唐乙　趙燁德　李旭東　張連杰　周強(qiáng)

[摘要]目的：探討女復(fù)男易性病患者中度肥大乳房的男性化手術(shù)策略和效果。方法：選擇40例乳房中度肥大的易性病患者，采用二步法完成乳房男性化手術(shù)，即先經(jīng)乳暈上切口切除乳腺和外周脂肪組織，6個(gè)月后再經(jīng)乳暈外雙環(huán)法去除多余胸部褶皺皮膚并調(diào)整乳頭乳暈大小和位置。結(jié)果：40例患者術(shù)后胸部平整，乳頭乳暈全部成活，乳暈大小、位置合適，切口瘢痕不明顯；部分患者術(shù)后乳頭感覺輕度麻木，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。結(jié)論：依照本策略完成中度肥大乳房患者的男性化手術(shù)效果滿意，在提升乳頭乳暈位置的同時(shí)去除多余褶皺皮膚，瘢痕小，恢復(fù)快，是針對(duì)中度肥大乳房患者較為實(shí)用的男性化手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]易性??；乳房男性化；乳房中度肥大

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0041-03

女復(fù)男易性病患者乳房男性化手術(shù)，簡稱平胸術(shù)，是易性病患者系列手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)之一。擁有平整的胸部外觀及隱蔽的手術(shù)瘢痕對(duì)提升他們術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。筆者科室曾對(duì)乳房輕度肥大患者采用乳暈下切口切除乳腺，配合胸部脂肪抽吸術(shù)取得較為滿意的效果，但對(duì)于中度肥大的乳房，此術(shù)式因術(shù)后皮膚褶皺、乳頭乳暈位置不佳而達(dá)不到滿意的效果。筆者科室自2014年起針對(duì)40例中度肥大乳房患者設(shè)計(jì)先行乳暈上切口切除乳腺組織和外圍脂肪組織，再經(jīng)乳暈外雙環(huán)法去除多余胸部褶皺皮膚并調(diào)整乳頭乳暈位置的二步法平胸術(shù)，均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組共40例患者，均為女復(fù)男的易性病患者，年齡20～45歲，平均27歲。所有患者均強(qiáng)烈要求手術(shù)并符合衛(wèi)生部《變性手術(shù)技術(shù)管理規(guī)范（征求意見稿）》對(duì)易性病的診斷及手術(shù)要求。入選標(biāo)準(zhǔn)：①中度肥大的乳房伴輕度下垂（C、D罩杯的乳房和/或Ⅱ度下垂的乳房）；②患者自愿選擇該術(shù)式。乳房下垂的程度分為3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳頭與乳房下皮膚反折線平行；Ⅱ度，乳頭位置低于乳房下皮膚反折線，但高于乳房最低位置；Ⅲ度，乳頭位于乳房的最低位置。乳房的大小參照傳統(tǒng)的罩杯制，既上下胸圍差10cm為A罩杯，每增加2.5cm增加一罩杯。

2方法

2.1一期手術(shù)：在全身麻醉下行雙側(cè)乳腺切除術(shù)，手術(shù)切口設(shè)計(jì)在乳暈上緣內(nèi)1～2mm，約占乳暈周長的1/3～1/2，長度約為2～3cm，切口略偏向內(nèi)象限以便二期手術(shù)調(diào)整乳頭乳暈位置。在乳腺表面及乳腺后間隙注入含1：200000腎上腺素的生理鹽水以便層次分明的切除乳腺；根據(jù)術(shù)區(qū)凹陷程度向周圍做放射狀脂肪抽吸，抽脂過程中盡量保留乳腺區(qū)域皮下脂肪，為防止術(shù)后乳頭、乳暈區(qū)凹陷，保留該區(qū)域5～8mm皮下組織厚度；術(shù)后彈力繃帶加壓固定術(shù)區(qū)，7d后拆線并持續(xù)穿戴彈力衣繼續(xù)塑形。

2.2二期手術(shù)：選擇在一期手術(shù)6個(gè)月后進(jìn)行。

2.2.1雙環(huán)法切口設(shè)計(jì)：新乳頭位置定于鎖骨中線第四肋間；新乳暈直徑2～3cm不等，新乳暈外緣既為內(nèi)環(huán)切口。站立位，新乳暈最高點(diǎn)皮膚投影既為外環(huán)切口高點(diǎn)；向上提拉皮膚至下方皮膚褶皺消失，此時(shí)新乳暈最低點(diǎn)皮膚投影既為外環(huán)切口低點(diǎn)；向外側(cè)提拉皮膚至內(nèi)側(cè)皮膚褶皺消失，此時(shí)新乳暈內(nèi)側(cè)點(diǎn)皮膚投影既為外環(huán)切口內(nèi)點(diǎn)；向內(nèi)側(cè)提拉皮膚至外側(cè)皮膚褶皺消失，此時(shí)新乳暈外側(cè)點(diǎn)皮膚投影既為外環(huán)切口外點(diǎn)。沿定好的高、低、內(nèi)、外四個(gè)點(diǎn)做一均勻的橢圓形，即為外環(huán)手術(shù)切口。

2.2.2二期平胸術(shù)：在基礎(chǔ)+局部麻醉下行二期平胸術(shù)。按術(shù)前設(shè)計(jì)將雙環(huán)間表皮組織全部剝離，再全層切開外環(huán)上部分組織，長度約為弧長的2/5，形成蒂在下方的真皮組織瓣，在原乳腺后間隙層次廣泛潛行分離，將乳暈上方的真皮組織瓣平鋪在新乳暈上方周圍，并用絲線皮內(nèi)固定；按設(shè)計(jì)將內(nèi)外環(huán)相對(duì)應(yīng)的上、下、內(nèi)、外4個(gè)點(diǎn)分別縫合定位，外環(huán)口皮內(nèi)用30可吸收線環(huán)形縫合，收縮外環(huán)直徑至內(nèi)環(huán)大小，30絲線內(nèi)外環(huán)皮下減張縫合，30絲線縫合皮膚，至此乳頭乳暈位置、大小及皮膚褶皺修復(fù)完成；彈力繃帶適度加壓包扎，10～12d后分次拆線并持續(xù)穿戴彈力衣。

3結(jié)果

40例患者，兩期手術(shù)后隨訪半年以上，發(fā)現(xiàn)38例胸部外觀平坦，乳頭、乳暈接近正常男性位置，外觀男性化效果滿意，滿意率達(dá)95%；另有2例患者在半年后隨訪時(shí)胸部外下象限皮膚仍有輕度褶皺。全部病例乳頭乳暈無壞死且切口瘢痕不明顯。12例患者術(shù)后乳頭感覺輕度麻木，但半年后感覺逐步恢復(fù)。典型病例見圖1。

4討論

乳房是區(qū)別男性和女性的重要第二性征，也是女復(fù)男易性病患者最為厭惡的組織器官，給患者造成很大的困擾，尤其在衣著單薄的季節(jié)，乳房會(huì)成為視覺的焦點(diǎn)，給患者心理上造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，因此接受平胸術(shù)是大多數(shù)女復(fù)男異性病患者的強(qiáng)烈愿望。隨著社會(huì)的進(jìn)步，更多的易性病患者會(huì)尋求手術(shù)機(jī)會(huì)改變外形，以便以男性身份融入社會(huì)，這就使平胸術(shù)成為了易性病手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，完成該手術(shù)能很大程度緩解患者的心理痛苦，使其能以男性的外形工作及生活，從而更好地融入社會(huì)。隨著審美觀念的不斷提高，從最初的切除乳腺即可到現(xiàn)在的穿著輕薄緊身衣物甚至裸露上身的情況下不引人注意，這對(duì)醫(yī)生的技能提出了更高的要求。

目前國內(nèi)外平胸術(shù)較為常用的方法為乳暈弧形切口和乳房下皺襞切口乳房切除術(shù)。乳暈弧形切口常采用下方乳暈內(nèi)緣1mm的半圓形切口，占乳暈直徑的1/2。該切口優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后瘢痕不明顯；缺點(diǎn)為手術(shù)切口小、難暴露，手術(shù)操作困難，若止血不徹底術(shù)后易發(fā)生血腫及血清腫。臨床實(shí)踐證明，對(duì)于中度肥大的乳房采用此種方法達(dá)不到理想效果：乳暈弧形切口無法去除多余的皮膚組織造成術(shù)后胸部褶皺明顯，乳頭乳暈位置普遍偏低。乳房下皺襞切口配合乳頭乳暈游離移植的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下切除乳腺并徹底止血，根據(jù)情況去除多余的皮膚組織，乳頭乳暈大小、位置調(diào)整到理想位置；缺點(diǎn)在于手術(shù)瘢痕過于明顯，乳頭乳暈缺乏真實(shí)感并且感覺減退明顯。

筆者科室通過千余例乳房男性化手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，針對(duì)中度肥大的乳房，不斷的改良術(shù)式，爭(zhēng)取達(dá)到胸部平整，乳頭乳暈大小、位置接近男性，保留乳頭乳暈感覺且手術(shù)瘢痕不明顯的理想效果，因此兩期手術(shù)完成乳房男性化的手術(shù)策略應(yīng)運(yùn)而生。該術(shù)式的改良針對(duì)以下幾點(diǎn)：①一期手術(shù)僅切除乳腺，舍棄以往的同時(shí)去除乳腺和多余的皮膚組織，這樣做盡可能的保留了乳頭乳暈復(fù)合體良好的血運(yùn)，使其壞死幾率降到最低。配合乳腺外圍脂肪抽吸術(shù)，首先使得皮膚以外的皮下組織達(dá)到平整；②考慮到二期手術(shù)對(duì)乳頭位置的上提，內(nèi)外環(huán)之間上2/5組織要全層切開并廣泛分離，因此一期手術(shù)采用乳暈上切口，不但和二期手術(shù)內(nèi)環(huán)切口重合，還保留了乳暈下方大部分血供，也間接起到了一次組織瓣延遲的作用，進(jìn)一步降低了二期手術(shù)后乳頭乳暈壞死幾率；③一期術(shù)后6個(gè)月，胸部皮膚褶皺情況基本穩(wěn)定，此時(shí)實(shí)施二期手術(shù)既可相對(duì)精準(zhǔn)評(píng)估切皮范圍，同時(shí)對(duì)部分乳頭位置不滿意的情況也可再次調(diào)整定位。

手術(shù)要點(diǎn)：①二期手術(shù)精確的設(shè)計(jì)和定位決定最終手術(shù)效果。首先設(shè)計(jì)合適大小的乳暈，再根據(jù)患者皮膚褶皺程度，精確的設(shè)計(jì)手術(shù)外環(huán)切口，保留3/5的真皮蒂以保證乳頭乳暈血供；②通過皮內(nèi)環(huán)形縫合將外環(huán)直徑縮小近內(nèi)環(huán)大小以及皮下充分減張對(duì)位縫合，對(duì)防止術(shù)后因放射性張力造成的乳暈分散性擴(kuò)大有著重要作用。

當(dāng)然，并不是所用的乳房男性化手術(shù)都適合本手術(shù)策略。對(duì)于輕度肥大及以下的乳房，乳暈區(qū)域小切口術(shù)式能達(dá)到理想效果；對(duì)于重度肥大的乳房，由于皮膚組織過多，采用該術(shù)式也不能達(dá)到理想效果，建議患者行乳房下皺襞切口乳腺切除術(shù)。

綜上，中度肥大的乳房分兩期男性化手術(shù)具有胸部外觀平坦，乳頭、乳暈大小、位置理想，壞死幾率低且切口瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，效果滿意，是一種較為理想的手術(shù)方法。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint