畸形中的發(fā)病率僅次于唇腭裂，患者的絕對(duì)數(shù)比較多，文獻(xiàn)報(bào)道的耳廓再造的方法也多種多樣。其中Nagata法耳廓再造術(shù)由于操作程序相對(duì)容易標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)效果可控性和可重復(fù)性較高，為越來(lái)越多的醫(yī)生所接受，并進(jìn)行了不同的改進(jìn)。2010年6月至2015年6月，筆者科室對(duì)42例先天性小耳畸形患者進(jìn)行Nagata法全耳廓再造。在二期顱耳角成形術(shù)中，為了維持術(shù)后顱耳角的穩(wěn)定性和減少胸廓損傷，應(yīng)用人工骨（醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復(fù)合人工骨）替代肋軟骨作為耳后支撐材料，分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面，獲得較好的術(shù)后效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組共42例，男30例，女12例；年齡6～28歲，平均12歲；單側(cè)40例，雙側(cè)2例；右耳29例，左耳15例；耳垂型29例，耳甲腔型11例，小耳甲腔型4例。所有患者均為先天性小耳畸形患者，乳突區(qū)皮膚正常，無(wú)外傷或其他手術(shù)遺留瘢痕。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一期手術(shù)：參照Nagata法耳廓再造術(shù)，根據(jù)小耳畸形的不同類型設(shè)計(jì)相應(yīng)切口，制備乳突區(qū)及殘耳皮瓣，并去除多余的殘耳軟骨，取自體對(duì)側(cè)6、7、8肋軟骨雕刻三維立體耳廓支架，埋植于患側(cè)制備好的皮瓣下，耳甲腔和耳舟分別留置負(fù)壓引流管一根，縫合切口后負(fù)壓吸引塑形。

1.2.2二期手術(shù)：一期術(shù)后6個(gè)月行二期顱耳角成形術(shù)。

1.2.2.1切取薄中厚頭皮皮片：用電動(dòng)取皮刀切取皮片，皮片厚度設(shè)置為0.3mm，切取部位為再造耳上方較為平坦的顳頂枕部頭皮，根據(jù)再造耳情況評(píng)估頭皮切取面積8～9cm×3.5～4.5cm。1：10萬(wàn)腎上腺素鹽水真皮下注射，供皮區(qū)內(nèi)的凹陷部分給予帽狀筋膜下足量注射腎上腺素鹽水，使供皮區(qū)整體平坦以利于取皮操作。皮片切取后供區(qū)暫時(shí)給予腎上腺素鹽水濕紗布?jí)浩戎寡中g(shù)結(jié)束時(shí)給予堆包包扎壓迫止血。

1.2.2.2掀起再造耳：沿再造耳的耳輪外緣外側(cè)0.5cm設(shè)計(jì)切口，上起耳輪腳41/3處，下至耳垂后方。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下達(dá)耳后筋膜淺層，在耳后筋膜淺層向前方耳甲腔方向分離再造耳廓支架。分離達(dá)耳甲腔外側(cè)對(duì)應(yīng)位置，使掀起的耳廓支架能達(dá)到與健側(cè)耳相同的顱耳角角度，雙側(cè)小耳畸形者顱耳角達(dá)30°～45°。

1.2.2.3制作耳后筋膜瓣：沿切口向后方，在枕顳部頭皮下耳后筋膜淺層分離，注意保留頭皮下脂肪層以確保不損傷毛囊而引起脫發(fā)。耳后筋膜分離范圍：上方略超過耳廓上極，下方達(dá)耳垂水平，寬度自耳輪外緣算起約2.0～3.5cm，以翻轉(zhuǎn)后的筋膜瓣能夠無(wú)張力的緊貼覆蓋耳后支撐支架及再造耳廓支架為標(biāo)準(zhǔn)，筋膜瓣上下極較中部略窄。分離至覆蓋需要的寬度，沿筋膜外緣切開至筋膜下層，向前方剝離筋膜瓣達(dá)耳后支撐支架的下方外緣。

1.2.2.4顱耳角成形：以人工骨支架作為顱耳角的支撐材料，根據(jù)顱耳角的大小選擇不同規(guī)格的人工骨支架，本組選用的支架長(zhǎng)2.6cm，寬0.4cm，高1.1～1.3cm（圖1）。將人工骨支架支撐于再造耳廓軟骨支架的深面，調(diào)整人工骨支架位置以使再造耳的位置、角度、軸向盡可能接近健側(cè)。在人工骨支架固定孔相應(yīng)位置的耳甲后壁做兩個(gè)長(zhǎng)約3mm的皮膚切口達(dá)耳廓支架軟骨表面，以直徑0.2mm帶雙針的鋼絲（Medicon公司）經(jīng)切口穿過軟骨支架后，再穿過人工骨支架的固定孔，將支撐支架與耳廓軟骨支架及耳甲區(qū)軟組織貼緊，擰緊細(xì)鋼絲固定支架。將已經(jīng)制備好的耳后筋膜瓣翻轉(zhuǎn)，緊貼覆蓋在耳后支撐支架及再造耳廓支架上，用5-0薇喬線與再造耳耳輪邊緣的皮下組織間斷縫合。將分離的頭皮瓣適當(dāng)向前推進(jìn)，必要時(shí)可以在中部切除一塊三角形的多余頭皮，以4-0薇喬線縫合固定于耳后筋膜深層，從而減少植皮區(qū)域。將薄中厚頭皮皮片覆蓋于耳后筋膜及乳突區(qū)創(chuàng)面，5-0快薇喬間斷縫合固定。植皮區(qū)凡士林油紗布覆蓋，濕紗卷適當(dāng)加壓堆包包扎固定，術(shù)后8d拆除術(shù)區(qū)敷料及縫線。

2結(jié)果

本組42例患者，一期術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)感染、無(wú)皮瓣壞死及支架外露，再造耳廓輪廓清晰，形態(tài)自然，無(wú)明顯瘢痕增生。二期術(shù)后，4例患者皮片表面起水皰，抽取皰液，經(jīng)換藥處理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳輪部分壞死，耳支架外露，采用顳淺筋膜瓣覆蓋及皮片移植修復(fù)；其余37例患者耳后筋膜瓣及植皮均成活良好。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意；3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響了顱耳角角度及形態(tài)。endprint

3典型病例

某患兒，男，9歲，先天性右側(cè)小耳畸形，耳甲腔型，參照Nagata法耳廓再造術(shù)行一期耳廓再造，術(shù)后恢復(fù)良好。一期術(shù)后6個(gè)月行二期顱耳角成形術(shù)，以弧形人工骨支架支撐于再造耳廓支架后方，分離耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚頭皮皮片移植于耳后筋膜表面。術(shù)后恢復(fù)良好，再造耳廓形態(tài)滿意。見圖2～3。

4討論

先天性小耳畸形的耳廓再造術(shù)對(duì)整形外科醫(yī)生是一項(xiàng)有挑戰(zhàn)性的工作，日本的Nagata于1991年始在美國(guó)PRS上系統(tǒng)地介紹了他的耳廓再造方法。此后經(jīng)過Nagata本人和其他多位醫(yī)生的不斷改進(jìn)和完善，Nagata法耳廓再造術(shù)已經(jīng)成為先天性小耳畸形治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。用Nagata法進(jìn)行耳廓再造，手術(shù)分為二期進(jìn)行，各位學(xué)者在二期顱耳角成形術(shù)中進(jìn)行了較多的改進(jìn)，差別主要集中在三個(gè)方面：耳后支撐支架材料、覆蓋耳支架的筋膜瓣、皮片的種類和來(lái)源。

Nagata報(bào)道應(yīng)用肋軟骨作為耳后支撐支架材料，取得了滿意的手術(shù)效果。但肋軟骨本身有一定的彈性，形成滿意的顱耳角形態(tài)需要較多的肋軟骨作為支撐。過多的切取肋軟骨會(huì)加大對(duì)胸廓的損傷，從而導(dǎo)致胸廓畸形發(fā)生率的增高。另，肋軟骨在瘢痕攣縮的應(yīng)力刺激下可能會(huì)部分吸收，導(dǎo)致術(shù)后顱耳角變小。應(yīng)用人工材料作為支撐支架便成為了研究的新方向。Tai等應(yīng)用羥基磷灰石磷酸三鈣復(fù)合生物陶瓷，Zhang等應(yīng)用羥基磷灰石樹脂復(fù)合材料作為支撐支架均獲得外形滿意的顱耳角。本組42例患者應(yīng)用人工骨支架作為顱耳角的支撐材料，獲得了滿意的顱耳角形態(tài)。人工骨支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少肋軟骨的切取量，從而減輕對(duì)胸廓的損傷，降低胸廓畸形的發(fā)生率；②不需要一期手術(shù)的軟骨埋置和二期手術(shù)的軟骨取出，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程；③組織相容性好，很少有異物反應(yīng)，本組術(shù)后隨訪未出現(xiàn)支架排異、外露情況；④理化性質(zhì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)材料吸收、變形等情況，可以更好地抵抗瘢痕及皮片收縮的應(yīng)力，保持顱耳角的穩(wěn)定性。為了避免耳后支撐支架移動(dòng)、傾倒，本組病例均應(yīng)用0.2mm的鋼絲固定，鋼絲貫穿再造耳廓軟骨支架后，從人工骨的固定孔穿出，擰緊鋼絲后兩者緊密結(jié)合成一體（圖2B），不會(huì)出現(xiàn)滑脫，維持了顱耳角的穩(wěn)定性。

Nagata在顱耳角成形術(shù)中，使用患側(cè)顳淺筋膜瓣包被耳后支撐支架和耳廓支架，取得滿意的效果。此后，F(xiàn)ermin、Chen和王美水等也報(bào)道了使用顳淺筋膜包裹支架取得了較好的療效。而Brent、Tai、Cho及Zhangt報(bào)道了使用耳后筋膜瓣翻轉(zhuǎn)包被支架，獲得滿意的術(shù)后效果。晉培紅等對(duì)顳淺筋膜瓣和耳后筋膜瓣在顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比研究，耳后筋膜的修復(fù)效果優(yōu)于顳淺筋膜。本組42例患者均應(yīng)用耳后筋膜瓣包被支架，主要是基于以下考慮：①耳后筋膜瓣的切取不需要增加顳部的切口，避免了顳部切口瘢痕和脫發(fā)等并發(fā)癥；②耳后筋膜的解剖及翻轉(zhuǎn)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以縮短手術(shù)及患者麻醉時(shí)間；③耳廓再造術(shù)后如果出現(xiàn)較大范圍的支架外露并發(fā)癥，處理起來(lái)往往比較棘手，保留顳淺筋膜作為修復(fù)支架外露并發(fā)癥的組織意義重大。本組病例有1例支架外露的并發(fā)癥，應(yīng)用顳淺筋膜瓣修復(fù)，取得滿意的效果。隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，39例患者術(shù)后顱耳角形態(tài)滿意，3例患者術(shù)后顱耳角皮片及瘢痕攣縮較明顯，影響顱耳角形態(tài)?？赡茉蚴嵌蠼钅ぐ攴蛛x的寬度不夠，翻轉(zhuǎn)覆蓋支架時(shí)沒有緊貼支架，兩者間有腔隙導(dǎo)致后期愈合存在張力，筋膜及皮片攣縮，顱耳角變小。筆者經(jīng)驗(yàn)是耳后筋膜瓣要足夠?qū)?，寬度自耳輪外緣算起約2.0～3.5cm，以翻轉(zhuǎn)后的筋膜瓣能夠無(wú)張力的緊貼覆蓋耳后支撐支架及再造耳廓支架為標(biāo)準(zhǔn)。

筋膜瓣表面及乳突區(qū)創(chuàng)面需要植皮進(jìn)行修復(fù)，可以進(jìn)行全厚皮片或斷層皮片移植，缺點(diǎn)是供皮區(qū)都會(huì)遺留瘢痕。Chen和王美水先后報(bào)道了徒手切取頭皮刃厚皮片移植，均獲得了良好的顱耳角形態(tài)，并且供皮區(qū)不遺留明顯瘢痕，不影響頭發(fā)生長(zhǎng)。本組病例應(yīng)用電動(dòng)取皮刀切取0.3mm的薄中厚頭皮皮片進(jìn)行移植，獲得了良好的手術(shù)效果。斷層皮片移植后會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮片收縮，理論上越薄的皮片收縮的越厲害，在不引起供區(qū)瘢痕和脫發(fā)的前提下切取更厚的頭皮皮片移植會(huì)有更好的手術(shù)效果。相比之前的報(bào)道刃厚皮片移植，切取0.3mm的薄中厚頭皮皮片移植，術(shù)后隨訪供皮區(qū)頭發(fā)生長(zhǎng)正常，未出現(xiàn)瘢痕增生。相比徒手取皮，筆者認(rèn)為應(yīng)用電動(dòng)取皮刀能夠更加精準(zhǔn)地控制皮片切取的厚度和均一性，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上，應(yīng)用人工骨與耳后筋膜瓣，結(jié)合薄中厚頭皮皮片移植進(jìn)行顱耳角成形術(shù)可較好地呈現(xiàn)滿意的顱耳角結(jié)構(gòu)，避免切取過多的肋軟骨對(duì)胸廓造成損傷，避免供皮區(qū)遺留明顯瘢痕，整體效果滿意，值得推廣。endprint