■文／黃國武

2016年15個(gè)部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，不僅把健康扶貧提升到國家戰(zhàn)略高度，并且有針對性地提出了重點(diǎn)任務(wù)，為健康扶貧的全面開展提供了指南。

健康扶貧的早期嘗試

從國內(nèi)外研究及實(shí)踐來看，因病致貧主要有兩個(gè)作用路徑：一個(gè)是疾病費(fèi)用導(dǎo)致的支出型貧困，即疾病尤其是重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出中低收入者承受能力，從而陷入貧困。國際上一般把醫(yī)療累積支出超過了家庭消費(fèi)中非食品支出的40%界定為災(zāi)難性醫(yī)療支出，如果超過50%將會(huì)導(dǎo)致赤貧的后果，即陷入貧困。另一個(gè)是疾病導(dǎo)致的收入型貧困，即家庭成員尤其是主要?jiǎng)趧?dòng)力因?yàn)榧膊』蛘呓】挡患褜?dǎo)致家庭收入減少而陷入貧困。并且疾病和貧困形成雙重互動(dòng)關(guān)系，使家庭或個(gè)人陷入貧困的惡性循環(huán)，代際傳遞，難以脫貧。

健康扶貧從廣義上來講是指提升貧困地區(qū)及貧困人口醫(yī)療保障和健康水平的一系列政策和措施的統(tǒng)稱。從內(nèi)容上看，健康扶貧一般包括以下3個(gè)方面：提升貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和能力，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及可得；完善醫(yī)療保障體系尤其是大病保障，使醫(yī)療費(fèi)用可負(fù)擔(dān)可承受；提高貧困戶及其家庭的健康知識(shí)和素養(yǎng)，使疾病風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防可降低。從發(fā)展歷程來看，健康扶貧與我國的扶貧事業(yè)密不可分。在20世紀(jì)80年代稱衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療扶貧等，包括衛(wèi)生對口支援、醫(yī)療下鄉(xiāng)等。2002年中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)聯(lián)合多個(gè)部門和單位推出了為期10年的大型公益活動(dòng)——“中國健康扶貧工程”，雖然名稱上都是健康扶貧，但是和目前的健康扶貧存在較大差異。首先，主體上2002年的健康扶貧以中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)和社會(huì)組織等為主，現(xiàn)在的健康扶貧以政府部門為主；扶貧范圍來看，現(xiàn)在的健康扶貧覆蓋范圍更廣，獲益的人群更多，支持力度更大。由此可見健康扶貧具有歷史延續(xù)性和內(nèi)容的擴(kuò)展性。

健康扶貧意義和價(jià)值

健康是勞動(dòng)力恢復(fù)和發(fā)展的重要保障，是實(shí)現(xiàn)人類全面發(fā)展的基礎(chǔ)，從因病致貧的作用路徑也能明顯看出，健康扶貧有利于切斷疾病和貧困的惡性循環(huán)，從而使健康脫貧效果更加可持續(xù)，使脆弱群體擺脫“貧病交加”的困境。健康扶貧中的“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”三個(gè)一批，是對習(xí)近平總書記提出精準(zhǔn)扶貧要由“社會(huì)保障兜底一批”的具體化和擴(kuò)展，對貧困戶疾病的保障方式更加精準(zhǔn)和全面，有利于免除貧困家庭的疾病后顧之憂。

健康扶貧和健康中國戰(zhàn)略具有內(nèi)在一致性，都是長期性任務(wù)和工作。健康扶貧不僅是脫貧攻堅(jiān)決勝階段的重要任務(wù)，也是2020年全面建成了小康社會(huì)后仍然需要持續(xù)奮斗的事業(yè)。因?yàn)榧膊∈且环N風(fēng)險(xiǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口結(jié)構(gòu)的變化，疾病風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式有所不同，如疾病譜從傳染性疾病向慢性病轉(zhuǎn)變。新的疾病、重大疾病如果發(fā)生在脆弱家庭，將使其陷入困境。因此健康扶貧應(yīng)該從更長期的角度來構(gòu)建保障體系，尤其向偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)傾斜，補(bǔ)齊健康中國戰(zhàn)略的短板，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康的實(shí)質(zhì)公平。

健康扶貧的有利條件

醫(yī)保局成立為健康扶貧提供了組織保障。根據(jù)第十三屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議批準(zhǔn)的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。在職能方面，不僅實(shí)現(xiàn)了橫向基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，如將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了部門之間職能的合并，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障的整合，如將民政部醫(yī)療救助職能并入醫(yī)保局。國家醫(yī)保局成立及職能的明確有利于解決長期以來“三醫(yī)聯(lián)而不動(dòng)”困境，醫(yī)療救助和基本醫(yī)保同屬一個(gè)部門也有利于為健康扶貧提供更加充分的信息，實(shí)現(xiàn)對貧困戶及其家庭更全面的保障，并增強(qiáng)醫(yī)保主體制度的保障水平，這與國際上通過一個(gè)主體制度充分化解人民的大病風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧具有內(nèi)在的一致性。

各類社會(huì)資源為健康扶貧提供了多元的經(jīng)濟(jì)支持。在政府的主導(dǎo)和支持下，社會(huì)各種資源紛紛參與健康扶貧，除了長期以來對民族地區(qū)和西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生對口幫扶外，也逐漸形成了省內(nèi)及跨省健康幫扶的穩(wěn)定機(jī)制，尤其是各地的三級(jí)公立醫(yī)院基本形成了一對多的幫扶格局，促進(jìn)貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。各種慈善組織、紅十字會(huì)對貧困地區(qū)提供了針對性醫(yī)療幫助，部分商業(yè)保險(xiǎn)也在貧困地區(qū)提供非營利性的重特大疾病保險(xiǎn)，進(jìn)一步分散疾病風(fēng)險(xiǎn)；各類社會(huì)資源的進(jìn)入為健康扶貧提供了經(jīng)濟(jì)支持。

“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用為健康扶貧提供了技術(shù)支持?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”進(jìn)入健康扶貧，有利于提高健康扶貧運(yùn)行效率和服務(wù)的可及性。如遠(yuǎn)程會(huì)診，移動(dòng)應(yīng)用（APP）等新型診療方式使貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)在縣域內(nèi)也能享受到大城市醫(yī)院的診斷和醫(yī)療服務(wù)，提高了貧困地區(qū)對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。同時(shí)通過大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代技術(shù)，全面系統(tǒng)地收集和記錄貧困家庭的健康數(shù)據(jù)，為其提供全生命周期、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)，并使醫(yī)療服務(wù)更精準(zhǔn)和高效。

難點(diǎn)及重點(diǎn)問題

健康扶貧長效機(jī)制尚未形成。隨著國家對健康扶貧的重視，為了提高對貧困家庭的醫(yī)療保障水平，防止因病返貧，地方政府高度重視，并提供了多項(xiàng)政策支持，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助外還有多種補(bǔ)充保障、衛(wèi)生扶貧基金和慈善救助等。雖然通過一系列的制度能夠提供比較充分的保障，但是這些制度缺乏穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制，且政策的暫時(shí)性與健康保障的長期性之間存在矛盾，當(dāng)2020年脫貧攻堅(jiān)任務(wù)完成后，這些問題將顯現(xiàn)。因此在建設(shè)小康社會(huì)的決勝階段需要思考并推動(dòng)健康扶貧政策的制度化，以及探索可持續(xù)發(fā)展的路徑。

深度貧困地區(qū)健康扶貧形勢仍然嚴(yán)峻。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋、保障水平的持續(xù)提升、個(gè)人自付比的下降，以及國家對深度貧困地區(qū)的支持和農(nóng)村居民收入持續(xù)提高，人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求呈現(xiàn)更快的增長趨勢。如2012年—2016年西藏醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次增長了37.72%，遠(yuǎn)超過同時(shí)期全國15.15%增長率。但深度貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平和發(fā)展前景等原因，醫(yī)療衛(wèi)生人才引入難，并不斷流失，使人均醫(yī)療衛(wèi)生資源不足。如四川涼山州喜德縣每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅為0.76人，僅能達(dá)到四川省平均水平的三分之一左右，供需失衡加劇，且短時(shí)間難以扭轉(zhuǎn)。

貧困邊緣群體的懸崖效應(yīng)顯現(xiàn)。政府的高標(biāo)準(zhǔn)扶貧，優(yōu)惠政策和相關(guān)的福利與貧困家庭掛鉤，并集中于這個(gè)群體，從而導(dǎo)致貧困戶與貧困邊緣群體形成福利懸崖。根據(jù)健康扶貧的要求，貧困家庭的縣域內(nèi)實(shí)際支付比要低于10%，深度貧困地區(qū)進(jìn)一步把貧困戶個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例下降到5%，甚至微支付或零支付。而非貧困戶只能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際個(gè)人支付在40%左右，兩者的福利差距擴(kuò)大，斷崖效應(yīng)明顯，將削弱貧困戶及貧困邊緣群體脫貧的內(nèi)生動(dòng)力，有陷入貧困陷阱的風(fēng)險(xiǎn)。

完善健康扶貧的建議

使部分臨時(shí)性政策制度化，建立健康扶貧長效機(jī)制。首先，從頂層設(shè)計(jì)上，整合零散性和暫時(shí)性的政策，形成“基本醫(yī)保+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保險(xiǎn)”三位一體的大病保障體系。其次，建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，確定各方責(zé)任和義務(wù)，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，明確中央和地方，個(gè)人、政府和企業(yè)的責(zé)任及籌資比例，實(shí)現(xiàn)多元參與共建共享。再次，建立部門之間的協(xié)同機(jī)制，從健康扶貧指導(dǎo)意見看涉及的部門有15個(gè)，建立定期協(xié)商聯(lián)動(dòng)會(huì)議制度，使各部門的努力形成改革的合力，從而最大限度發(fā)揮資源整合效率。

加大貧困地區(qū)人才傾斜，加強(qiáng)本土人才的培養(yǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生資源不充分，尤其是優(yōu)質(zhì)資源不足是貧困地區(qū)面臨的最大難題。加大人才流入、減少人才流失是有效的路徑。首先加大對偏遠(yuǎn)地區(qū)人才引進(jìn)的經(jīng)費(fèi)及配套保障措施投入，如住房、教育等。依據(jù)海拔高度及偏遠(yuǎn)程度提高工資待遇。建立貧困地區(qū)衛(wèi)計(jì)人員連續(xù)服務(wù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如可以對連續(xù)工作滿30年一線醫(yī)務(wù)人員，退休時(shí)一次性發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金。適當(dāng)放寬深度貧困地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格考試政策，降低分?jǐn)?shù)線等特殊政策，推進(jìn)本土醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，增加本地學(xué)生、少數(shù)民族學(xué)生比例等，從實(shí)際來看，本土醫(yī)生能有效降低貧困地區(qū)衛(wèi)生人才流失率。

疾病治療向疾病預(yù)防發(fā)展，推動(dòng)基層群眾健康自治。在提高治療水平的同時(shí)，促進(jìn)疾病治療向健康促進(jìn)發(fā)展。國際研究表明健康影響因素中生活習(xí)慣占比高于醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)健康扶貧除了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平外，還需要通過健康教育和健康促進(jìn)，改變長期以來形成的不健康的生產(chǎn)、生活習(xí)慣，從而達(dá)到事半功倍的效果。尤其可以借鑒我國愛國衛(wèi)生活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)動(dòng)基層群眾參與到健康促進(jìn)中來，如除了村醫(yī)外，每個(gè)村根據(jù)規(guī)模大小選取幾名有培養(yǎng)潛力的健康促進(jìn)員，對其進(jìn)行培訓(xùn)和教育，使其掌握基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康和急救的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行健康宣傳，促進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)人們健康素養(yǎng)的提高。

建立收入和醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，變福利斷崖效應(yīng)為斜坡效應(yīng)。一方面可以建立針對貧困邊緣群體和低收入群體的預(yù)警機(jī)制，即建立家庭收入或家庭非食品支出和醫(yī)療費(fèi)用支出之間的警戒線，如50%，一旦超過警戒線即啟動(dòng)相應(yīng)的醫(yī)療救助制度進(jìn)行保障，防止邊緣群體因病致貧；另一方面縮小貧困戶和貧困邊緣戶之間的保障水平差異，減少懸崖效應(yīng)?！?/p>