鄒清梅，王 一，戚 蕾，羅 軍，宿美林

0 引言

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，基本醫(yī)療保險保障水平和服務(wù)水平有了明顯的提高，保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計，慢性病已成為當(dāng)今世界死亡的主要原因，有63%的死亡源于慢性病，預(yù)計2030年這一比例將上升至75%[1]。隨著疾病譜的變化和人口老齡化的快速推進(jìn)，以及工業(yè)化和城填化進(jìn)程的加快，中國慢性病發(fā)病人群也在快速擴(kuò)大，根據(jù)2012年5月衛(wèi)生部公布的《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》顯示，目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。慢病管理模式是實現(xiàn)藥物治療管理的有效模式，已有一系列藥師參與的基于團(tuán)隊合作的慢病管理模式的研究和報道[2]。

全民參保逐漸成為國家醫(yī)療政策的目標(biāo)，各地方的保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。門診慢性病作為醫(yī)保管理的專有名詞，并不等同于醫(yī)學(xué)定義的慢性病，而特指一類可以享受門診統(tǒng)籌支付待遇的疾病病種，簡稱門特(以下均簡稱門特)。近年來，各地區(qū)醫(yī)療保險門診慢性病得到了不同程度的發(fā)展，享受門診慢性病待遇的人群也越來越多。由于門診慢性病具有病程長、人群老齡化、用藥種類多且復(fù)雜等特點，其不合理用藥問題隨之突顯。我院臨床藥師參與審核門診慢性病患者治療用藥方案的制訂并干預(yù)，在合理用藥和節(jié)省藥品費用上取得了良好的效果。本文通過對其治療方案的干預(yù)模式創(chuàng)新及成效分析，旨在為臨床藥學(xué)的深入開展提供思路。

1 背景與現(xiàn)狀分析

1.1 藥品比例

1.1.1 門特患者藥品費用 筆者調(diào)查了我院門特患者在2015年某個時間段的費用情況，見表1。

表1 門特患者藥品費用情況

1.1.2 醫(yī)院藥品比例 四川省衛(wèi)計委2015年12月頒發(fā)的《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購積分考核管理辦法》明確規(guī)定，每月藥品收入(不含中藥飲片)原則上不高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入的30%。其目的是順應(yīng)醫(yī)改大潮，控制近年來藥品費用的不合理增長及藥品濫用現(xiàn)象，解決百姓看病貴的問題[3]。為控制藥品費用，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取非常嚴(yán)格的措施，從表1看出，門特患者藥品費用占門診藥品費用的比率達(dá)到31%，如果可以降低門特患者藥品費用，醫(yī)院的藥品比例也會相應(yīng)降低。

1.2 定額付費 以前門特患者藥品費用結(jié)算并不是全額由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，而是按參保人員繳費金額的一定比例支付，患者個人再支付一部分，此后在《成醫(yī)發(fā)〔2013〕42號文》規(guī)定[4]，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行第二類病種統(tǒng)籌基金次均限額支付，意味著門特患者藥品費用結(jié)算是按病種定額付費，患者申請?zhí)厥饧膊》N后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先與患者結(jié)算費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種的定額費用返給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門特患者制定的治療方案費用若超出定額部分，患者不必支付這部分費用，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己支付，反之醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門特費用上處于盈利狀態(tài)。新規(guī)定出臺后，筆者所在醫(yī)院做了諸多措施，但醫(yī)院在支付門特費用方面仍然是虧損狀態(tài)。究其原因可能是我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制不良的癥結(jié)，除了人口眾多和醫(yī)藥資源分布不均衡這些結(jié)構(gòu)性因素之外，便是醫(yī)師和藥師的權(quán)力失衡的功能性因素，唯有充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的作用，加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管，方能使藥費回歸合理[3]。

1.3 處方點評 基于以上三方面的思考，筆者所在醫(yī)院的臨床藥師對門特患者處方進(jìn)行專項點評。隨機(jī)抽查2016年1-3月門特處方約1 150張。點評標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評指南》、藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17版)等。點評結(jié)果見表2。

表2 不合理處方情況(張)

從表2看出，門特患者不合理處方較多，合理率只有93.4%，表明門特患者的治療方案存在諸多不合理，門特患者可能面臨更多的藥品不合理使用的風(fēng)險或藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，一定程度上也是藥品資源的浪費，同時也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門特費用支付部分處于虧損的原因。

1.4 臨床藥師制度與醫(yī)保制度之間的共識

1.4.1 目標(biāo)上存在共同點 二者都提倡合理用藥，反對不合理用藥；節(jié)約醫(yī)療資源，控制藥品費用。

1.4.2 管理上存在相似性 在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中，臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。因此，臨床藥師不僅可以對住院患者進(jìn)行臨床藥學(xué)工作，同時也可對門診患者進(jìn)行臨床藥學(xué)工作，尤其是對門特患者，可以參與臨床醫(yī)療，提出用藥建議，規(guī)范醫(yī)生用藥。

1.4.3 服務(wù)上存在一致性 臨床藥師可以對門特患者提供咨詢，指導(dǎo)患者用藥，保障患者權(quán)益。

2 臨床藥師審核門特患者治療方案工作模式介紹

2.1 方法 基于臨床藥師制度與醫(yī)保制度的共識點，藥劑科與醫(yī)院醫(yī)?？贫啻螀f(xié)商達(dá)成合作關(guān)系，醫(yī)師為門特患者制定方案后，臨床藥師先審核其合理性，再由醫(yī)保科核定藥品費用，若方案合理，費用超標(biāo)，臨床藥師可再次對治療方案提出合理化建議，直至方案合理，費用合適。

2.2 工作地點 臨床藥師的工作地點從病房轉(zhuǎn)入醫(yī)保窗口，直接與患者接觸，詢問患者病情，更多地了解患者用藥后的情況。

2.3 人員 門特患者病種較多，方案復(fù)雜，大多涉及心血管和內(nèi)分泌，筆者所在醫(yī)院臨床藥師人數(shù)達(dá)到三級醫(yī)院規(guī)定人數(shù)，共有6人，且均獲得衛(wèi)計委臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)臨床藥師資格證，專業(yè)多為心血管和內(nèi)分泌，在臨床工作多年，有一定的臨床理論基礎(chǔ)，對門特患者治療方案的審核較深入。

2.4 審核標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評規(guī)范》及各種疾病診治指南或規(guī)范等。

2.5 材料 通過聯(lián)絡(luò)單或便簽與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)制定方案。

3 臨床藥師審核門特患者治療方案創(chuàng)新模式成效分析

3.1 干預(yù)基本情況 見表3。

表3 臨床藥師干預(yù)門特治療方案基本情況

從表3看出，審核的不合理數(shù)與表2抽查的不合理處方數(shù)相比，多了1倍，表明門特患者實際用藥不合理率更多，存在更多的用藥安全隱患。

3.2 經(jīng)濟(jì)效益 臨床藥師對干預(yù)內(nèi)容逐條登記，重點計算醫(yī)生采納的干預(yù)點所涉及的藥品價格差異，如藥品的取消或同類藥的調(diào)換，共節(jié)省藥品費用58 905元/月。

3.3 干預(yù)前后同期門特處方金額/張比較 見表4。因每月都有新申請或轉(zhuǎn)、退申請的門特患者，故不能以人次處方金額比來統(tǒng)計，只以處方金額比進(jìn)行同期比較。

3.4 干預(yù)情況分析 對就診的1 980個門特患者的治療方案進(jìn)行審核，其中不合理226處，主要不合理類型見表5。

表4 2015年與2016年同期門特處方金額比較(元/張)

表5 主要干預(yù)點情況分析

3.5 干預(yù)實例分析

3.5.1 中成藥不適宜 從表5可以看出，中成藥不適宜較多，有56條，占干預(yù)數(shù)的24.78%，對其歸類，主要是以下2種：①2種活血化瘀類中成藥聯(lián)用，如腦心通或銀杏酮酯滴丸與通心絡(luò)膠囊聯(lián)用、銀杏葉片與燈盞生脈膠囊聯(lián)用等；②診斷與功能主治或適應(yīng)證不相符，如2型糖尿病用葛蘭心寧、冠心病用通天口服液、帕金森用銀杏酮酯滴丸等。中成藥使用不適宜，主要是中成藥辨證使用率低，調(diào)查表明，在綜合性醫(yī)院里有的中成藥是由西醫(yī)師開處的[5]。而西醫(yī)師往往不具備中醫(yī)藥辨證論治的思維習(xí)慣，將中成藥作為西藥看待，以西藥的標(biāo)準(zhǔn)看藥名、憑經(jīng)驗、按習(xí)慣隨意使用，使最終治療效果不佳。只有辨病與辨證相結(jié)合，將疾病診斷清楚的同時，運用辨證思維認(rèn)清反映疾病階段性和類型性本質(zhì)的證候，才能對癥下藥，實施有效的治療。

3.5.2 費用超標(biāo) 門特患者大多數(shù)疾病均實行了定額付費，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外這4種常見疾病，臨床藥師在審核其治療方案時，若方案基本合理，但費用超標(biāo)，大多采用下列方式：①刪除口服中成藥：中成藥絕大多數(shù)起輔助治療作用[6]，在保證西醫(yī)治療方案齊全的情況下，若費用超標(biāo)，則首先取消中成藥。②進(jìn)口藥品更換為同類的國產(chǎn)藥品：部分門特患者治療方案是三甲醫(yī)院制定的，藥品大多選用進(jìn)口藥，如苯磺酸氨氯地平(0.5元/片)選用的是輝瑞制藥的絡(luò)活喜(4.6元/片)，阿托伐他汀鈣(6.35元/片)選用的是輝瑞的立普妥(8.6元/片)，氫氯吡格雷(3.5元/片)選用的是進(jìn)口的波立維(16.4元/片)等，在費用超標(biāo)方案合理的情況下，臨床藥師會建議醫(yī)生把上述藥品改為國產(chǎn)藥。③氯吡格雷更換為阿司匹林：氯吡格雷和阿司匹林均為抗血小板藥物，而在高血壓或糖尿病等的一級預(yù)防中，阿司匹林已是預(yù)防心血管疾病的基石[7]。但阿司匹林不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主[8]，臨床部分醫(yī)師可能主觀上比較傾向首選氯吡格雷，在臨床藥師與患者接觸中，了解到部分患者并沒有消化道癥狀或疾病，對于這部分患者，在費用超標(biāo)其他方案無可替代的情況下，臨床藥師會依據(jù)患者個體化情況建議醫(yī)師取消氯吡格雷(日費用10.5元)，改為阿司匹林(日費用0.5元)。④替換選擇經(jīng)濟(jì)性更高的同類藥：在上述方式均沒有可替換的情況下，將同類藥中更經(jīng)濟(jì)的藥物推薦給醫(yī)師供其選擇，如：阿托伐他汀(日費用6.35元)更換為辛伐他汀(日費用0.8元)，瑞格列奈(日費用2.03元)更換為那格列奈(日費用0.47元)等。

3.5.3 重復(fù)用藥 從表5可以看出，出現(xiàn)重復(fù)用藥的不合理數(shù)有36處，占干預(yù)數(shù)的15.93%，大多是以下幾類：①ACEI與ARB聯(lián)用。ACEI是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，ARB是阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發(fā)揮降壓作用，在2010年《中國高血壓防治指南》里，聯(lián)合用藥不常規(guī)推薦ACEI+ARB[9]，但臨床藥師發(fā)現(xiàn)，在門特患者單純高血壓治療方案里常出現(xiàn)ACEI與ARB聯(lián)用情況，與醫(yī)生溝通后，可能是部分退休醫(yī)生知識老化，或者未仔細(xì)審核方案所致。②磺脲類與非磺脲類促泌劑聯(lián)用。非磺脲類促泌劑主要是瑞格列奈和那格珍奈等，此類藥物是苯甲酸衍生物，無磺脲基團(tuán)，與受體結(jié)合的位點與磺脲類藥物不同，與磺脲類藥物一起稱為胰島素促泌劑，降糖作用與磺脲類相當(dāng)。磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚不充分，一般不推薦兩者聯(lián)用[10]。③其他。如兩種CCB聯(lián)用、阿托伐他汀鈣與血脂康膠囊聯(lián)用等。

3.5.4 阿司匹林和氯吡格雷的不合理聯(lián)用 ①超時間使用：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用主要應(yīng)用于冠心病和腦血管病變，門特患者是長期用藥，雙聯(lián)抗血小板藥物也并不是終身服用。因?qū)颊叩牟∏椴荒艿玫綔?zhǔn)確的信息，對于缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者雙聯(lián)抗血小板的療程，臨床藥師干預(yù)點是使用時長達(dá)90 d[11]以上的門特患者。而對于冠心病患者，則主要是詢問患者，服用雙聯(lián)抗血小板藥物后是否耐受，有無出血并發(fā)癥或是否是出血高危者，若患者可以耐受且不是出血高危者，則囑其繼續(xù)服用，并指導(dǎo)患者或家屬如何監(jiān)測出血；若患者不能耐受、有出血并發(fā)癥或是出血高危者，則與醫(yī)生聯(lián)系，建議取消其中一種。②不適宜聯(lián)用：對于診斷只有高血壓、糖尿病或高心病的門特患者，臨床藥師審核時堅決退回，建議首選阿司匹林，若患者不能耐受，才能使用氯吡格雷。

3.5.5 聯(lián)合用藥不適宜 主要是預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用。預(yù)混胰島素主要包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物，臨床常用的品種有門冬胰島素30(諾和銳30)或者精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈30R)等，基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物[12]，臨床常用的品種有精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈N)、甘精胰島素等。臨床藥師在干預(yù)門特患者不合理的方案中，經(jīng)常有諾和銳30、諾和靈30R與甘精胰島素聯(lián)合使用的情況，《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]指出，基礎(chǔ)胰島素或預(yù)防胰島素均可作為胰島素起始治療方案，二者不能聯(lián)合使用，只有基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素(諾和銳)可以聯(lián)合使用，作為胰島素強(qiáng)化治療。

3.5.6 遴選藥物不適宜 如腎功能不全者用依那普利；糖尿病、高血壓患者用含雙克的復(fù)方降壓制劑；轉(zhuǎn)氨酶升高超正常值4倍者用他汀類藥物等。

3.5.7 診斷與用藥不符 如消化器官惡性腫瘤開具左旋氨氯地平；糖尿病開具質(zhì)子泵抑制劑；糖尿病開具茴拉西坦；帕金森開具塞來昔布等。

4 討論

4.1 門特患者治療方案不合理分析

4.1.1 醫(yī)生 ①專業(yè)限制：筆者所在醫(yī)院為三級乙等綜合醫(yī)院，門特患者人數(shù)較多，每月約有2 000余患者，涉及的疾病較多，較為集中的是糖尿病、高血壓、各種心臟病、腦血管意外這4類疾病，涉及的專業(yè)分別是內(nèi)分泌、心血管和神經(jīng)科，而為門特患者制定治療方案的醫(yī)生不是全科醫(yī)生，其中有部分是中醫(yī)師，制定方案的醫(yī)生不是?？茖Ｖ?，因此，出現(xiàn)不合理治療方案的幾率也會增多。②知識老化：現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，使醫(yī)學(xué)臨床診療新技術(shù)、新療法不斷涌現(xiàn)，新知識、新理論不斷產(chǎn)生，部分老醫(yī)生的臨床經(jīng)驗可能與現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)有所脫節(jié)，再加上藥品品種繁多，藥品信息掌握不全面，可能也是不合理治療方案的原因之一。③開具處方人員變化：依有關(guān)醫(yī)保規(guī)定[4]，門特患者一般是一個季度結(jié)算1次費用，一個周期后需再次制定方案，再次制定方案的醫(yī)師有可能不是前一次的制定者，因病情需要或患者個人情況以及醫(yī)師個人習(xí)慣甚至其他因素，新制定方案的不合理情況可能出現(xiàn)。

4.1.2 醫(yī)保制度 依醫(yī)保規(guī)定[4]，門特患者須支付一定費作為報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱門檻費)，醫(yī)院級別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)也不同，筆者所在醫(yī)院為三級乙等醫(yī)院，按規(guī)定，每年患者要支付2次門檻費，約1600元/年，部分患者可能只是單一病種或病情不復(fù)雜，治療方案比較簡單，藥品費用可能還不夠門檻費，但這部分患者又不愿到下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院就診，因此，為了湊夠門檻費，醫(yī)師可能制定出不合理的方案，如2種功效相似的中成藥聯(lián)用等。

4.2 臨床藥師審核門特患者治療方案創(chuàng)新模式中可能存在的問題探討 臨床藥師在對門特患者治療方案審核的創(chuàng)新模式中雖然取得了一定的成效，但還有一些實際問題存在，制約或影響這一創(chuàng)新模式的深入開展。

4.2.1 臨床藥師自身專業(yè)知識 門診特殊疾病有很多，常見的有高血壓、糖尿病、腦血管意外或各種心臟病，筆者所在醫(yī)院的臨床藥師大多具有這方面的專業(yè)知識，審核方案較深入，但還有一部分患者如精神疾病、腎衰竭透析者因缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，審核方案力不從心，不能過多干預(yù)，尤其是血液透析這部分患者，口服藥物達(dá)10多種，藥物之間的相互作用可能會對腎功能有損害，但因臨床藥師自身的專業(yè)知識不足，不能較好地對這部分患者指導(dǎo)合理用藥。

4.2.2 醫(yī)保制度本身的限制 因醫(yī)保制度本身的限制，一些符合患者病情的治療方案，醫(yī)保是不予承認(rèn)報銷的。如：長期使用阿司匹林的高齡患者，為了避免胃腸道出血可以使用PPIs制劑，但醫(yī)保是不能報銷的，對這部分患者臨床藥師會建議患者自費購買。

4.2.3 隨意更換藥物 臨床藥師審核門特患者治療方案時發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病患者的治療方案費用超出規(guī)定，醫(yī)師再次修改方案時，會隨意地把胰島素制劑調(diào)整成口服降糖藥物，如甘精胰島素改成口服格列吡嗪片等，臨床藥師不能因藥物劑型或劑量的隨意調(diào)整而判定是否合理，因為藥物的調(diào)整是需要監(jiān)測血糖而定的。

4.2.4 患者的依從性 臨床藥師在審核門特患者治療方案時，會詢問一些問題，如血糖、血壓監(jiān)測情況，很多患者或家屬回答不詳盡或不清楚，甚至部分患者開具藥物未按時服用，患者的依從性差，即使有合理的治療方案，也不能真正做到合理用藥。

5 創(chuàng)新模式分析

隨著2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的頒布，臨床藥學(xué)工作得到持續(xù)發(fā)展，但服務(wù)對象大多限于住院患者，如何使臨床藥學(xué)工作得到更深入的開展，更多地服務(wù)于患者，是值得關(guān)注的問題。筆者所在醫(yī)院嘗試的臨床藥師審核門特患者治療方案的模式創(chuàng)新無疑使臨床藥學(xué)服務(wù)對象得到延伸和拓寬。

5.1 參與醫(yī)保管理 臨床藥師工作與醫(yī)院醫(yī)保管理有著密切的聯(lián)系與共同點[13]，臨床藥師對門特患者治療方案進(jìn)行審核，尤其對醫(yī)保費用超標(biāo)的方案提出用藥建議，在規(guī)范醫(yī)保用藥及控制醫(yī)保費用方面起著非常重要的作用。

5.2 從住院到門診的藥學(xué)服務(wù)延伸 臨床藥師工作的重心一般在病區(qū)，從患者入院到出院，臨床藥師可能全程與醫(yī)護(hù)人員一起參與治療，但患者出院后續(xù)情況，尤其是慢性病患者在門診治療情況，臨床藥師可能很少參與，即使在門診調(diào)配發(fā)藥，面對的也是簡單的處方診斷，而不是詳細(xì)的病史或用藥史。如“3.5.4”項的雙聯(lián)抗血小板不規(guī)范使用情況，處方上只是簡單的“冠心病”或“腦血管意外”，藥師也不會在有限的時間里過多地詢問患者病情，而臨床藥師審核門特患者治療方案，就可以有更多地時間詢問患者病史，關(guān)注用藥后的情況，制定出更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

5.3 與傳統(tǒng)的處方點評相比，創(chuàng)新模式具有如下特點 ①及時性：門特患者因費用結(jié)算周期的限制，不合理的用藥方案只能延續(xù)到下一個申請周期，臨床藥師參與審核門特患者治療方案，可及時發(fā)現(xiàn)患者不合理用藥方案，及時修改，無需等待下一個周期；②詳細(xì)的病史和用藥史：處方點評只是依據(jù)處方診斷來判定用藥的合理性，對患者的病情和用藥史知之甚少，而臨床藥師參與審核門特患者治療方案，可以有較多的時間面對患者，詢問詳細(xì)的病情和用藥后情況，針對患者給予個體化的用藥方案；③不合理的用藥方案，臨床藥師及時指出并提出建議，通過聯(lián)系單與醫(yī)生協(xié)調(diào)溝通，避免由患者口述或轉(zhuǎn)述給醫(yī)生，減少醫(yī)患糾紛隱患。

5.4 更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù) 在發(fā)藥高峰期或患者取藥的品種較多的情況下，門診調(diào)劑藥師無法做到詳細(xì)的用藥指導(dǎo)或用藥咨詢，臨床藥師審核門特患者治療方案是在醫(yī)?？疲鎸颊呷藬?shù)不多，可以較從容地詳細(xì)詢問患者的病情和用藥史，能更好地給患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高患者的用藥依從性。

6 發(fā)展與建議

臨床藥師審核門特患者治療方案這一創(chuàng)新模式在筆者所在醫(yī)院運行數(shù)月，已初見成效，但模式的深度和持久性還需要不斷完善。同時也給予筆者一些啟發(fā)，供臨床藥師們探討。

6.1 合理用藥審查系統(tǒng) 審核處方要求藥師有全面的專業(yè)知識，而人工審查處方因為知識的局限，很難做到面面俱到，合理用藥審查系統(tǒng)提供的龐大后臺知識庫則可突破這種局限[14]。筆者所在的醫(yī)院目前還未配置合理用藥軟件系統(tǒng)，因此，一套適合自己醫(yī)院的合理用藥審核系統(tǒng)尤為重要，可以在醫(yī)生制定方案時事先由系統(tǒng)審核，不僅減少患者修改處方往返時間，也大大提高處方合理率。

6.2 臨床藥學(xué)慢病管理體系 慢性病已成為危害人們健康的主要問題，探索并建立可持續(xù)發(fā)展的治療慢性病的工作機(jī)制和管理模式是值得醫(yī)務(wù)工作者共同努力的課題。臨床藥師審核門特患者治療方案時，可以給這類患者建立檔案，定期隨訪患者用藥后的情況，及時收集上報藥物不良反應(yīng)、提醒重點患者監(jiān)測血壓、血糖或電解質(zhì)等；或者定期組織開展用藥教育。今后還可結(jié)合藥劑科在藥物基因組學(xué)和藥物代謝動力學(xué)研究方面的優(yōu)勢，開展個體化用藥治療的藥學(xué)服務(wù)，如抗凝藥物和抗腫瘤藥物等，不斷完善該體系。

7 小結(jié)

臨床藥師審核門特患者治療方案的運行模式，是藥師參與慢性病團(tuán)隊管理的一種模式，慢病藥學(xué)管理是藥師今后開展工作的重要內(nèi)容和平臺，可以補(bǔ)充內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)，幫助醫(yī)療團(tuán)隊管理慢性病，同時，也在保障患者用藥安全、控制醫(yī)藥費用增長中發(fā)揮越來越重要的作用。

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