門翔，黨強，段秋立，鄭大煒

（鄭州大學附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南南陽 473000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是臨床常見的慢性氣道炎癥性疾病之一，其臨床特征為不可逆的氣流受限，主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰、氣促、進行性肺功能下降。COPD的發(fā)病率很高，病死率居世界第4位［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費的主要支出部分。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療費用顯著增高，這與生命支持等診治措施的費用居高不下有關(guān)［2］，AECOPD對患者的生命質(zhì)量和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生巨大的負面影響，因此預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)和早治療AECOPD是臨床上重大的醫(yī)療任務(wù)。目前已有研究表明，COPD患者細胞免疫功能存在顯著異常［3］，但外周血T細胞亞群和COPD產(chǎn)生、發(fā)展可能存在相關(guān)性的臨床研究資料較少。筆者選取鄭州大學附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的120例AECOPD和60例門診復查的COPD穩(wěn)定期（SCOPD）患者作為研究對象，分析其外周血中樹突狀細胞（DC）亞群的水平變化和AECOPD發(fā)展間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學附屬南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的120例AECOPD和門診復查的60例SCOPD患者作為病例組，選取年齡、性別基本與之相匹配的60例健康人群作為對照組。120例AECOPD患者，男性75例、女性45例，年齡58～84歲，平均年齡（69.2±8.5）歲，其中具有吸煙史48例，合并高血壓23例、糖尿病9例；慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）Ⅰ組44例、GOLDⅡ組50例、GOLDⅢ～Ⅳ組26例。60例SCOPD患者，男性42例，女性18例，年齡55～82歲，平均（66.7±8.1）歲。60例健康對照者，男性34例、女性26例，年齡55～85歲，平均年齡（66.9±12.0）歲。三組研究對象的年齡構(gòu)成、性別比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組研究對象的性別、年齡比較

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）COPD患者的診斷及分級標準參考2017年GOLD推薦的標準［4］：基于使用支氣管擴張劑后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）值，GOLDⅠ≥80%預(yù)計值，50%≤GOLDⅡ＜80%預(yù)計值，30%≤GOLDⅢ＜50%預(yù)計值，GOLDⅣ＜30%預(yù)計值。AECOPD定義為臨床過程表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，尤其是呼吸困難、咳嗽、咳痰加重和出現(xiàn)膿痰。（2）入院后接受肺功能、血生化等常規(guī)檢查。（3）所有AECOPD患者均在本院完成治療，對照組來源于本院體檢中心抽取的健康體檢對象。（4）本研究報請醫(yī)學倫理委員會的批準，獲得研究對象的知情同意。

1.2.2 排除標準［5］（1）合并呼吸道腫瘤（肺癌等）；（2）各項臨床資料不完整的患者；（3）急慢性感染性疾病患者、類風濕性疾病患者。

1.3 血樣采集 采集患者外周血標本5 mL，滴入無菌抗凝試管，選擇3 200 r·min－1離心10 min，以分離外周血標本，獲得上清液，于－70℃條件下冷存?zhèn)錂z。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 觀察指標 對比各組研究對象的肺功能指標：FEV1、FEV1／FVC，檢測并比較各組研究對象的外周血 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白細胞計數(shù)（WBC）的水平變化；檢測并比較各組研究對象外周血DC細胞亞群：CD123＋、CD11＋、mDCs、pDCs的水平差異。

1.4.2 檢測方法 取出血檢樣本使用PBS沖洗3次，每次30 s，使用FAS-Calibur流式細胞儀（購自美國BD公司）進行檢測 DC細胞亞群，后使用CellQuest軟件分析各DC細胞亞群檢測；免疫散射比濁法測定兩組的CRP水平，試劑盒購自德國西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司。檢測儀器是日本日立公司生產(chǎn)7600－020型全自動生化分析儀。WBC計數(shù)及ESR測定用美國貝克曼庫爾特LH 750型全自動血液分析儀。檢測過程嚴格按照說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS9.0軟件包中處理，計量指標采用x±s表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson分析法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肺功能指標比較 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組及SCOPD組的FEV1、FEV1／FVC（%）值均小于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SCOPD組及AECOPD患者的 FEV1、FEV1／FVC（%）值比較發(fā)現(xiàn)：SCOPD組＞GOLDⅠ組＞GOLDⅡ組＞GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組肺功能指標比較／（%，x±s）

2.2 各組炎癥相關(guān)指標比較 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的CRP、ESR、WBC值均大于SCOPD組及對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AECOPD患者的 CRP、ESR、WBC值比較發(fā)現(xiàn)GOLDⅠ組＜GOLDⅡ組＜GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組炎癥相關(guān)指標比較／x±s

2.3 各組DC細胞亞群測定 AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組及SCOPD組的 mDCs、pDCs細胞比例均大于對照組、CD123＋、CD11＋細胞比例小于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AECOPD患者的 mDCs、pDCs細胞比例比較發(fā)現(xiàn)GOLDⅠ組＜GOLDⅡ組＜GOLDⅢ～Ⅳ組，CD123＋、CD11＋細胞比例組間比較為GOLDⅠ組＞GOLDⅡ組＞GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 病例組患者FEV1水平與DC細胞亞群的相關(guān)性分析 AECOPD患者的FEV1%值與mDCs、pDCs細胞比例值呈顯著負相關(guān)（r＝－0.339，－0.284）；AECOPD患者FEV1%值與CD123＋、CD11＋細胞比例值呈顯著正相關(guān)（r＝0.269，0.302）。見表5。

表5 AECOPD患者FEV1水平與DC細胞亞群的相關(guān)性分析／x±s

3 討論

在呼吸內(nèi)科臨床中，COPD屬于常見、高發(fā)型呼吸系統(tǒng)炎癥，其病程發(fā)展具有進行性、逐步性及階躍性的特點［6］，患者中氣道的炎性反應(yīng)是最為明顯，且可進一步惡化為高反應(yīng)性急性氣道炎癥［7］。AECOPD患者常合并嚴重肺部炎癥，可導致其出現(xiàn)全身性、系統(tǒng)性呼吸障礙等不良反應(yīng)［8］，且可致機體呈現(xiàn)級聯(lián)式的病癥表現(xiàn)，能夠累及心臟和心血管，形成中、重度心血管疾病，嚴重者會出現(xiàn)急性呼吸衰竭，致臨床急救難度較高，故AECOPD具有難預(yù)防、難治療、病死率高等特點，為呼吸內(nèi)科臨床中主要頑疾之一。在本研究中，AECOPD患者中GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的FEV1、FEV1／FVC值均小于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而AECOPD患者中，GOLDⅠ組患者的FEV1、FEV1／FVC（%）值最高，其次為 GOLDⅡ組，最低為GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；這表明AECOPD可誘發(fā)不同程度的呼吸功能障礙甚至衰竭，其原因可能為患者肺部合并感染和（或）炎癥相關(guān)。

相關(guān)文獻報道稱AECOPD患者合并肺部感染概率較高，并可顯著增加其呼吸道和肺實質(zhì)的炎性反應(yīng)，這是因為COPD合并肺部感染概率較高，約為35.5%［9］，而肺部感染還可進一步導致肺功能下降，加重肺損傷程度；同時COPD屬于慢性病，使得其對肺部組織侵害處于不斷發(fā)展的狀態(tài)，當該病患者出現(xiàn)突發(fā)性炎癥激發(fā)反應(yīng)即進入AECOPD病發(fā)期時，其免疫功能較正常水平呈現(xiàn)顯著降低，外周血內(nèi)各T淋巴細胞亞群均明顯減少。有研究顯示［10］，即使AECOPD患者病情趨于緩解和穩(wěn)定時，其機體防御和免疫系統(tǒng)也會出現(xiàn)異常性障礙，導致其肺及呼吸道易被病菌侵襲感染。本研究表明，AECOPD患者中 GOLDⅠ組、GOLDⅡ組、GOLDⅢ～Ⅳ組的CRP、ESR、WBC值均大于對照組（P＜0.05），因此，我們認為固有及獲得性免疫異常 T淋巴細胞和COPD炎癥產(chǎn)生及發(fā)展、急性程度間具有相關(guān)性；AECOPD患者中，GOLDⅠ組的 CRP、ESR、WBC值最低，其次為 GOLDⅡ組，最高為 GOLDⅢ～Ⅳ組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；這表明患者炎癥程度越重，其血清內(nèi)相關(guān)炎性因子指標表達越高，清晰證明AECOPD患者機體具有不同程度免疫系統(tǒng)功能缺陷，導致正常的抗炎、清除細菌的免疫應(yīng)答不能有效發(fā)揮。

表4 各組DC細胞亞群測定／（%，x±s）

DC能夠增強初始性T細胞的抗原活性，并誘導該類T細胞復制及增殖，提高細胞免疫應(yīng)答效能，同時介導細胞毒性和輔助性兩類T淋巴細胞數(shù)量上升，促使他們參與人整體免疫系統(tǒng)答應(yīng)。研究顯示，根據(jù)DC細胞來源，可將其分為外源性髓樣DC與內(nèi)源性漿細胞樣DC，而它們均可增強COPD患者肺組織內(nèi)T淋巴細胞活性［11］，并調(diào)節(jié)和介導B細胞功能發(fā)揮。其作用機制為外源性抗原需激活DC生理功能，并將其傳導給CD8＋；內(nèi)源性抗原加工DC后，促使其和T細胞膜表面相互結(jié)合，通過黏附素輔助傳導給CD4＋。從某種意義上，在人體免疫系統(tǒng)激活體系中，DC屬于啟動因子，并對COPD產(chǎn)生和發(fā)展過程具有顯著的影響作用，而通過測定外周血內(nèi)DC數(shù)量能夠有效評估患者免疫現(xiàn)狀態(tài)［12-13］，為臨床預(yù)防 AECOPD及治療 COPD、AECOPD提供高價值的指導。本研究中，AECOPD患者的mDCs、pDCs細胞比例均大于對照組，CD123＋、CD11＋細胞比例小于對照組（P＜0.05），同時AECOPD患者的 mDCs、pDCs細胞比例比較發(fā)現(xiàn)，GOLDⅠ組最低，Ⅱ組其次，Ⅲ～Ⅳ組最高，相應(yīng)的CD123＋、CD11＋細胞比例組間比較為GOLDⅠ組最高，GOLDⅡ組其次，GOLDⅢ～Ⅳ組最低，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結(jié)果證明AECOPD患者機體內(nèi)DC亞群表達異常，導致免疫答應(yīng)功能障礙，而患者炎癥程度越重，其DC亞群表達異常越明顯，穩(wěn)定期患者的異常程度明顯低于急性加重期，本研究中，AECOPD患者的FEV1值與mDCs、pDCs細胞比例值呈顯著的負相關(guān)、與CD123＋、CD11＋細胞比例值呈顯著的正相關(guān)，表明AECOPD患者肺功能障礙或呼吸衰竭和DC亞群間具有顯著相關(guān)性，其原因可能為相關(guān)炎性細胞活性上升或表達異常，從而導致人體免疫功能障礙，造成肺和呼吸道損傷或出現(xiàn)炎性反應(yīng)。

綜上所述，AECOPD患者外周血內(nèi)DC細胞亞群水平可呈現(xiàn)顯著改變，能夠?qū)е禄颊哐装Y產(chǎn)生、發(fā)展，并和炎癥嚴重程度具有明顯相關(guān)性，這表明DC細胞亞群與患者炎性反應(yīng)過程有關(guān)，為我們臨床預(yù)防和治療AECOPD提供有效指導。

［1］ RABE KF，HURDS，ANZUETOA，et al.Global initiative for chronic obstructivelungdisease：global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176：532-555.

［2］ 朱敏立，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病急性加重與肺癌患者的終末期住院費用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（4）：258-261.

［3］ 郭旭瓊.降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的應(yīng)用價值［D］.大連：大連醫(yī)科大學，2014.

［4］ 慢性阻塞性肺疾（COPD）診斷、處理與預(yù)防袖珍指南2017版［OL］.慢性阻塞性肺疾病全球倡議官網(wǎng)，2016.

［5］ 楊聲灼，朱光升，白燕群.胸腺肽α1在改善慢阻肺并肺曲霉菌病患者預(yù)后的作用［J］.浙江臨床醫(yī)學，2015，17（5）：776-777.

［6］ SINGH VK，PATRICIA GEORGE M，GRIESCJ.Pulmonary hypertension is associated with increased post-lung transplant mortality risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Heart Lung Transplant，2015，34（3）：424-429.

［7］ 丁宏輝，劉時憧.結(jié)核感染T細胞斑點試驗在老年人慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2015，22（10）：1505-1507.

［8］ 王文秀，邵玉霞.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征診療研究進展［J］.疑難病雜志，2015，14（7）：759-762.

［9］ 章穎妹，徐曉玲.Treg在慢性阻塞性肺疾病中的研究新進展［J］.臨床肺科雜志，2015，20（5）：919-921.

［10］姜克家，潘華琴，秦少云，等.AECOPD外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD16＋56＋細胞表達變化及胸腺五肽的干預(yù)作用［J］.國際呼吸雜志，2014，34（19）：1476-1478.

［11］鐘萍，黃成亮，范賢明.NF-κB與慢性阻塞性肺疾病合并營養(yǎng)不良的研究進展［J］.臨床肺科雜志，2015，20（4）：711-713.

［12］廖茜.TNF-α、sTREM-1、IL-6、PCT在慢性阻塞性肺疾病伴肺炎診斷中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2015，20（3）：530-532，535.

［13］HE ZH，CHEN P，CHEN Y，et al.Comparison between cigarette smoke-induced emphysema and cigarette smoke extract-induced emphysema［J］.Tob Induc Dis，2015，13（1）：6.