人社部、財政部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。對異地就醫(yī)人員集中的大城市而言，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)顯然壓力較大，在此情況下，醫(yī)保部門該怎樣提高經(jīng)辦能力，本期熱議由此展開。

借助信息技術(shù)和外力，夯實就醫(yī)地監(jiān)管能力

Point

國家文件明確了就醫(yī)地監(jiān)管責任，就醫(yī)地醫(yī)保機構(gòu)對異地就醫(yī)人員的監(jiān)管“師出有名”，也體現(xiàn)了全國經(jīng)辦服務(wù)的一體化，是全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的優(yōu)化。對異地就醫(yī)人員集中的大城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，就醫(yī)地監(jiān)管工作壓力更大一些，但是完全可以承受。

與此同時，醫(yī)保經(jīng)辦的工作量越來越大，服務(wù)標準越來越高，靠增加編制、增加工作人員是不可取的，但可充分利用信息化的手段進行監(jiān)管，向信息化要生產(chǎn)力。目前，各省都在根據(jù)人社部的統(tǒng)一安排，進行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)療資源集中的大城市的醫(yī)保智能監(jiān)控工作前進得更快一些，這是非常有利的工作基礎(chǔ)。

另外，還可借用外力加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。采用政府購買服務(wù)或服務(wù)外包等形式，開展就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。比如：江西省對智能監(jiān)控系統(tǒng)審核出來的疑點問題，除建立醫(yī)院“自證清白”的溝通機制外，還充分利用保險公司對大病醫(yī)療費用的監(jiān)控機制，派工作人員上門核實，有效提高監(jiān)管效率。

江西省社會保險管理中心 陳福華

提升信息化水平和協(xié)作能力，緩解大城市經(jīng)辦壓力

Point

“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”極大方便了參保群眾在“異地”看病報銷，醫(yī)療需求得到有效釋放，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的大城市自然成為參保群眾就醫(yī)的首選。大城市醫(yī)保機構(gòu)的經(jīng)辦能力由此也面臨更高的要求和挑戰(zhàn)。在筆者看來，提升信息化水平和協(xié)作能力是緩解大城市經(jīng)辦壓力的關(guān)鍵。

一是加強經(jīng)辦機構(gòu)的信息化水平建設(shè)，減輕經(jīng)辦人員工作量。國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)要求所有的資金流和信息流都在線上快速流轉(zhuǎn)，異地就醫(yī)備案、費用審核、資金結(jié)算清算、異地就醫(yī)人員醫(yī)療信息等都在網(wǎng)上無障礙流轉(zhuǎn)，不僅大大減輕了經(jīng)辦人員的工作量，而且提高了工作效率。同時，大力推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，加強智能審核和稽核，減輕醫(yī)保經(jīng)辦人員的審核和稽核壓力，有效提升了資金監(jiān)管效率。

二是建立各級經(jīng)辦機構(gòu)快速協(xié)調(diào)機制，及時解決異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題。各省都建立異地就醫(yī)聯(lián)絡(luò)人制度，對異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題及時溝通解決，有效緩解了異地就醫(yī)人員集中地區(qū)、尤其是大城市的經(jīng)辦人員和定點醫(yī)療機構(gòu)的壓力和醫(yī)患矛盾。

三是加強跨省異地就醫(yī)培訓(xùn)工作，提升異地就醫(yī)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平。異地就醫(yī)工作開展初期，經(jīng)辦人員對異地就醫(yī)業(yè)務(wù)不熟悉，也影響了異地就醫(yī)經(jīng)辦效率，為此人社部門組織了多期異地就醫(yī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，對全國的醫(yī)保經(jīng)辦人員和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效提升異地就醫(yī)管理水平。