范東偉，姚昌洋，李煊赫，姚廷敬

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽蚌埠 233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽蚌埠 233003）

男性乳腺癌臨床上是一種比較罕見的疾病，約占全部乳腺癌的0.5%～1%，且在各種男性癌癥中占比＜1%，全球男性乳腺癌的年平均發(fā)病率約為十萬分之一［1］。正因?yàn)槠浒l(fā)病率較低所以一直未能受到重視，造成男性乳腺癌患者往往就診時(shí)間較晚，就診時(shí)腫瘤大多已達(dá)中晚期，故治療效果欠佳，預(yù)后較差。目前男性乳腺癌缺乏特異的治療手段，治療上參照女性乳腺癌的治療方法，但逐漸有證據(jù)表明，兩者的臨床特征以及病理特征并不完全相符，所以男性乳腺癌在其診斷以及治療上較難達(dá)成統(tǒng)一意見［2］。本研究通過回顧分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院39例男性乳腺癌病例及隨訪資料，旨在探討男性乳腺癌的病理特征及可能影響男性乳腺癌預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入39例2007年1月1日—2012年1月1日期間就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的男性乳腺癌病例，均有明確病理診斷及臨床資料（表1）。納入患者年齡為39～82歲，平均年齡65.7歲，其中年齡分層＜60歲20例，≥60歲19例；有吸煙史者28例，無吸煙史者11例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例；病理類型均有病理學(xué)診斷，其中32例為浸潤性導(dǎo)管癌，4例為黏液癌，2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌；雌激素受體（ER）表達(dá)陽性35例，陰性4例；孕激素受體（PR）表達(dá)陽性36例，陰性3例；腫瘤直徑＜2 cm 21例，2～5 cm 15例，≥5 cm 3例；本研究納入的男性乳腺癌病例均采用手術(shù)治療，治療方式采用乳腺癌根治術(shù)的有5例，其余34例采用乳腺癌改良根治術(shù)。并且所有納入病例均獲得隨訪資料。所有患者均簽署了知情同意。本研究得到了蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)患者入院資料，歸類患者術(shù)前相關(guān)信息，如是否吸煙、飲酒、年齡等。手術(shù)治療后根據(jù)術(shù)后病理明確其腫瘤大小、病理類型、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移情況，采用免疫組化法檢測ER和PR表達(dá)水平，陽性細(xì)胞數(shù)占比10%以上為陽性表達(dá)。術(shù)后5年每月進(jìn)行1次電話隨訪，即包括患者恢復(fù)情況，近來一般檢查情況及患者自述健康狀況，如有不適及時(shí)就診。5年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次門診隨訪。39例均獲得隨訪，其中死亡病例為20例。

表1 39例男性乳腺癌臨床特征及單因素對預(yù)后影響的分析

表3 39例男性乳腺癌總生存率多因素Cox回歸分析結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，分類變量行χ2檢驗(yàn)。多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，組間生存率比較時(shí)采用Log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素對男性乳腺癌患者預(yù)后影響的分析單因素分析見表1，影響男性乳腺癌患者5年無病生存率的因素有：年齡分層（P＝0.017）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P＝0.006）、ER表達(dá)情況（P＝0.002）、PR表達(dá)情況（P＝0.003）以及腫瘤大?。≒＝0.025）。

影響5年總生存率的因素見表1：年齡分層（P＝0.027）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P＝0.022）、ER表達(dá)情況（P＝0.001）、PR表達(dá)情況（P＝0.001）以及腫瘤直徑大?。≒＝0.031）均影響男性乳腺癌患者總生存率。

2.2 多因素對男性乳腺癌患者預(yù)后影響的分析根據(jù)多因素分析結(jié)果，見表1～3所示，年齡分層（HR＝0.197，95.0% 置信區(qū)間：0.057～0.680，P＝0.010）與男性乳腺癌無病生存率相關(guān)。年齡分層（HR＝0.191，95.0% 置信區(qū)間：0.054～0.680，P＝0.011）以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（HR＝1.841，95.0%置信區(qū)間：0.638～5.308，P＝0.049）是男性乳腺癌患者的總生存率影響因素。

3 討論

本研究中共納入男性乳腺癌病例39例，同期本院收治乳腺癌共4 396例，男性乳腺癌占比0.87%，符合男性乳腺癌的總體發(fā)病趨勢。39例男性乳腺癌患者平均年齡為65.7歲，與吳雅媛等［3］統(tǒng)計(jì)男性乳腺癌平均55歲的患病年齡相比有所推遲，這可能與本院所處地區(qū)相關(guān)。我院地處安徽北部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，尤其農(nóng)村地區(qū)對疾病認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致延誤就診，從而就診時(shí)間普遍推遲。據(jù)研究報(bào)道［4］，國內(nèi)男性乳腺癌病理類型中，浸潤性乳頭狀癌占男性乳腺癌比例為2.6%～5.0%，非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌占男性乳腺癌比例約為90%，導(dǎo)管原位癌占7%～11%，而本研究中非浸潤性導(dǎo)管癌為32例，占82.1%，4例為黏液癌，占10.3%，2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，占5.1%，1例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占2.6%?？傮w病理類型與男性乳腺癌的流行病學(xué)特征相仿，但亦有地區(qū)特點(diǎn)，比如黏液癌占比例相對增高，但因病例總數(shù)較少，缺乏一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能做出結(jié)論。

男性乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括家族史及激素水平等。Korde等［5］研究表明，在男性乳腺癌患者中，有15%～20%的患者具有乳腺癌或卵巢癌的家族史。男性體內(nèi)雌激素的水平、男性乳腺的發(fā)育以及肥胖等均會(huì)增加男性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)［6］。而本研究中，通過對39例男性乳腺癌免疫組化結(jié)果分析，其中雌激素及孕激素表達(dá)水平與患者預(yù)后具有相關(guān)性。長期接觸高溫環(huán)境、烷基酚類化合物、長時(shí)間暴露于磁場或輻射等同樣增加男性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究中吸煙是否為男性乳腺癌患者預(yù)后影響因素尚不明確，樣本量較小，不能做出判定。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況明顯與預(yù)后相關(guān)。

目前男性乳腺癌缺乏特異的治療手段，治療上參照女性乳腺癌治療方法，采用以手術(shù)為主的聯(lián)合內(nèi)分泌治療、放療、化療的綜合治療。對于早期乳腺癌患者，主張采用手術(shù)治療，手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主［8］。納入研究的39例男性乳腺癌患者治療上5例采取乳腺癌根治術(shù)，34例采用乳腺癌改良根治術(shù)，改良根治術(shù)所占比例為87.2%。改良根治術(shù)手術(shù)方式主要是切除乳腺并對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，是目前早期乳腺癌較為推廣使用的術(shù)式，但在男性乳腺癌患者中，也有一部分選擇乳腺癌保乳治療。Zaenger等［9］通過研究表明，保乳術(shù)與乳房切除術(shù)治療男性乳腺癌其5年生存率無明顯差異，但尚缺乏實(shí)驗(yàn)論證，這也給了廣大臨床及科研工作者一個(gè)提示，在患者相同獲益情況下，是否能夠選擇更能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的治療方式。

此外，內(nèi)分泌治療也是男性乳腺癌患者的一種重要治療手段，但男性乳腺癌的內(nèi)分泌治療雖然參考女性乳腺癌實(shí)施，但和女性乳腺癌的內(nèi)分泌治療相比較仍有差別［10］。Sousa等［11］通過研究推薦在激素受體陽性的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移男性乳腺癌患者中，內(nèi)分泌治療可作為一線治療方案。目前內(nèi)分泌治療藥物主要包括：抗雌激素藥物如來曲唑、抗雄激素藥物如比卡魯胺、促性腺激素釋放激素類似物以及抗HER-2單克隆抗體曲妥珠單抗等。來曲唑?yàn)榉晴摅w類藥物，其作用機(jī)制主要是競爭性抑制芳香化酶的活性位點(diǎn)［12］。促性腺激素釋放激素是一種由下丘腦所分泌的神經(jīng)激素，該激素在脊椎動(dòng)物的生殖調(diào)控方面起重要作用。Zagouri等［13］根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)揭示抗雌激素類藥物與促性腺激素釋放激素類似物聯(lián)合應(yīng)用，男性乳腺癌患者的無進(jìn)展生存期以及總生存期較單獨(dú)使用抗雌激素類藥物臨床獲益顯著提高。對于納入研究的39例男性乳腺癌患者，因內(nèi)分泌治療數(shù)據(jù)缺失較大，故不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，分析結(jié)果未一一列出。同時(shí)，本文在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)處理上，使用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，分類變量行χ2檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier法對患者單因素預(yù)后進(jìn)行分析，多因素預(yù)后分析則采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，因本研究期間本院符合條件能夠納入研究對象的男性乳腺癌病例數(shù)有限，故在多因素預(yù)后分析上采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型具有一定局限性。雖然樣本數(shù)量遠(yuǎn)大于協(xié)變量，但未能達(dá)到10～15倍的推薦樣本量，這也為后來大家進(jìn)一步探討多因素對男性乳腺癌預(yù)后影響提供經(jīng)驗(yàn)。

分析以上研究內(nèi)容及文獻(xiàn)資料，影響男性乳腺癌患者預(yù)后的因素較多，但大多數(shù)危險(xiǎn)因素缺乏實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)驗(yàn)證，例如雖然吸煙與許多腫瘤具有相關(guān)性，但其是否與男性乳腺癌的發(fā)生以及預(yù)后相關(guān)就有待進(jìn)一步論證［14］。在男性乳腺癌的診斷上也缺乏特定的標(biāo)準(zhǔn)，雖然男性乳腺癌與女性乳腺癌在很多方面類似，但終究還是有差別，通過研究論證，制定一套男性乳腺癌診療及分期標(biāo)準(zhǔn)，將更有助于男性乳腺癌的診療。根據(jù)多因素分析結(jié)果可以得出，年齡分層是影響男性乳腺癌患者無病生存率的主要因素，而影響男性乳腺癌總生存率的因素主要是年齡分層及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。鑒于此，對于男性乳腺癌做到早診斷、早治療有望改善患者預(yù)后情況，提高男性乳腺癌患者生存率［15-16］?？傊行匀橄侔┌l(fā)病率較低，由于針對男性乳腺癌的循證醫(yī)學(xué)研究缺乏，對于男性乳腺癌的認(rèn)識(shí)亟待擴(kuò)展。因此，希望通過此研究，提高廣大臨床及科研從業(yè)者對男性乳腺癌的重視，提高男性乳腺癌診療方法及手段，努力改善其預(yù)后。

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