門翔，黨強(qiáng)，段秋立，鄭大煒

（鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南南陽 473000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是臨床常見的慢性氣道炎癥性疾病之一，其臨床特征為不可逆的氣流受限，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、進(jìn)行性肺功能下降。COPD的發(fā)病率很高，病死率居世界第4位［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療費(fèi)用顯著增高，這與生命支持等診治措施的費(fèi)用居高不下有關(guān)［2］，AECOPD對(duì)患者的生命質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，因此預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)和早治療AECOPD是臨床上重大的醫(yī)療任務(wù)。目前已有研究表明，COPD患者細(xì)胞免疫功能存在顯著異常［3］，但外周血T細(xì)胞亞群和COPD產(chǎn)生、發(fā)展可能存在相關(guān)性的臨床研究資料較少。筆者選取鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的120例AECOPD和60例門診復(fù)查的COPD穩(wěn)定期（SCOPD）患者作為研究對(duì)象，分析其外周血中樹突狀細(xì)胞（DC）亞群的水平變化和AECOPD發(fā)展間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的120例AECOPD和門診復(fù)查的60例SCOPD患者作為病例組，選取年齡、性別基本與之相匹配的60例健康人群作為對(duì)照組。120例AECOPD患者，男性75例、女性45例，年齡58～84歲，平均年齡（69.2±8.5）歲，其中具有吸煙史48例，合并高血壓23例、糖尿病9例；慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）Ⅰ組44例、GOLDⅡ組50例、GOLDⅢ～Ⅳ組26例。60例SCOPD患者，男性42例，女性18例，年齡55～82歲，平均（66.7±8.1）歲。60例健康對(duì)照者，男性34例、女性26例，年齡55～85歲，平均年齡（66.9±12.0）歲。三組研究對(duì)象的年齡構(gòu)成、性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組研究對(duì)象的性別、年齡比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）COPD患者的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考2017年GOLD推薦的標(biāo)準(zhǔn)［4］：基于使用支氣管擴(kuò)張劑后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）值，GOLDⅠ≥80%預(yù)計(jì)值，50%≤GOLDⅡ＜80%預(yù)計(jì)值，30%≤GOLDⅢ＜50%預(yù)計(jì)值，GOLDⅣ＜30%預(yù)計(jì)值。AECOPD定義為臨床過程表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，尤其是呼吸困難、咳嗽、咳痰加重和出現(xiàn)膿痰。（2）入院后接受肺功能、血生化等常規(guī)檢查。（3）所有AECOPD患者均在本院完成治療，對(duì)照組來源于本院體檢中心抽取的健康體檢對(duì)象。（4）本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）合并呼吸道腫瘤（肺癌等）；（2）各項(xiàng)臨床資料不完整的患者；（3）急慢性感染性疾病患者、類風(fēng)濕性疾病患者。

1.3 血樣采集 采集患者外周血標(biāo)本5 mL，滴入無菌抗凝試管，選擇3 200 r·min－1離心10 min，以分離外周血標(biāo)本，獲得上清液，于－70℃條件下冷存?zhèn)錂z。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 觀察指標(biāo) 對(duì)比各組研究對(duì)象的肺功能指標(biāo)：FEV1、FEV1／FVC，檢測(cè)并比較各組研究對(duì)象的外周血 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）的水平變化；檢測(cè)并比較各組研究對(duì)象外周血DC細(xì)胞亞群：CD123＋、CD11＋、mDCs、pDCs的水平差異。

1.4.2 檢測(cè)方法 取出血檢樣本使用PBS沖洗3次，每次30 s，使用FAS-Calibur流式細(xì)胞儀（購(gòu)自美國(guó)BD公司）進(jìn)行檢測(cè) DC細(xì)胞亞群，后使用CellQuest軟件分析各DC細(xì)胞亞群檢測(cè)；免疫散射比濁法測(cè)定兩組的CRP水平，試劑盒購(gòu)自德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。檢測(cè)儀器是日本日立公司生產(chǎn)7600－020型全自動(dòng)生化分析儀。WBC計(jì)數(shù)及ESR測(cè)定用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特LH 750型全自動(dòng)血液分析儀。檢測(cè)過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SAS9.0軟件包中處理，計(jì)量指標(biāo)采用x±s表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson分析法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肺功能指標(biāo)比較 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組及SCOPD組的FEV1、FEV1／FVC（%）值均小于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SCOPD組及AECOPD患者的 FEV1、FEV1／FVC（%）值比較發(fā)現(xiàn)：SCOPD組＞GOLDⅠ組＞GOLDⅡ組＞GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組肺功能指標(biāo)比較／（%，x±s）

2.2 各組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的CRP、ESR、WBC值均大于SCOPD組及對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AECOPD患者的 CRP、ESR、WBC值比較發(fā)現(xiàn)GOLDⅠ組＜GOLDⅡ組＜GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較／x±s

2.3 各組DC細(xì)胞亞群測(cè)定 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組及SCOPD組的 mDCs、pDCs細(xì)胞比例均大于對(duì)照組、CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例小于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AECOPD患者的 mDCs、pDCs細(xì)胞比例比較發(fā)現(xiàn)GOLDⅠ組＜GOLDⅡ組＜GOLDⅢ～Ⅳ組，CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例組間比較為GOLDⅠ組＞GOLDⅡ組＞GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 病例組患者FEV1水平與DC細(xì)胞亞群的相關(guān)性分析 AECOPD患者的FEV1%值與mDCs、pDCs細(xì)胞比例值呈顯著負(fù)相關(guān)（r＝－0.339，－0.284）；AECOPD患者FEV1%值與CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例值呈顯著正相關(guān)（r＝0.269，0.302）。見表5。

表5 AECOPD患者FEV1水平與DC細(xì)胞亞群的相關(guān)性分析／x±s

3 討論

在呼吸內(nèi)科臨床中，COPD屬于常見、高發(fā)型呼吸系統(tǒng)炎癥，其病程發(fā)展具有進(jìn)行性、逐步性及階躍性的特點(diǎn)［6］，患者中氣道的炎性反應(yīng)是最為明顯，且可進(jìn)一步惡化為高反應(yīng)性急性氣道炎癥［7］。AECOPD患者常合并嚴(yán)重肺部炎癥，可導(dǎo)致其出現(xiàn)全身性、系統(tǒng)性呼吸障礙等不良反應(yīng)［8］，且可致機(jī)體呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)式的病癥表現(xiàn)，能夠累及心臟和心血管，形成中、重度心血管疾病，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭，致臨床急救難度較高，故AECOPD具有難預(yù)防、難治療、病死率高等特點(diǎn)，為呼吸內(nèi)科臨床中主要頑疾之一。在本研究中，AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的FEV1、FEV1／FVC值均小于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而AECOPD患者中，GOLDⅠ組患者的FEV1、FEV1／FVC（%）值最高，其次為 GOLDⅡ組，最低為GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這表明AECOPD可誘發(fā)不同程度的呼吸功能障礙甚至衰竭，其原因可能為患者肺部合并感染和（或）炎癥相關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱AECOPD患者合并肺部感染概率較高，并可顯著增加其呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的炎性反應(yīng)，這是因?yàn)镃OPD合并肺部感染概率較高，約為35.5%［9］，而肺部感染還可進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降，加重肺損傷程度；同時(shí)COPD屬于慢性病，使得其對(duì)肺部組織侵害處于不斷發(fā)展的狀態(tài)，當(dāng)該病患者出現(xiàn)突發(fā)性炎癥激發(fā)反應(yīng)即進(jìn)入AECOPD病發(fā)期時(shí)，其免疫功能較正常水平呈現(xiàn)顯著降低，外周血內(nèi)各T淋巴細(xì)胞亞群均明顯減少。有研究顯示［10］，即使AECOPD患者病情趨于緩解和穩(wěn)定時(shí)，其機(jī)體防御和免疫系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)異常性障礙，導(dǎo)致其肺及呼吸道易被病菌侵襲感染。本研究表明，AECOPD患者中 GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的CRP、ESR、WBC值均大于對(duì)照組（P＜0.05），因此，我們認(rèn)為固有及獲得性免疫異常 T淋巴細(xì)胞和COPD炎癥產(chǎn)生及發(fā)展、急性程度間具有相關(guān)性；AECOPD患者中，GOLDⅠ組的 CRP、ESR、WBC值最低，其次為 GOLDⅡ組，最高為 GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這表明患者炎癥程度越重，其血清內(nèi)相關(guān)炎性因子指標(biāo)表達(dá)越高，清晰證明AECOPD患者機(jī)體具有不同程度免疫系統(tǒng)功能缺陷，導(dǎo)致正常的抗炎、清除細(xì)菌的免疫應(yīng)答不能有效發(fā)揮。

表4 各組DC細(xì)胞亞群測(cè)定／（%，x±s）

DC能夠增強(qiáng)初始性T細(xì)胞的抗原活性，并誘導(dǎo)該類T細(xì)胞復(fù)制及增殖，提高細(xì)胞免疫應(yīng)答效能，同時(shí)介導(dǎo)細(xì)胞毒性和輔助性兩類T淋巴細(xì)胞數(shù)量上升，促使他們參與人整體免疫系統(tǒng)答應(yīng)。研究顯示，根據(jù)DC細(xì)胞來源，可將其分為外源性髓樣DC與內(nèi)源性漿細(xì)胞樣DC，而它們均可增強(qiáng)COPD患者肺組織內(nèi)T淋巴細(xì)胞活性［11］，并調(diào)節(jié)和介導(dǎo)B細(xì)胞功能發(fā)揮。其作用機(jī)制為外源性抗原需激活DC生理功能，并將其傳導(dǎo)給CD8＋；內(nèi)源性抗原加工DC后，促使其和T細(xì)胞膜表面相互結(jié)合，通過黏附素輔助傳導(dǎo)給CD4＋。從某種意義上，在人體免疫系統(tǒng)激活體系中，DC屬于啟動(dòng)因子，并對(duì)COPD產(chǎn)生和發(fā)展過程具有顯著的影響作用，而通過測(cè)定外周血內(nèi)DC數(shù)量能夠有效評(píng)估患者免疫現(xiàn)狀態(tài)［12-13］，為臨床預(yù)防 AECOPD及治療 COPD、AECOPD提供高價(jià)值的指導(dǎo)。本研究中，AECOPD患者的mDCs、pDCs細(xì)胞比例均大于對(duì)照組，CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例小于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)AECOPD患者的 mDCs、pDCs細(xì)胞比例比較發(fā)現(xiàn)，GOLDⅠ組最低，Ⅱ組其次，Ⅲ～Ⅳ組最高，相應(yīng)的CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例組間比較為GOLDⅠ組最高，GOLDⅡ組其次，GOLDⅢ～Ⅳ組最低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果證明AECOPD患者機(jī)體內(nèi)DC亞群表達(dá)異常，導(dǎo)致免疫答應(yīng)功能障礙，而患者炎癥程度越重，其DC亞群表達(dá)異常越明顯，穩(wěn)定期患者的異常程度明顯低于急性加重期，本研究中，AECOPD患者的FEV1值與mDCs、pDCs細(xì)胞比例值呈顯著的負(fù)相關(guān)、與CD123＋、CD11＋細(xì)胞比例值呈顯著的正相關(guān)，表明AECOPD患者肺功能障礙或呼吸衰竭和DC亞群間具有顯著相關(guān)性，其原因可能為相關(guān)炎性細(xì)胞活性上升或表達(dá)異常，從而導(dǎo)致人體免疫功能障礙，造成肺和呼吸道損傷或出現(xiàn)炎性反應(yīng)。

綜上所述，AECOPD患者外周血內(nèi)DC細(xì)胞亞群水平可呈現(xiàn)顯著改變，能夠?qū)е禄颊哐装Y產(chǎn)生、發(fā)展，并和炎癥嚴(yán)重程度具有明顯相關(guān)性，這表明DC細(xì)胞亞群與患者炎性反應(yīng)過程有關(guān)，為我們臨床預(yù)防和治療AECOPD提供有效指導(dǎo)。

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