■ 專欄 ■

黃華波

國家醫(yī)療保障局異地就醫(yī)專題組負責人

經(jīng)過醫(yī)保系統(tǒng)上下共同努力，全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算不斷取得新突破。國家醫(yī)療保障局公布的數(shù)據(jù)，截至2018年8月底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量達到11915家，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算93萬人次，醫(yī)療費用224.1億元，基金支付131.5億元，基金支付比例58.7%。國家平臺備案人數(shù)294萬。

連續(xù)三年政府工作報告對跨省異地就醫(yī)直接結算工作提出要求，連續(xù)兩年國務院常務會議聽取專題匯報再動員再部署，連續(xù)兩年國務院大督查將其作為重點督查內容。8月22日國務院常務會議上，李克強總理明確提出，異地就醫(yī)住院費用直接結算不僅是民生改善的重大舉措，也是促進經(jīng)濟發(fā)展的重要條件之一，千萬不能小看了這件事。

成績是主要的、顯著的。直接體現(xiàn)在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、備案人數(shù)、結算金額、基金支付成倍增長；正在對醫(yī)保管理服務產生更加廣泛而深入的影響，直接結算推動了全國范圍內醫(yī)保政策、管理、流程、標準、系統(tǒng)、服務、資金結算清算等的統(tǒng)一和規(guī)范，克服了醫(yī)保自下而上發(fā)展過程產生的碎片化問題；不斷推進醫(yī)保適應全國人口大流動的同時，為醫(yī)保省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌奠定了基礎；為醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘和深度利用，促進智慧醫(yī)保奠定了條件。

如此巨大的一項覆蓋全國各地區(qū)醫(yī)保機構和主要醫(yī)療機構的信息高速公路、重大民生工程，僅上線一年半即取得如此進展值得肯定，但難免會有這樣那樣的問題。問題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進工作向縱深發(fā)展。在徹底解決民生痛點和經(jīng)辦難點、堵點的同時，從根本上促進醫(yī)保管理服務績效大幅提升。

剛剛結束的國務院第五次大督查，從反饋情況看，跨省異地就醫(yī)線上直接結算和線下人工結算，還存在一些政策、技術、管理服務上的問題。

直觀看存在兩個問題：一是直接結算率不高。2017年全國跨省異地就醫(yī)住院467萬人，平均每月約40萬人；2018年8月單月結算12.2萬人，折算直接結算率約30%。雖然縱向比成績較大，2017年8月單月結算1000人，時隔一年增長120倍；但橫向看仍有70%的參保人沒有實現(xiàn)線上直接結算，仍需墊支和跑腿報銷。二是農民工和雙創(chuàng)人員兩類人員由于流動性大等特點，實現(xiàn)備案還存在時間、地點、管理服務等方面障礙，這也直接影響直接結算率提升。

深層次看，有政策導向及其產生的機制性影響。政策層面至少有四個問題：一是人工報銷實行參保地目錄，直接結算采用就醫(yī)地目錄，待遇差普遍存在，醫(yī)院解釋困難，少部分人利益受損。由于各地目錄差異大、信息系統(tǒng)支持難、醫(yī)務人員治療習慣等原因，短期內不可能實現(xiàn)全國統(tǒng)一目錄或實行參保地目錄。二是目前僅解決住院費用直接結算，農民工和雙創(chuàng)人員兩類人群普遍年輕，在外主要看門診，備案積極性不高。三是大部分地方參保人備案后暫停參保地就醫(yī)報銷權限，中短期外出人員、頻繁往返兩地人員參與備案顧慮大。四是各省之間全額結算模式，對應關系復雜，預付金占用量大，收付款周期偏長，撥收款事務負擔重，醫(yī)院回款周期偏長等。這些問題，直接影響參保人、定點醫(yī)療機構、就醫(yī)地醫(yī)保機構等參與直接結算的積極性。在管理層面，有備案程序不夠簡化、備案渠道不夠暢通問題；如果備案過于簡化甚至取消備案要求，又涉及對分級診療秩序、對參保地醫(yī)保基金承受能力的擔心。在政策知曉度方面，有參保人員、定點醫(yī)療機構和基層經(jīng)辦工作人員對政策、流程不夠了解等問題。在網(wǎng)絡方面，還有系統(tǒng)不夠穩(wěn)定等問題。

問題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進工作向縱深發(fā)展。

問題就是動力。目前目標明確，問題清晰，重要的是堅持目標導向、問題導向，一個一個地研究解決辦法，有條不紊加快解決，跨省異地就醫(yī)直接結算的道路必然會越走越順利?！?/p>