鄧妍妍 張立波 葉婷婷 沈建明

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，十堰，442000)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病在臨床常見的慢性并發(fā)癥之一[1]，2010年中華醫(yī)學(xué)會對中國14個省份進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，超過9 200萬人患有糖尿病，其中約35%發(fā)展成DN[2]，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DN的途徑主要有控制血糖保腎、降壓等處理，但根據(jù)目前的研究西醫(yī)手段尚無法延緩DN的進(jìn)展。DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“關(guān)格”等范疇，濕熱體質(zhì)是糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，并決定該病的歸屬，濕熱證型是DN的發(fā)病率最高的證型，基于此清熱利濕是治療DN的重要原則，葛根芩連湯是清熱利濕的經(jīng)典方[3-6]。我們應(yīng)用葛根芩連湯加減對DN進(jìn)行治療，獲得較理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2016年4月我院門診及內(nèi)科收治的早期糖尿病腎病患者70例，隨機(jī)分為對照組及觀察組。對照組35例，男21例，女14例，年齡40～77歲，平均年齡(59.2±3.8)歲，病程4.5～12年，平均病程(6.8±3.5)年。平均體質(zhì)量指數(shù)(25.58±2.61)kg/m2。觀察組35例，男20例，女15例，年齡42～76歲，平均年齡(58.7±3.8)歲，病程5～13年，平均病程(7.1±3.7)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.01±2.59)kg/m2。2組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷符合我國于2000年制定《中國2型糖尿病防治指南》中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會與2000年頒布的《慢性腎病中醫(yī)辨證分型診斷準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)糖尿病發(fā)病時間≥5年者；3)近3個月內(nèi)連續(xù)2次尿蛋白排泄率20～200 μg/min，且24 h尿蛋白定量<0.5 g。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非糖尿病導(dǎo)致的腎功能受損者；2)糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥者；3)哺乳期或妊娠期婦女；4)既往服用過葛根芩連湯者；5)不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；2)取得隨機(jī)號，但未接受全部療程治療的患者；3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；4)研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

1.6 治療方法 對照組：所有患者均接受飲食調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)血脂、維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，選用口服藥或胰島素皮下注射進(jìn)行血糖控制。0.9%生理鹽水10 mL+10 μg前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字號：H10980023),10 μg/支,靜脈注射,1次/d，連續(xù)使用14 d。合并高血壓者加用纈沙坦(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字號：H200140127)，80 mg/片,1片/次，1次/d。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用葛根芩連湯加減：葛根12 g、黃芩9 g、黃連6 g、炙甘草6 g、萆薢9 g、車前子9 g、澤瀉9 g。陰虛明顯者加麥冬9 g、百合9 g。熱象明顯者加黃柏9 g。便秘明顯者加大黃6 g。1劑/d，100 mL濃煎，早晚溫服。2組均連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)治療前后用日立HITACHI7600型全自動生化儀測定空尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24 h尿蛋白定量(Upro/24 h)、血肌酐(Scr)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、尿素氮(BUN)、餐后2 h血糖(2 hFPG)、三酰甘油(TG)水平。2)使用Western blot檢測外周血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)變化，具體操作如下：囑2組患者保持舒適坐位，取空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血10 mL置于肝素鈉包被的抗凝管中，加入Ficoll人淋巴細(xì)胞分離液將單核細(xì)胞梯度離心分離出來，隨后使用無血清培養(yǎng)液洗滌2次，加入100 μL裂解液進(jìn)行細(xì)胞分裂，反復(fù)震蕩充分混勻，隨后將含有細(xì)胞的裂解液置于離心管中在4 ℃條件下以3 000 r/min進(jìn)行離心15 min，去除上清液，利用碧云天BCA試劑盒對蛋白濃度進(jìn)行測定，計(jì)算上樣量，隨后將樣本置于100 ℃金屬浴中進(jìn)行蛋白變性約10 min，根據(jù)事先計(jì)算好的各組上樣量將樣本加入事先配制好SDS-PAGE膠體進(jìn)行電泳，隨后將蛋白轉(zhuǎn)膜至PVDF膜，隨后用碧云天封閉液進(jìn)行PVDF膜封閉約2 h，隨后用PBS清洗3次，3 min/次，加1∶500稀釋的一抗(VEGF)及內(nèi)參抗體(β-actin，1∶3 000)室溫孵育2 h，用PBS清洗2次，10 min/次，隨后加入辣根過氧化酶HRP-二抗，室溫下輕搖2 h取出繼續(xù)PBS清洗2次，每次10 min，最后利用ECL顯影，拍照，統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組下降的趨勢更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表2 2組理化指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2 2組理化指標(biāo)比較 治療后，2組mAlb、Upro/24 h、Scr、BUN、HbAlc、FPG、TG水平明顯下降，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后VEGF水平比較 治療后2組VEGF濃度均較治療前明顯下降，其中觀察組下降的趨勢更為明顯(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組VEGF濃度比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)是我國臨床醫(yī)學(xué)的瑰寶，在關(guān)于糖尿病腎病的治療中中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，臨床報道亦屢見不鮮。奚悅和李敬林[4]利用中藥方對早期糖尿病腎病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效降低患者24 h微量尿蛋白，孫毅和張勉之[5]以中藥方聯(lián)合依那普利可明顯改善DN的的臨床癥狀。熊艷文等[6]亦在其臨床研究中證實(shí)中藥干預(yù)可以更理想控制DN患者的血糖水平，減少蛋白尿并且延緩腎功能惡化進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)加用中藥干預(yù)的觀察組患者不論是在臨床癥候積分、改善患者理化指標(biāo)等方面與單純西藥組比較效果更為明顯，這就進(jìn)一步證實(shí)了中藥在治療DN確有理想效果。

DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“關(guān)格”等范疇。濕熱體質(zhì)是糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)[7-9]?；诖宋覀兝媒?jīng)典方葛根芩連湯加減對DN患者進(jìn)行治療。脾虛濕盛、腎失蒸化是DN的基本病機(jī)，脾虛無法運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)聚成痰瘀，至此，濕熱、痰瘀是本病的致病病理產(chǎn)物，本虛標(biāo)實(shí)。針對濕熱證型患者，緊扣“痰濕”是治療的根本。葛根芩連湯源自張仲景《傷寒論》，有解表清里的功用，方中葛根為君藥，甘辛而涼，如脾胃經(jīng)，可升發(fā)脾胃清陽之氣，苦寒的黃連、黃芩為臣藥，清熱燥濕；甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥藥性。4藥合用，外疏內(nèi)清，表里兼治。本方功用是解表清里，但從藥物配伍看來以清里熱為主，正如尤怡曰：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三?！狈街谐鸶诉B湯原先4味外加用萆薢、車前子、澤瀉加強(qiáng)清熱利濕之功，從而給濕邪以去路而取效。

本研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可下調(diào)外周血VEGF水平，VEGF是與血管生長密切相關(guān)的細(xì)胞因子，其受體主要分布于腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞。VEGF受體的初始介導(dǎo)物質(zhì)是蛋白激酶C(Proteinkinase C,PKC)，正常生理狀況下，PKC的活化程度受多種細(xì)胞因子的監(jiān)控，機(jī)體糖酵解過程中產(chǎn)生磷酸二羥丙酮，磷酸二羥丙酮通過脫磷酸效應(yīng)后產(chǎn)生二酰甘油，生理量的二酰甘油可被葡萄糖代謝，此外，磷酸二羥丙酮對機(jī)體亦無損害作用，但是如若機(jī)體處于高糖狀態(tài)下，過多的葡萄糖可導(dǎo)致磷酸二羥丙酮水平上調(diào)，與此同時二酰甘油隨之增加，最終導(dǎo)致PKC過度激活，從而使VEGF過多表達(dá)，從而不斷刺激腎臟血管組織，引起了功能障礙[10-13]。本研究中2組DN患者外周血VEGF水平均較正常水平高，經(jīng)過一定手段干預(yù)后表達(dá)均下調(diào)，其中觀察組下調(diào)的幅度更為明顯，因此我們有理由相信葛根芩連湯加減可通過抑制VEGF的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)治療DN的目的。

總之，葛根芩連湯加減對濕熱型糖尿病腎病有理想療效，可明顯改善患者臨床癥狀，糾正脂代謝紊亂，且通過阻斷VEGF的分泌可能可以實(shí)現(xiàn)治療糖尿病腎病的目的。

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