李悅

去年7月31日下午，一名20歲的山東德州女孩在當(dāng)?shù)亟值佬l(wèi)生服務(wù)中心注射了中國內(nèi)地的第一支宮頸癌疫苗。

近11年前，2006年8月28日，一對姐妹在澳大利亞昆士蘭州的亞歷山大醫(yī)院接種了全世界第一支宮頸癌疫苗。

從全世界的第一針到中國內(nèi)地的第一針，這支目前世界上第一個也是唯一能夠有效預(yù)防癌癥的疫苗遲到了11年。在這11年背后，是宮頸癌已經(jīng)成為中國女性第二高發(fā)癌癥，中國發(fā)病率位居全球第二、發(fā)病人數(shù)占全球28%的殘酷現(xiàn)實。

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“我從華西醫(yī)科大學(xué)開始，一直在美國讀到博士后，做的一直是預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究，我太知道疫苗對我們整個人類的平均壽命延長貢獻有多大了?！眴逃蚜终f。

身為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任，他是國內(nèi)宮頸癌防治領(lǐng)域最權(quán)威的專家，也參與了HPV疫苗在中國從臨床試驗到獲準上市的全部過程。

2006年，當(dāng)全世界第一支HPV疫苗正式獲準上市，可以幫助適齡女性避免罹患宮頸癌時，喬友林正帶領(lǐng)團隊做著更新宮頸癌篩查技術(shù)的相關(guān)科研。

2008年9月22日，喬友林在著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上發(fā)表了研究成果——他和團隊研發(fā)出的全新宮頸癌篩查技術(shù)，準確性和上一代相差無幾，但費用卻只有此前的十分之一，成本大約40元，即便是鄉(xiāng)村衛(wèi)生員經(jīng)過基本訓(xùn)練都可以操作。這一研究成果讓喬友林成為國際知名的宮頸癌防治領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

幾乎在同一時間，喬友林也接到了英國葛蘭素史克（GSK）和美國默沙東公司（MSD）的邀請，希望他能參與兩家公司研發(fā)的宮頸癌疫苗進入中國的工作，而此時，這兩家公司研發(fā)的疫苗在世界范圍內(nèi)投入使用已有兩年時間。

“宮頸癌疫苗”更準確的稱謂是HPV疫苗。HPV即人乳頭瘤病毒，是導(dǎo)致宮頸癌、生殖器濕疣以及部分肛門癌和口腔癌的主要因素。

2006年，美國默沙東公司宣布該公司研發(fā)的HPV疫苗——4價的佳達修已經(jīng)通過FDA即美國食品和藥物管理局的認證，獲準上市。一年后，英國葛蘭素史克公司研發(fā)的2價HPV疫苗希瑞適也在歐美上市。

這兩種疫苗的“價”是指能覆蓋的病毒亞型種類，幾價即能覆蓋幾種類型。HPV病毒一共有130多種亞型，2價疫苗覆蓋了其中最高危的16型和18型，對宮頸癌的預(yù)防效率可以達到70%。4價疫苗在此基礎(chǔ)上多了兩種低危亞型，同時能夠預(yù)防相關(guān)性病的發(fā)生。

在全世界的藥品準入領(lǐng)域，F(xiàn)DA認證被世界貿(mào)易組織（WTO）與世界衛(wèi)生組織（WHO）認為是食品與藥品方面最嚴格也是最高的安全標準。全球大多數(shù)國家都會直接將通過FDA認證的藥品用于臨床。但中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）卻并不承認FDA對藥品做出的上市許可認證，進口疫苗要想進入中國，必須重新在國內(nèi)開展臨床試驗。

對于這一規(guī)定，國家食品藥品監(jiān)督管理總局副局長吳湞曾經(jīng)表示：“每種藥品在不同人種身上的反應(yīng)是不一樣的，所以進口藥必須（通過重新做臨床試驗）摸索到在中國人身上的有效劑量和不良反應(yīng)的程度。

事實上，早在2000年左右，默沙東和葛蘭素史就進行了針對不同國家、不同人種的臨床試驗。“他們當(dāng)時的研究做了六七年，對象包括白種人、黑人等各個人種，當(dāng)然也包括東方人。澳門、臺灣、香港、新加坡、馬來西亞等等都參加了?！眴逃蚜终f。

但是，按照CFDA的規(guī)定，無論HPV疫苗此前經(jīng)過了多么嚴格的臨床試驗，只要想要進入中國，就需要全部重來?！爸貋怼钡倪^程持續(xù)了8年，在這8年中，喬友林常常會覺得“可悲”，“在等待中，有多少人會感染HPV病毒？”

根據(jù)中國國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)，2015年我國宮頸癌新發(fā)病例約為98900例，死亡病例約為30500例。以每年的新生兒出生人數(shù)推算，疫苗每延遲上市一年，將導(dǎo)致大約800萬適齡女性失去接種的最佳時機。

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現(xiàn)實中，的確有人在等待中感染病毒甚至失去生命。

2013年5月18日，復(fù)旦大學(xué)外文學(xué)院女教師江靜在微博發(fā)出求助：“我想活下去，求求誰能救救我。我還有父母要養(yǎng)，老公要愛，兒子要親，我不能死?！蹦莻€長在宮頸上的腫瘤已經(jīng)有拳頭大小，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致她已經(jīng)無法行走，不得不在疼痛中向網(wǎng)友尋求治療方法。

不到兩個月之后的7月7日，江靜的家人通過微博宣布她已經(jīng)于早上6點半去世，那時，她的兒子剛剛滿兩周歲。

同一年，因出演海巖劇成名的27歲女演員宋汶霏也因?qū)m頸癌去世。幾乎是同時，在北京上大學(xué)的文佳第一次聽說了HPV疫苗，當(dāng)時，她的母親因為乳腺癌正在醫(yī)院接受化療，病房中的病友閑談時說起了這支能夠預(yù)防癌癥的疫苗，于是便打電話告訴了女兒。

掛了電話，文佳隨手在網(wǎng)上一查，得知這種疫苗在內(nèi)地并沒有被引進，她只好暫時作罷，但這個消息對她“震動很大”，“就是你突然知道自己可以主動做一點事去預(yù)防癌癥，而不是等它找上門”。

之后的兩年，她陸續(xù)聽說國外讀書的朋友紛紛在學(xué)校組織下打了疫苗，漸漸生發(fā)出一種“被拋棄的焦慮感”。

與此同時，她對這支疫苗的了解也越來越多。HPV主要通過性行為傳播，因此，2價疫苗的最佳接種年齡被限定在25歲之前，4價疫苗將年齡限制放寬到45歲，但對于26歲至45歲的女性效果有所衰減。當(dāng)看到“25歲”這個關(guān)鍵詞時，文佳的焦慮也達到了峰值。

聽說家住深圳的同學(xué)去香港打了HPV疫苗，文佳好像找到了解決方案。但她并沒有即刻動身，因為HPV疫苗接種一共需要3針，中間的間隔分別為兩個月和4個月。如果決定去香港打針，就意味著她要在半年之內(nèi)往返香港3次，實在有些麻煩。

2016年7月18日，葛蘭素史克公司宣布其生產(chǎn)的2價疫苗希瑞適終于得到CFDA準入許可，即將上市，中國內(nèi)地年齡為9-25歲的女性都可以選擇接種。

但是，這則新聞并沒有緩解文佳的焦慮，其中的關(guān)鍵詞——2價、25歲，即將上市，反而令她做了一個決定——去香港打針。因為，此時在世界范圍內(nèi)被最廣泛使用的HPV疫苗已經(jīng)升級到了9價，預(yù)防效率也因此提高到了90%，而當(dāng)時已經(jīng)24歲的她生怕“即將上市”制造的等待，讓她錯過25歲的黃金注射年齡。endprint

“2價批準都用了10年，至今還打不上，誰知道4價和9價還得等多久？畢竟90%比70%還是要保險很多。”文佳說，“我已經(jīng)老得來不及等內(nèi)地疫苗上市了?！?/p>

一旦做了決定，行動的過程分外順利。由于赴港注射HPV疫苗的內(nèi)地女性越來越多，淘寶早已形成了一套非常成熟的中介產(chǎn)業(yè)，預(yù)交100元人民幣就能幫忙搞定繁瑣的診所預(yù)約手續(xù)，本人甚至不用和中介見面，只需要在約定時間出現(xiàn)在診所，交付平均約3800港元的針劑費用就可以。

2016年底，文佳在香港打第二針時，美國疾病控制與預(yù)防中心正式宣布，以后只供應(yīng)9價疫苗，2價和4價疫苗都將不再供應(yīng)。

注射疫苗的費用加上3次往返機票和在香港的交通住宿，文佳一共花費接近10000元，但她依然覺得非常值得。“800萬種死法減1”，注射完第三針之后，文佳開心地在朋友圈發(fā)布了這條消息。

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事實證明，文佳對“即將上市”時間的擔(dān)憂并不多余，當(dāng)她看到自己生活的北京不在第一批可注射地區(qū)的列表中時，更是感覺有點慶幸。

HPV疫苗從宣布在內(nèi)地上市，到真正打出第一針，過了一年。喬友林特意糾正了“一年”這個詞，“一年還多兩個星期。”

“根據(jù)中國的規(guī)定，并不是拿到批準這個藥就馬上可以進來銷售，而是從批準之后，這個疫苗才能生產(chǎn)，包括疫苗生產(chǎn)的原材料，都要在批準日期之后培育，中間還涉及到運輸、走海關(guān)等程序，一下子又是幾個月的時間就沒了?！眴逃蚜终f。

除了生產(chǎn)造成的時間差，各個省份在藥物采購上還有各自不同的招標要求?！坝幸恍┫鄬ΡＪ氐牡胤?，比如說北京、上海，必須要等到疫苗生產(chǎn)出來、能買到了，才允許你參加招標，這就比較耗時間了。

一道道程序之下，包括北京在內(nèi)的不少地區(qū)要到今年年底才有望實現(xiàn)對2價宮頸癌疫苗的供應(yīng)。

盡管疫苗遲遲不來，但疫苗即將在內(nèi)地上市的消息卻帶來了科普效應(yīng)，越來越多希望注射9價疫苗或超過25歲的內(nèi)地女性，開始選擇去香港接種HPV疫苗。

某疫苗中介透露，通過他們介紹赴港打?qū)m頸癌疫苗的人數(shù)，今年呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，“每天來問的人比以前多了四五倍”，而熱門診所的預(yù)約已經(jīng)排到2018年1月以后。

據(jù)旅醫(yī)網(wǎng)統(tǒng)計，2012年以前，香港的HPV疫苗還主要供應(yīng)香港居民注射，近年來內(nèi)地客戶激增，2017年內(nèi)地赴香港接種HPV疫苗的人數(shù)已經(jīng)占香港大型醫(yī)療機構(gòu)接種疫苗總?cè)藬?shù)的70%以上。

香港仁和體檢中心工作人員透露，他們每天接待的客人中有80%～90%來自內(nèi)地。從今年4月開始，整個香港出現(xiàn)宮頸癌疫苗大缺貨，原本應(yīng)該在6個月內(nèi)注射完3針的周期也被拉長為10個月甚至1年。

除了香港，赴臺灣、新加坡、韓國、日本都有專門的主題旅游團，打疫苗、購物、游玩一條龍。

和文佳特意到香港打疫苗不同，中國女孩夏天是在英國留學(xué)期間接種宮頸癌疫苗的。和美國一樣，英國從去年圣誕節(jié)前后開始，也已經(jīng)停止對2價和4價疫苗的供應(yīng)，她自費注射9價宮頸癌疫苗一共花費450英鎊。在接種室，幫夏天打針的藥房經(jīng)理告訴她，會來這里自費接種的幾乎都是中國留學(xué)生?！八麄儽镜貜?008年開始，就組織11到13周歲的學(xué)生免費打了，不會等到上大學(xué)才打?！?/p>

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與去香港注射疫苗呈現(xiàn)的火爆狀況相比，終于在內(nèi)地上市的HPV疫苗卻遭到了冷遇。

首批在內(nèi)地上市的HPV疫苗數(shù)量并不多，分配到縣區(qū)一級衛(wèi)生機構(gòu)的大約在1000支左右，僅僅足夠供應(yīng)300余人使用，但如此有限的儲備量并沒有造成“緊缺”，以江西九江為例，HPV疫苗上市10天內(nèi)僅有不到100人接種，大多數(shù)人選擇觀望。

在喬友林看來，價格是讓很多人望而卻步的主要原因。由于依賴進口，目前市場上由葛蘭素史克公司生產(chǎn)的2價疫苗每針接種價格普遍在600元到800元之間，3針接種下來要花費近2000元，并且無法使用醫(yī)保報銷。

如果不是媽媽贊助全部費用，在山東日照完成第一批接種的小航，原本也沒有打算這么快去接種。

她是前段時間聽辦公室同事討論提起的。同事中有個女孩兩位至親都患了宮頸癌，自己卻已經(jīng)錯過25歲的接種上限年齡，因此不停地在辦公室催促年輕小姑娘們?nèi)ゴ蜥槨?/p>

小航回家和媽媽說了這件事，媽媽咨詢了醫(yī)生好友，確認疫苗的安全性之后，“逼迫”她去完成了接種。

“有點小貴，我自己的話肯定舍不得。小航說，接種后她把打針的過程、感受發(fā)在了微博和朋友圈，希望能影響更多朋友去打，然而找她問情況的多，真正行動的卻沒有。

而這一切也正是喬友林最擔(dān)心的—因為貴而不去主動接種HPV疫苗的人，恰恰就是最需要它的人。

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，世界上每年有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家，這與發(fā)展中國家居民的生活狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、醫(yī)療條件有直接關(guān)系。

一個人一生中有80%的幾率會感染HPV，但大多數(shù)情況會被人體自動清除，只有少數(shù)會轉(zhuǎn)成長期感染，而從HPV感染到出現(xiàn)腫瘤病變，則會歷經(jīng)5到10年的時間。

因此，生活在醫(yī)療條件較好地區(qū)的女性，可以在例行檢查中很早發(fā)現(xiàn)HPV感染，正因為這樣，無法進行定期體檢的中低收入人群才更需要被疫苗覆蓋?！澳阆?，經(jīng)濟條件好的人，早就都選擇去香港或者澳門打9價了，他們平時對體檢也比較注意，宮頸病變很大程度上能在早期被發(fā)現(xiàn)，受到威脅的幾率就要小很多?！?/p>

喬友林不希望過度宣傳2價疫苗和9價疫苗之間的差距，“畢竟70%比沒有保護好很多了，還是應(yīng)該鼓勵大家盡可能去接種上”。而據(jù)他的團隊研究推算，2價疫苗所覆蓋的16型、18型病毒引起的宮頸癌，在我國的比例高達84.5%，也就是說，2價疫苗已經(jīng)可以預(yù)防超過84.5%的宮頸癌。

就在2價疫苗正式上市的一個月前，美國默沙東也宣布自己生產(chǎn)的4價HPV 疫苗獲得批準在中國內(nèi)地上市。這支疫苗會將接種者的年齡上限提高到45歲。而至于目前全世界范圍內(nèi)廣泛使用的9價疫苗，在我國還沒有進入臨床實驗。

就在進口疫苗紛紛宣布進入中國的同時，廈門某公司自主研發(fā)的國產(chǎn)2價疫苗也已經(jīng)進入三期臨床試驗階段，有望在一年內(nèi)完成。一旦通過審批，該疫苗的售價將有可能大幅低于進口疫苗，而更大的意義是，有望被列入國家免疫計劃。

喬友林至今記得，2009年國慶假期的某一天，他在家陪母親看電視，電視里白巖松正在采訪當(dāng)時的衛(wèi)生部長陳竺。

白巖松提到，已故前任衛(wèi)生部部長陳敏章去世前有個遺愿，希望中國窮困地區(qū)的新生兒，一出生都能注射到乙肝疫苗。陳竺回答，2005年我國乙肝疫苗已經(jīng)實現(xiàn)了覆蓋全國的免費接種，并且補充道：“可以把乙肝大國的帽子扔到太平洋了！”

采訪很快轉(zhuǎn)到了別的話題。

電視機前的喬友林卻仍然焦急地想要追問：“這個事兒不能就這么過去啊，他應(yīng)該再問一句，我們怎么從這個案例中吸取教訓(xùn)？”

乙肝疫苗于上世紀80年代在中國上市，1992年納入國家計劃醫(yī)療，直到2005年才實現(xiàn)全民免費接種，時間差有20年?！?0年里有多少孩子因為打不上疫苗感染了肝炎？這是不可想象的?！?/p>

而如今，這個追問在遇到HPV疫苗時仍將繼續(xù)，“我們醫(yī)學(xué)上有個專業(yè)名詞叫群體免疫，對于病毒防治來說，只有少數(shù)人接種疫苗是沒有用的，那么，我們的老百姓什么時候才能大規(guī)模、免費接種上？”

（摘自《博客天下》）endprint