李華柱

（無錫新區(qū)鳳凰醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇無錫 214028）

每年全世界約有700萬患者死于冠心病，占全年總死亡的12%左右［1］。其中急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中的嚴(yán)重類型，包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［2］。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前常用的開通冠脈的方法。但PCI術(shù)后部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心絞痛等一系列主要心臟不良事件［3］。QRS-T夾角指的是QRS波電軸減去T波電軸后的絕對值，其作為心電生理指標(biāo)，可隨著心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變而發(fā)生微小波動，反應(yīng)心臟微量電活動的改變，研究發(fā)現(xiàn)平面QRS-T夾角急性心力衰竭綜合征患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素［4］。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是ACS患者PCI術(shù)后缺血再灌注（IR）損傷中的重要病理生理學(xué)機制，β1腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路系統(tǒng)是最為重要的信號通路，參與到IR相關(guān)心律失常、心肌細(xì)胞凋亡壞死以及心肌重構(gòu)等一系列損傷的發(fā)生發(fā)展過程中［5］。美托洛爾作為β1受體阻斷劑已證實可以改善ACS患者的臨床預(yù)后［6］，但關(guān)于美托洛爾影響額面QRS-T夾角方面的研究報道較少。本研究以額面QRS-T夾角為切入點，綜合分析通過美托洛爾干預(yù)后，PCI術(shù)后ACS患者額面 QRS-T夾角變化波動程度，探討額面QRS-T夾角在美托洛爾心臟保護中的評價價值。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年1月于無錫新區(qū)鳳凰醫(yī)院住院診斷為ACS并成功行PCI治療的120例患者，隨機分為美托洛爾組60例和常規(guī)治療組60例。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會／美國心臟學(xué)會（ACC／AHA）指南［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受溶栓治療者；（2）有外科心臟手術(shù)史者；（3）有外科心臟手術(shù)史者；（4）有心肌炎或心肌病、腱索斷裂者；（5）對造影劑、阿司匹林、氯比格雷、肝素、他汀類過敏或不能耐受者；（6）心源性休克及killip≥Ⅱ級，嚴(yán)重慢性心力衰竭，且左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；（7）伴發(fā)惡性腫瘤。所有患者均在簽署手術(shù)知情同意書后90 min內(nèi)開通罪犯血管。所有入選ACS患者在PCI術(shù)前給予嚼服負(fù)荷量的抗血小板藥物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg）。所有患者PCI術(shù)后當(dāng)天晚上開始口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg等常規(guī)治療，而美托洛爾組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，每天1次。另選取60名年齡相符，非冠心病（CHD）志愿者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，人選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與方法 詳細(xì)記錄所有入選者的一般情況，檢測血脂和心功能情況。通過全自動心電圖機記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖情況，紙速為25 mm·s－1，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm·mV－1。機器自動測量QRS波向量和T波向量，然后人工計算額面QRS-T夾角，即QRS波電軸減去T波電軸后的絕對值，若大于180°則用360°減去結(jié)果。隨訪1年，統(tǒng)計主要不良心臟事件（MACE），包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布或方差不齊者，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗分析，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，二元資料通過Fisher′s精確檢驗分析。應(yīng)用Pearson和Sperman線性相關(guān)和Logistic回歸分析美托洛爾干預(yù)治療與額面QRS-T夾角和MACE發(fā)生的關(guān)系。以P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 平均年齡方面，美托洛爾組患者為（63.1±11.6）歲，常規(guī)治療組患者為（62.6±12.3）歲，對照組（61.6±10.7）歲，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。性別分布方面，美托洛爾組中男性患者35例，女性25例；常規(guī)治療組中男性患者32例，女性28例；而對照組中男性患者30例，女性30例，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外，在吸煙史、高血壓病病史、糖尿病病史以及體質(zhì)量指數(shù)方面比較，三組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 額面QRS-T夾角結(jié)果比較 如表1所示，可見ACS患者PCI術(shù)前額面QRS-T夾角均明顯高于對照組（F＝3.565，P＝0.011）。在急診 PCI后第3天可見ACS患者額面QRS-T夾角出現(xiàn)回落，其中美托洛爾組患者回落明顯（P＜0.05），而常規(guī)治療組患者雖然有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Gensini積分方面，可見美托洛爾組和常規(guī)治療組患者在冠脈病變程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而在MACE方面，在術(shù)后1年內(nèi)，美托洛爾組出現(xiàn)可見1例MACE，為心力衰竭。而常規(guī)治療組出現(xiàn)4例MACE，包括復(fù)發(fā)心絞痛1例，心肌梗死2例，急性心力衰竭1例。美托洛爾患者術(shù)后1年 MACE發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表1 兩組患者額面QRS-T波改變／x±s

2.3 相關(guān)性分析 通過Pearson和Spearman相關(guān)性分析比較美托洛爾，年齡，性別，Gensini評分，吸煙以及BMI與額面QRS-T夾角改變（△＝術(shù)前－術(shù)后）和MACE的相關(guān)性比較。美托洛爾治療與ACS患者急診 PCI術(shù)后額面 QRS-T夾角改變（r＝0.755，P＝0.002）成正相關(guān)，而與 MACE發(fā)生率（r＝－0.543，P＝0.009）存在負(fù)相關(guān)。而其他指標(biāo)之間未見明顯相關(guān)性。見表2。

2.4 Logistic回歸分析 通過多變量Logistic回歸分析，可見ACS患者急診PCI術(shù)后使用早期加用美托洛爾治療后可以使MACE發(fā)生風(fēng)險降低25%（P＝0.009）、△額面 QRS-T夾角（每增加 1°）使MACE風(fēng)險降低9%（P＝0.011），而Gensini評分（每增加1分）使MACE發(fā)生風(fēng)險升高45%（P＝0.005）。而年齡（每增加1歲升高2%），BMI（每增加1 kg·m－2升高8%），額面 QRS-T夾角（術(shù)前）（每增加1°降低1%），額面 QRS-T夾角（術(shù)后）（每增加1°升高2%）均可使MACE發(fā)生率發(fā)生改變，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 美托洛爾治療與額面QRS-T夾角和MACE等指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 ACS患者M(jìn)ACE的Logistic回歸分析表

3 討論

急診PCI開通罪犯血管，解救缺血瀕臨壞死的心肌細(xì)胞是ACS患者最重要且最為有效的治療手段，但是開通罪犯血管本身造成的IR損傷可能會進(jìn)一步加重心肌損傷，導(dǎo)致后期一系列MACE的發(fā)生［8］。β受體阻滯劑已證實可以降低ACS患者的死亡率和PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率［9］。但是對其中的機制尚未研究明確。本研究發(fā)現(xiàn)急診PCI術(shù)后早期加用美托洛爾可以明顯降低額面QRS-T夾角水平，與△額面QRS-T夾角成正相關(guān)，與MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

對于ACS患者來說，急診PCI術(shù)后心肌IR導(dǎo)致的局部心肌損傷，在病程的最開始隱匿性較高，臨床常用的心臟超聲等手段難以早期及時發(fā)現(xiàn)［12］。QRS-T夾角主要反映心室除極向量與心室復(fù)極向量的夾角，可以非常靈敏的反應(yīng)部分心臟的電活動［10-11］。QRS-T夾角對輕微的心肌組織電活動改變反應(yīng)靈敏，一旦局部心肌組織出現(xiàn)缺血損傷，心肌細(xì)胞電活動即可以出現(xiàn)異常，這種微弱的電活動改變可以在QRS-T夾角中及時反應(yīng)出來［13］。本研究中發(fā)現(xiàn)ACS患者PCI術(shù)前QRS-T夾角較對照組患者明顯升高，而開通罪犯血管后，可見QRS-T夾角出現(xiàn)回落，而早期使用美托洛爾可以加快這種回落的幅度。美托洛爾有助于穩(wěn)定心肌細(xì)胞，降低缺血缺氧等條件下的惡性心律失常事件，比如金紅峰等學(xué)者發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)的重構(gòu)對糖尿病大鼠心肌的電生理，特別是對缺血后的電生理的影響發(fā)生起到重要的作用，美托洛爾可以提高缺血后糖尿病大鼠的心室顫動閾值，降低心肌的興奮閾值，從而可能降低室性心律失常的發(fā)生，其機制可能與其抑制交感神經(jīng)的重構(gòu)有關(guān)［14］。動物研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾對心肌梗死后鉀通道Kv2.1的表達(dá)存在雙相性影響［15］。細(xì)胞實驗發(fā)現(xiàn)美托洛爾干預(yù)后可以是IR導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡率明顯降低，凋亡相關(guān)蛋白Bcl-2和Bax的表達(dá)有所改善，并且保護性蛋白熱休克70的表達(dá)增加［16］。本研究中發(fā)現(xiàn)早期使用美托洛爾可以加快QRS-T夾角回落的幅度，可能是美托洛爾減少ACS患者再灌注心律失常的原因之一。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，ACS患者發(fā)病時ST段和T波倒置的改變，肌鈣蛋白升高幅度，C反應(yīng)蛋白的高低，再血管化時間等是PCI術(shù)后MACE發(fā)生的評價因素［17］。研究發(fā)現(xiàn)，QRS-T夾角是新型的評價冠心病患者再血管化后MACE發(fā)生的潛在新型預(yù)測因子［4］，其原因可能是由于在局部缺血損傷的極早期，心臟結(jié)構(gòu)已開始出現(xiàn)微小改變，原有生理性的心電軸即發(fā)生改變，這種細(xì)微的改變可能在QTS波和T波向量中并沒有明顯波動，但此時的額面QRST夾角可以放大這種細(xì)微的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后早期給予美托洛爾可以大大降低術(shù)后QRS-T夾角水平，同時降低術(shù)后MACE的發(fā)生率。相關(guān)性分析可見應(yīng)用美托洛爾與△（術(shù)前－術(shù)后）與MACE的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。同時在Logistic回歸分析中可見美托洛爾可以降低PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險。

綜述所示，本研究從QRS-T夾角方面，證明了ACS患者PCI術(shù)后早期應(yīng)用美托洛爾治療可以促進(jìn)額面QRS-T夾角水平回落，同時額面QRS-T夾角回落幅度與MACE的發(fā)生相關(guān)。

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