張鈺

（周口市中心醫(yī)院消化科，河南 周口 466000）

重癥肝炎合并肝硬化患者臨床上比較常見，病情兇險(xiǎn)，治療比較棘手，一旦治療不及時(shí)往往因肝衰竭死亡。目前人工肝血漿置換治療臨床應(yīng)用廣泛，獲得了一定的療效［1-2］。本研究旨在探討人工肝血漿置換治療重癥肝炎合并肝硬化患者肝臟儲備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析周口市中心醫(yī)院2016年1月—2017年1月收治的60例重癥肝炎合并肝硬化患者。按照治療方法不同，分為對照組和觀察組，其中對照組30例，男19例，女11例，年齡18～70歲，平均年齡（51.3±6.8）歲；乙肝22例，丙肝8例；慢性重癥肝炎19例，亞急性重癥肝炎7例，急性重癥肝炎4例；觀察組30例，男性18例，女性12例，年齡18～72歲，平均年齡（51.8±5.5）歲，乙肝20例，丙肝10例；慢性重癥肝炎21例，亞急性重癥肝炎5例，急性重癥肝炎4例；兩組患者性別、年齡、病毒類型、病情急緩等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肝炎診治指南（2000年版）；排除酒精肝、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷等其它原因引起的肝??；排除妊娠期及哺乳期女性患者、合并惡性腫瘤患者及心肺腎功能不全者；預(yù)計(jì)生存率在6個(gè)月以上者；所有患者均簽訂治療知情同意書。本研究得到了周口市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用綜合治療，即保肝、減黃、糾正低蛋白血癥、補(bǔ)充凝血因子、抗病毒、給予促肝細(xì)胞生長素、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療措施。觀察組是在對照組的基礎(chǔ)上采用血液透析濾過聯(lián)合血漿置換治療實(shí)施人工肝支持治療。通過鎖骨下靜脈留置三腔管的方法建立血管通路，人工肝機(jī)采用威高888型號，分離器為WG-F50-PP型（威海威高血液凈化制品有限公司），血漿置換量為1次2 000～3 000 mL，血漿分離速度為每分鐘25～30 mL，總循環(huán)血量12～14 L。根據(jù)患者病情至少進(jìn)行2次的血漿置換治療，每次血漿置換間隔為2～5 d。吲哚菁綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)的測定：采用 PDDG-3300K分析儀（日本光電株式會(huì)社生產(chǎn)），將ICG稀釋后按照0.5 mg·kg－1經(jīng)肘靜脈快速注射，由電腦分析完成ICG 15 min滯留率和有效肝臟循環(huán)血量。終末期肝病模型評分采用公式為3.8×ln（膽紅素mg·dL－1）＋11.2×ln（INR）＋9.6×ln（肌酐mg·dL－1）＋6.4×（病因：膽汁性或酒精性為 0，其他為1）。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和完成2次血漿置換治療后對兩組患者肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清總膽紅素（TBil）及凝血酶源總活動(dòng)度（PTA）和肝功能儲備指標(biāo)ICG 15 min儲留率、肝臟有效循環(huán)血量、終末期肝病模型評分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，同組兩樣本均數(shù)的比較采用單總體t檢驗(yàn)，不同組兩樣本均數(shù)的比較采用雙總體t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后兩組患者肝臟儲備功能定量指標(biāo)的比較 兩組患者治療前后ICG 15 min儲留率、肝臟有效循環(huán)血量、終末期肝病模型評分等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 對照組和觀察組一般資料的比較

表2 觀察組和對照組治療前后肝功能指標(biāo)的比較／x±s

表3 觀察組和對照組肝臟儲備功能定量指標(biāo)的比較／x±s

3 討論

重型肝炎由于短期內(nèi)大量肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致肝功能指標(biāo)迅速下降，治療不及時(shí)常因肝衰竭死亡。相關(guān)研究顯示，積極進(jìn)行人工肝治療，能讓患者度過危險(xiǎn)期，也為實(shí)施肝移植贏得時(shí)間［3-4］。目前人工肝血液置換治療是治療重型肝炎臨床常用的可靠技術(shù)，血液透析濾過能夠清除血漿中大量有害因子，改善內(nèi)環(huán)境，同時(shí)進(jìn)行血漿置換可以補(bǔ)充體內(nèi)必需有益物質(zhì)如凝血因子和白蛋白等，但血漿置換需消耗大量新鮮冷凍血漿［5-6］。重型肝炎合并肝硬化患者的肝臟儲備功能較差，如何評價(jià)其對肝臟儲備功能的影響目前相關(guān)研究較少，本研究以此為切入點(diǎn)，積極進(jìn)行探討。

有關(guān)評估肝臟儲備功能的方法很多，包括血清生化學(xué)試驗(yàn)、綜合評分系包括統(tǒng)Child評分和終末期肝病模型，前者分A、B、C三級，B、C代表肝功能的失代償期；后者當(dāng)其評分在11分以上時(shí)，發(fā)生肝衰的概率較大。單純進(jìn)行肝臟血清生化試驗(yàn)和綜合評分能夠反映肝功能的受損情況，但對肝功能的儲備功能評價(jià)具有很大的局限性。

重癥肝炎合并肝硬化患者經(jīng)過積極治療后，需要對患者的病情有一個(gè)準(zhǔn)確的可靠的指標(biāo)來評估患者的預(yù)后。已知ICG排泄試驗(yàn)可以定量評估肝臟儲備功能，臨床應(yīng)用廣泛。ICG作為一種水溶性染料，無毒，不在肝外代謝和排泄，具體紅外感光性能容易監(jiān)測，肝細(xì)胞功能決定其排泄速度，因此被認(rèn)為是測定肝臟儲備功能一個(gè)比較理想的方法［7-8］。其數(shù)值越高往往提示病情越重。

肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力是人工肝的治療的基石，肝臟儲備功能的改善主要靠自身肝細(xì)胞的修復(fù)，采用人工肝進(jìn)行積極治療，可減緩或阻斷肝細(xì)胞持續(xù)損傷，為肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造條件［9-10］。

本研究對重癥肝炎合并肝硬化患者采用血液透析濾過聯(lián)合血漿置換治療實(shí)施人工肝支持治療，治療前后，觀察組患者的肝功能指標(biāo)明顯得到改善，評價(jià)肝臟儲備功能相關(guān)指標(biāo)ICG 15 min儲留率、肝臟有效循環(huán)血量、終末期肝病模型評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示該治療方法為肝細(xì)胞的自身修復(fù)創(chuàng)造了一個(gè)有利環(huán)境，阻止病情的進(jìn)一步惡化，有助于使患者渡過危重期，也為實(shí)施肝移植提供機(jī)會(huì)。與相關(guān)研究結(jié)果一致［11-12］，但其中的具體原因有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在綜合治療的基礎(chǔ)上，對重癥肝炎合并肝硬化患者實(shí)施人工肝置換治療，為肝細(xì)胞的自身修復(fù)創(chuàng)造了一個(gè)有利環(huán)境，采用ICG 15 min儲留率、肝臟有效循環(huán)血量、終末期肝病模型評分對患者肝臟儲備功能進(jìn)行評估，有助于判斷預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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