吳洪波

（中國人民解放軍第一零五醫(yī)院顯微骨科手術(shù)室，安徽合肥 230031）

雙手是人體中使用相對比較頻繁的器官之一，大多數(shù)情況下雙手處于暴露狀態(tài)，或僅僅有比較簡易單薄的防護。在接觸各種各樣的操作工具和物體，或身體受到威脅時雙手的反射性動作，使得雙手都是最容易受傷的部位［1-2］。由于手部皮膚纖薄，皮下組織少基本沒有緩沖作用，手部涉及血管、肌肉、神經(jīng)等多種組織的特點，手外傷時極易出現(xiàn)大面積皮膚缺損、撕脫或壞死，同時伴有掌骨暴露、肌腱缺失等［3］。因此，手外傷尤其是復雜性手外傷倘若不能得到及時適當?shù)木戎翁幚砘蛘咧委熀笞o理不當，很有可能造成手功能喪失，為患者及其家屬身心帶來巨大創(chuàng)傷。復雜性手外傷最常見的處理方式顯微修復，而修復后的成功護理是手功能恢復的最后一道保障，只有顯微治療和術(shù)后護理成功銜接配合，才有可能將手功能的恢復做到最佳狀態(tài)。本研究通過對進行了顯微外科修復術(shù)的140例復雜性手外傷患者分組采取延續(xù)性康復護理和常規(guī)護理，旨在探索延續(xù)性康復護理對復雜性手外傷患者顯微外科修復術(shù)功能恢復的影響，現(xiàn)將護理干預(yù)方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年6月1日—2016年2月1日在中國人民解放軍第一零五醫(yī)院外科進行了顯微外科修復術(shù)的140例復雜性手外傷患者作為研究對象，采取隨機數(shù)表法將所有研究對象隨機分為兩組，即延續(xù)護理組和常規(guī)護理組，每組研究對象70例。本研究獲本院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

所有研究對象均符合以下入選標準：（1）年齡范圍在14～78歲之間；（2）依次根據(jù)對皮膚、肌肉、肌睫、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)的傷情判斷，診斷為單側(cè)復雜性手外傷患者［4］；（3）所有入選者均得到家屬理解和支持，口頭同意并簽署知情同意書參加該研究；（4）患者復雜性手外傷情況適合使用顯微外科修復術(shù)進行治療；（5）能夠有效配合后期復查合隨訪，對研究所需要的量表認真填寫，并能夠配合進行手功能評價。

研究對象的排除標準：（1）剔除非復雜性手外傷患者；（2）剔除最近半年接受其他外科治療處理的復雜性手外傷患者；（3）剔除舊傷復發(fā)需要二次治療患者；（4）剔除本人或家屬不能理解整個實驗，具有認知障礙者。

入選對象中，男性89例，女性51例；年齡14～78歲，平均年齡（44.89±4.70）歲；所有入選對象中，根據(jù)袁平研究中對受傷來源的分類［5］：擊打傷6例，繩索勒10例，玻璃割傷8例，熱壓傷12例，鞭炮炸傷13例，重物砸傷20例，車禍傷32例，機器擠軋傷39例。常規(guī)護理組患者70例，男性46例，女性24例；年齡14～77歲，平均年齡（45.51±4.72）歲；其中，擊打傷3例，繩索勒6例，玻璃割4例，熱壓傷7例，鞭炮炸7例，重物砸傷9例，車禍傷14例，機器擠軋傷20例。延續(xù)護理組患者70例，男性43例，女性27例；年齡14～78歲，平均年齡（44.95±4.76）歲；其中，擊打傷3例，繩索勒4例，玻璃割4例，熱壓傷5例，鞭炮炸6例，重物砸傷11例，車禍傷18例，機器擠軋傷19例。兩組研究對象的性別分布、年齡、受傷來源等多方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在住院期間，進行無差別的普通日常護理，包括對手功能恢復鍛煉的指導、飲食指導和心理疏導。延續(xù)性康復護理實驗的開展是在兩組患者出院后開始的。

1.2.1 常規(guī)護理組 常規(guī)護理組患者在出院后，實施常規(guī)護理措施，主要包括：常規(guī)的出院指導、隨訪，僅僅在患者復查時根據(jù)患者的具體問題進行有針對性的指導。

1.2.2 延續(xù)護理組 延續(xù)護理組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，加用延續(xù)性康復護理措施，主要包括以下幾個部分：

（1）構(gòu)建回訪渠道和健康檔案：①70例患者，以管床護士為單位，每責任護士管理若干個患者，即為該組患者的責任護士，護士長作為全局核心領(lǐng)導人；②責任護士在患者出院時，詳細為患者講解延續(xù)性護理的主要目的、內(nèi)容和意義，使患者及其家屬明白延續(xù)性護理的重要性；③與此同時，責任護士為患者建立康復檔案，需要涵蓋患者的臨床基本資料、病情轉(zhuǎn)歸、治療過程、護理注意事項、藥物使用情況、家庭住址和常用聯(lián)系方式（電話、電子郵件、微信等），并留下第二聯(lián)系人的聯(lián)系方式；④對每位患者的手功能分級進行評價并記錄；⑤發(fā)放聯(lián)系卡，主要包括科室電話、住院醫(yī)師聯(lián)系方式和責任護士聯(lián)系方式，方便患者隨時進行專業(yè)咨詢。

（2）實施延續(xù)性康復護理：①康復護理知識培訓，患者出院時，責任護士對患者及其家屬進行健康教育，采用多媒體教學的方式，文字結(jié)合圖片講解，鼓勵患者主動提出自己的問題，問答式教學，同時患者之間相互討論等多種形式，達到康復護理教育的目的；②心理輔導，基于患者住院期間，責任護士對患者及其家屬心理狀態(tài)的掌握情況，在患者出院時根據(jù)患者的具體情況采取具有針對性的方式緩解患者精神壓力，樹立康復信心；③康復護理資料發(fā)放，患者出院時，責任護士負責發(fā)放康復訓練指導書面材料，內(nèi)容主要包括手部傷口的護理、手功能恢復的鍛煉方法及鍛煉過程中的注意事項和出院后飲食指導等；④注意事項，責任護士務(wù)必跟患者及其家屬交代清楚，手功能恢復應(yīng)該分階段進行，不同階段對應(yīng)不同強度的。早期（術(shù)后3周內(nèi)）主要進行非抗阻力主動運動到輕微抗阻力主動運動再到中度和重度抗阻力主動運動，中期（術(shù)后3～6周）則健側(cè)肢體施行患側(cè)的抗阻力訓練，開始使用日常生活動器具使用，逐漸增加重復練習次數(shù)，后期（術(shù)后6～12周）主要加強力度和頻次進行鍛煉。

（3）隨訪：①出院后1周即開始進行隨訪，依靠電話聯(lián)系，對患者護理和恢復情況進行掌握，主要是針對患者的康復情況、心理狀態(tài)、手功能回復鍛煉方式進行了解，并根據(jù)實際情況進行心理疏通，督促患者按時用藥、定期進行手功能鍛煉，對于恢復緩慢的患者要耐心講解，幫助其排除憂慮，樹立康復信心。同時，對于不同階段患者應(yīng)該開展的手功能恢復進行跟蹤指導；②如果電話聯(lián)系不到則采用預(yù)留的其他聯(lián)系方式或聯(lián)系第二聯(lián)系人。因為搬家、移居或其他原因，在1個月內(nèi)無法聯(lián)系到的患者認定為失訪；③患者應(yīng)該做好復查工作，每月復查到我院或者當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院復查1次，如果在其他醫(yī)院復查則需要及時向責任護士匯報復查結(jié)果；④每個患者隨訪時間均為出院時開始計算的半年。隨訪具體時間安排為前3個月每月隨訪兩次，分別于月初、中旬各1次；后3個月每個月隨訪1次。

1.3 實驗觀察指標 （1）手功能分級改善情況評價。全部研究對象在出院時、延續(xù)性康復護理實施半年后，分別采用手功能分級評定患側(cè)手實用能力［6］，并比較兩組患者延續(xù)性康復護理實施半年后患者手功能分級提高情況。手的實用能力共分為4級：費用手、輔助手 C、輔助手B、輔助手 A，將患者實施延續(xù)性護理后半年時手實用功能與剛出院時對比，比較前后分級改善情況。改善情況一共分為以下幾部分：提高3級、提高2級、提高1級、提高0級、加重1級，改善有效率＝（提高3級＋提高2級＋提高1級）／總?cè)藬?shù)×100%。

（2）手運動功能評價。全部研究對象在延續(xù)性康復護理實施半年后，依據(jù)1975年參照美國手外科學會推薦的手指總主動活動度（TAM）系統(tǒng)評定方法評定：①優(yōu)（4分）：活動范圍正常；②良（3分）：TAM＞鍵側(cè)的75%；③可（2分）：TAM＞鍵側(cè)的50%；④差（1分）：TAM＜鍵側(cè)的 50%［7］。比較兩組患者的TAM總體情況。

（3）手感覺功能評價。全部研究對象在延續(xù)性康復護理實施半年后，按照國際標準（1954年英國醫(yī)學會標準）［8］，對每位患者患側(cè)手的感覺功能進行評定。共可以分為5級：①S1：神經(jīng)轄區(qū)無任何感覺；②S2：神經(jīng)深痛覺恢復；③S3：淺感覺與觸覺有少許恢復；④S4：淺感覺與觸覺有完全恢復，沒有過敏；⑤S5：除S4外，尚有部分兩點辨別覺存在［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩組患者手等級功能改善情況、手運動功能評價和手感覺功能評價比較采用秩和或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

延續(xù)護理實施半年后的，共失訪15例，其常規(guī)護理組失訪7例，延續(xù)護理組失訪8例。即常規(guī)護理組有效數(shù)據(jù)63例，延續(xù)護理組有效數(shù)據(jù)62例。

2.1 兩組患者手功能分級改善評價 常規(guī)護理組患者手功能分級改善評價低于延續(xù)性護理組。兩組患者手功能分級療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（Uc＝10.655，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手功能分級改善評價比較／例（%）

2.2 兩組患者手運動功能比較 常規(guī)護理組患者出院半年后手的運動功能優(yōu)良率低于延續(xù)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（Uc＝13.442，P＜0.05）；兩組患者手的運動功能分級優(yōu)良率的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝18.393，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手運動功能比較／例（%）

2.3 兩組患者手感覺功能比較 兩組患者的手感覺功能比較如表3所示。由表3知，常規(guī)護理組患者出院半年后手功能評價情況低于延續(xù)護理組；兩組患者的手的感覺功能評價比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝38.153，P＜0.05）。

表3 兩組患者手感覺功能比較／例（%）

3 討論

延續(xù)性護理基于奧馬哈系統(tǒng)理論，被廣泛運用于社區(qū)和家庭護理機構(gòu)中，主要適用于反復無常的慢性病、需要定期護理的外科、消化道疾病等。有研究表明，33.3%的護士認為患者出院意味著護理服務(wù)的結(jié)束，40.5%的患者出院時沒有獲得相應(yīng)的指導［10］。顯微外科修復技術(shù)借助手術(shù)顯微鏡，使用精細的顯微手術(shù)器械和材料，對復雜性手外傷患者受傷部位進行緊密的縫合處理，能夠有效地治療受傷組織［11-13］。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者出院半年后，延續(xù)護理組患者手的功能等級提高情況、手的運動功能、手的感覺功能與常規(guī)護理組比較，均有P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。王玲［14］、袁平［5］、任俊翠等［15］曾分別將延續(xù)性護理運用到了腦卒中患者、手外傷、咽喉癌患者的護理中，都得到了延續(xù)性護理可以有效改善患者功能恢復，幫助提高預(yù)后的結(jié)論。這與本文的研究結(jié)果方向一致，橫行以及縱向的支持了本研究。本研究中使用的延續(xù)性康復護理，通過相關(guān)的方案設(shè)計，達到患者出院之后的全程跟蹤，能夠及時給與有效的護理意見和監(jiān)督，使患者能夠在不同場所享受到協(xié)作性、連續(xù)性的康復護理，從而達到鞏固治療效果、提高治愈率的作用。延續(xù)性護理實施過程中，對患者不僅僅有實際可行的護理意見指導，監(jiān)督患者功能恢復鍛煉，還有心理撫慰作用。最終，患者手部各項功能的恢復狀況均好于常規(guī)護理組，顯著提高了患者手功能分級改善有效率，促進了患者手運動功能和感覺功能比較，使延續(xù)護理組效果優(yōu)于常規(guī)護理組。此外，患者臨床治療效果的提高和治療滿意度的增加，對于醫(yī)院整體治療質(zhì)量的提高有很大的促進作用［16-17］。本研究中存在一些預(yù)后不佳的個別病例，可能原因是個體差異性以及病情的復雜性。

綜上所述，延續(xù)性康復護理應(yīng)用于復雜性手外傷顯微修復患者，能夠有效地提高患者的手功能恢復效果。

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