江佳，劉俊，汪琳，徐文科，汪魏平，欒家杰

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

血液病發(fā)病率逐年升高，使之成為常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康。異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）術(shù)雖然是目前治愈惡性血液病的最有效手段，但術(shù)后重度急性移植物抗宿主病（GVHD）或慢性廣泛型GVHD的發(fā)生皆可能會(huì)導(dǎo)致受者的死亡。因此，受者在移植后需要接受免疫抑制治療［1］，他克莫司（Tac）是 allo-HSCT患者常用的免疫抑制劑之一。隨著基因組學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞色素P450 3A（CYP3A）酶系中的 CYP3A4*18B及CYP3A5*3位點(diǎn)的多態(tài)性是影響Tac血藥濃度的重要因素，根據(jù)不同基因型指導(dǎo)首次給藥劑量及應(yīng)用效果的預(yù)判研究引起了臨床相關(guān)人員的關(guān)注［2］。本文將對(duì)采用Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松免疫抑制方案的allo-HSCT受者進(jìn)行基因分型，并對(duì)不同基因型受者采用該免疫抑制方案后Tac的血藥濃度／劑量比、基因突變率等進(jìn)行觀察研究，以便為該類患者合理應(yīng)用免疫抑制方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇首次接受allo-HSCT術(shù)的受者為研究對(duì)象，受者年齡≥18歲，漢族人；術(shù)后接受Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療方案治療＞14 d；連續(xù)監(jiān)測(cè)（每周兩次）血藥濃度均在治療窗內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前肝腎功能異常（血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值3倍或膽紅素大于正常值2倍，血清肌酐值≥200μmol·L－1）、合并使用腎毒性藥物（如兩性霉素B、氨基糖苷類抗生素等）及給藥前2周內(nèi)服用CYP3A酶誘導(dǎo)劑或抑制劑（如利福平、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等）的受者，術(shù)后死亡的受者。

1.2 相關(guān)給藥方案及項(xiàng)目技術(shù)路線 記錄受者基本信息，包括Tac血藥濃度、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、肝腎功能、合并用藥、疾病狀態(tài)等。共有16例受者符合入組標(biāo)準(zhǔn)。男、女各8例，原發(fā)病皆為急性白血病，年齡21～56歲，中位年齡43歲，體質(zhì)量38～68 kg，平均55.4 kg。均為allo-HSCT術(shù)后。術(shù)后均采用Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療方案。Tac起始劑量 0.15 mg·kg－1·d－1，分早晚兩次使用。以后劑量根據(jù)血藥濃度調(diào)整，術(shù)后1個(gè)月維持血清藥物谷濃度在6～10μg·L－1，之后維持5～8μg·L－1。嗎替麥考酚酯用量均為早0.75 g，中0.5 g，晚0.5 g。術(shù)后常規(guī)予以甲潑尼龍琥珀酸鈉6 mg·d－1靜滴，連續(xù)3 d，于第4天改為潑尼松片2 mg·kg－1·d－1使用，以后每晚減量0.2 mg·kg－1連續(xù)5 d，完成5晚減量后，開(kāi)始晨藥連續(xù)5 d減量，每早減量0.2 mg·kg－1，減量至15 mg·d－1后開(kāi)始交替減量，以 5 mg·d－1量減少至 5 mg·d－1維持。根據(jù) CYP3A4、CYP3A5的基因型將受者分組。詳細(xì)技術(shù)路線見(jiàn)圖1。

1.3 樣本采集與處理 Tac血藥濃度測(cè)定周期為受者移植后1周至半年。期間進(jìn)行臨床評(píng)估包括Tac的日劑量D、谷濃度C0、體質(zhì)量等，計(jì)算濃度劑量比。受者第7天給晨藥前抽2 mL靜脈血加入EDTA抗凝采血管，處理后采用Viva-E全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行Tac全血濃度監(jiān)測(cè)。

DNA提取及CYP3A4、CYP3A5基因多態(tài)性分析：空腹?fàn)顟B(tài)下EDTA抗凝管采血2 mL。采取改良后的NH4CL提取DNA法提取白細(xì)胞中的DNA并采用原位雜交熒光染色脫氧核糖核酸測(cè)序技術(shù)檢測(cè)CYP3A4、CYP3A5基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各項(xiàng)分析。計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。不同組別間計(jì)量資料的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，研究對(duì)象Hardy-Weinberg遺傳平衡的符合程度、組間基因型及等位基因頻率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受者疾病類型及移植方式 見(jiàn)表1。

圖1 技術(shù)路線

表1 受者疾病類型及移植方式／例

2.2 受者進(jìn)行移植術(shù)前預(yù)處理方案 見(jiàn)表2。

2.3 CYP3A4*18B和CYP3A5*3基因型分布16例受者CYP3A4*18B、CYP3A5*3突變等位基因發(fā)生的頻率分別是25%和75%（P＜0.05），見(jiàn)表3。Hardy-Weinberg檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，各基因頻率達(dá)到遺傳平衡，研究資料具有群體代表性。

2.4 CYP3A4和CYP3A5基因型聯(lián)合效應(yīng)對(duì)受者Tac濃度／劑量的影響 根據(jù)受者基因型結(jié)果，將其分為4組（表4），對(duì)移植后7、15、30 d的Tac血藥濃度／劑量進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，CYP3A5純合突變型受者中，CYP3A4野生純合型者的濃度劑量比高于CYP3A4突變型。CYP3A5野生純合型或突變雜合型的濃度劑量比為：CYP3A4野生純合型＞CYP3A4突變型。

表3 CYP3A4*18B、CYP3A5*3基因型及等位基因突變頻率

表2 移植前預(yù)處理方案

表4 CYP3A4*18B、CYP3A5*3對(duì)受者Tac C0／D的影響／x±s

3 討論

Tac在體內(nèi)主要經(jīng)過(guò) CYP3A4和 CYP3A5代謝，分別受到CYP3A4和CYP3A5基因多態(tài)性調(diào)控。CYP3A5*3是導(dǎo)致CYP3A5酶的缺失或活性低表達(dá)最常見(jiàn)的基因型，其在中國(guó)腎移植患者中突變頻率高達(dá)75.4%。當(dāng)CYP3A5*3為*1／*1或*1／*3型時(shí)，該酶表型為快代謝型；*3／*3型時(shí)，該酶表型為慢代謝型?？齑x型比慢代謝型對(duì)于Tac清除率高25%～40%。而CYP3A4*18B位點(diǎn)的突變卻能增加CYP3A4的表達(dá)且其在亞洲人群的突變頻率也較高［3-7］。目前關(guān)于CYP3A4和CYP3A5的研究主要集中在肝腎移植，有研究表明［8］，超過(guò)70%的肝腎移植患者通過(guò)基因分型優(yōu)化治療方案而受益，但在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)中實(shí)施并通過(guò)基因多態(tài)性檢測(cè)以及血藥濃度監(jiān)測(cè)相結(jié)合的模式進(jìn)行調(diào)節(jié)的免疫抑制方案國(guó)內(nèi)外還少有報(bào)道。因此本項(xiàng)目聯(lián)合分析了CYP3A4*18B和CYP3A5*3在16例allo-HSCT術(shù)受者中的分布特征。

研究發(fā)現(xiàn)兩者突變頻率與現(xiàn)有報(bào)道［9-10］基本一致，說(shuō)明納入排除標(biāo)準(zhǔn)合理且研究對(duì)象具代表性。同時(shí)，本項(xiàng)目也對(duì)多位點(diǎn)多態(tài)性聯(lián)合藥物影響進(jìn)行了研究。由于CYP3A4*1／*1是其活性較低時(shí)的基因型而CYP3A5*3／*3則是其活性完全喪失時(shí)的基因型，因此，理論上該基因型受者使用較低劑量的Tac即可達(dá)到目標(biāo)需要濃度，而CYP3A4*18B／*18B攜帶受者較*1／*1而言則需要較高劑量來(lái)保證目標(biāo)濃度。本研究中CYP3A5基因多態(tài)性與藥物濃度確實(shí)存在上述相關(guān)性，由于樣本納入例數(shù)有限，只能驗(yàn)證CYP3A4部分基因型與C0／D的關(guān)系，但仍然可以觀察到CYP3A4對(duì)TAC藥代動(dòng)力學(xué)的顯著影響，這也為后期該項(xiàng)目的繼續(xù)深入研究奠定了一定的基礎(chǔ)。

綜上所述，CYP3A5*3突變等位基因發(fā)生的頻率在漢族人群較高，通過(guò)術(shù)前對(duì)將接受allo-HSCT術(shù)受者進(jìn)行基因預(yù)測(cè)可以很好的為首次TAC的劑量提供較為個(gè)體化的建議，對(duì)患者的用藥安全性，有效性及預(yù)后都具有重要的意義。本研究的開(kāi)展也為藥物劑量的優(yōu)化提供了依據(jù)。

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