徐 丹 高明利 于 靜 姜兆榮 董 巡

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，沈陽，110032)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，因發(fā)病初期無明顯表現(xiàn)，故常常被人們忽視[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病因素是由于滑膜慢性受損，長時間處于炎性反應(yīng)的狀態(tài)之中，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其軟骨的結(jié)構(gòu)被破壞，病情輕者常見關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者會因長期廢用而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、萎縮，嚴(yán)重影響了人們正常的工作和生活[2]。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、生活習(xí)慣的不規(guī)律，我國患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的人數(shù)已呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，有研究顯示，現(xiàn)階段我國患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者人數(shù)已達(dá)到3 000萬以上。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常常會發(fā)生機(jī)體其他部位的病變，40%以上的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者會出現(xiàn)胸膜炎、心包炎等疾病[3-4]。因此，如何早期、有效的、快速的治療本病已成為世界醫(yī)療界的重大研究課題。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已研制出各種治療方法，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也受到了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注[5]。

日前，西醫(yī)針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療用藥以提高人體免疫，延緩炎性反應(yīng)的發(fā)生為主，而這些藥物的臨床效果雖然短期效果比較樂觀，但患者長時間大量服用則會嚴(yán)重?fù)p害患者的肝臟和腎臟，如若患者停止服用，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[6]。中醫(yī)學(xué)作為我國歷史文化中的瑰寶，對于本病的治療也同樣擁有很多方法，因此如何提高本病的臨床療效，是醫(yī)療界的一大挑戰(zhàn)[7-8]。本研究通過對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療前后的癥狀體征、視覺模擬評分法疼痛(VAS)評分、生命質(zhì)量以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行比較，探究中西醫(yī)結(jié)合治療對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，為臨床指導(dǎo)治療提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年3月期間在我院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者140例，并通過隨機(jī)數(shù)字表分成2組，分別為西藥組(70例)和結(jié)合組(70例)。西藥組男48例，女22例，年齡25～65歲，平均年齡(45.25±14.40)歲；結(jié)合組男44例，女26例，年齡45～75歲，平均年齡(45.46±12.29)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1 h(病程≥6周)；2)3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)；3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)；4)對稱性關(guān)節(jié)炎：兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)；5)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)；6)類風(fēng)濕因子陽性：任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子水平異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5%；7)影像學(xué)改變：在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。上述標(biāo)準(zhǔn)滿足4條或4條以上即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等表現(xiàn)；2)患者伴有便溏、腰膝酸軟、自汗等癥狀；3)舌淡苔膩，舌體胖大，脈沉遲或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均符合全國風(fēng)濕學(xué)會和國家衛(wèi)生聯(lián)合頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：1)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵；2)患者意識清晰，無明顯障礙者；3)生命指標(biāo)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，無心、肝、腎、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，排除惡性腫瘤患者及精神失常者；4)患者對該研究簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他風(fēng)濕病者；2)妊娠、哺乳期婦女；3)精神病患者，不能配合臨床治療者；4)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者、無勞動能力者；5)不能夠按要求服藥者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；2)患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；3)服藥期間患者自行停藥，或服用其他相關(guān)治療藥物；4)研究認(rèn)為患者不再適合繼續(xù)參與本研究項(xiàng)目者。

1.6 治療方法 西藥組患者口服美洛昔康分散片(7.5 mg/片，2次/d，1片/次)。結(jié)合組患者在西藥組治療的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯(由熟地黃10 g、肉桂10 g、鹿角膠10 g、白芥子10 g、麻黃5 g、牛膝10 g、甘草10 g等組成)服用，1劑/d，于每日早、中、晚飯后0.5 h溫服。對2組患者進(jìn)行連續(xù)3周的連續(xù)治療。

1.7 觀察指標(biāo) 本研究觀察指標(biāo)主要包括：對患者的癥狀體征進(jìn)行評分，VAS疼痛評分，健康調(diào)查簡表SF-36，及類風(fēng)濕因子，紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白(CRP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 對患者的癥狀體征進(jìn)行評分 對患者的關(guān)節(jié)壓痛情況、關(guān)節(jié)腫脹情況、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)發(fā)熱程度、晨僵時間、腰腿酸軟及四肢乏力情況進(jìn)行判斷；系統(tǒng)評分，總分為120分，得分越高說明患者的癥狀越為嚴(yán)重[10]。

1.8.2 VAS疼痛評分的測定 VAS是遵循國內(nèi)外醫(yī)療界采用的測評疼痛的簡化McGill疼痛量表，對患者的疼痛進(jìn)行評估，在一條直線上標(biāo)出從0至10，共11個等級，0分表示無疼痛，10分表示疼痛十分劇烈，讓患者在直線上指出自己身體的疼痛程度。評分得分越低說明疼痛程度越輕[11]。

1.8.3 健康調(diào)查簡表SF-36 生命質(zhì)量簡表(SF-36)是由美國波士頓健康研究所研制的一種普適量表，量表共分為八個維度，是對患者生理和心理健康的評估，測評得分與患者生理心理健康程度呈正比關(guān)系[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后癥狀體征比較 癥狀體征與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后患者癥狀體征的比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后VAS疼痛評分比較 VAS疼痛評分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后患者VAS疼痛評分的比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患者治療前后生命質(zhì)量情況 生命質(zhì)量情況與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測 類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1 指標(biāo)的選擇與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的聯(lián)系

3.1.1 癥狀體征對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影響 由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)為患者周身關(guān)節(jié)疼痛難忍，因此針對周身小關(guān)節(jié)進(jìn)行不同程度的積分評定，從患者的關(guān)節(jié)壓痛情況、關(guān)節(jié)腫脹情況、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)發(fā)熱程度、晨僵時間、腰腿酸軟及四肢乏力情況進(jìn)行系統(tǒng)評分，將籠統(tǒng)的癥狀體征通過數(shù)字得分的方法更加形象化，研究結(jié)果顯示，治療后2組患者癥狀體征得分均小于治療前，且結(jié)合組的評分下降幅度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明中西醫(yī)結(jié)合治療對于改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者癥狀具有良好的效果。

3.1.2 VAS疼痛評分對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影響 VAS是遵循國內(nèi)外醫(yī)療界采用的測評疼痛的簡化McGill疼痛量表，McGill問卷共分為3個部分[13]，但VAS卻是其中最具有代表性的檢測方法，測試時患者將疼痛的程度在直線上直觀的表達(dá)出來，操作簡單易懂、不需要其他的輔助器材，具有客觀性[14]，為臨床測評疾病的疼痛程度提供了良好的輔助手段。研究結(jié)果顯示，治療后2組患者VAS得分均小于治療前，且結(jié)合組的評分減少程度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明中西醫(yī)結(jié)合治療對于減輕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛具有較為樂觀的效果。

3.1.3 生命質(zhì)量與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 健康調(diào)查簡表SF-36是對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者生命質(zhì)量的測評，因其具有操作簡單、信度高及患者的良性反應(yīng)強(qiáng)等優(yōu)勢，是臨床中測評多種疾病患者生命質(zhì)量的重要測量工具[15]。測評分為生理測量和心理測量，更加深刻的對患者的治療身心情況進(jìn)行辨析，本研究結(jié)果顯示，2組患者在治療后生命質(zhì)量得分均高于治療前，且結(jié)合組患者的得分上升幅度明顯高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明中西醫(yī)結(jié)合治療對于提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的生命質(zhì)量具有較好的作用。

表3 2組患者治療前后生命質(zhì)量情況分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

表4 類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測定

3.1.4.1 類風(fēng)濕因子水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 類風(fēng)濕因子是一種抗體，通過IgG為靶抗原，抗人或動物抗原決定簇的抗體，是辨別自身抗體的重要方法，類風(fēng)濕因子的水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度之間存在著不可分割的聯(lián)系，臨床中常通過對類風(fēng)濕因子進(jìn)行檢測從而對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行初步的判斷[16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者在治療后類風(fēng)濕因子水平均低于治療前，且結(jié)合組患者的下降程度較西藥組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

3.1.4.2 紅細(xì)胞沉降率與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 紅細(xì)胞沉降率的檢測是在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢驗(yàn)中最為常規(guī)且操作簡單的一項(xiàng)檢查，主要表現(xiàn)血液中血漿蛋白的類型改變情況，紅細(xì)胞沉降率(ESR)的檢測對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷具有重要的臨床意義[17]。研究結(jié)果顯示，治療后2組患者紅細(xì)胞沉降率水平均小于治療前，且結(jié)合組的下降程度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

3.1.4.3 C-反應(yīng)蛋白與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，CRP能與體能多種物質(zhì)聯(lián)合，CRP既能與細(xì)菌等微生物結(jié)合，又能與核酸等物質(zhì)共存，是臨床判斷炎性反應(yīng)發(fā)生的重要檢驗(yàn)指標(biāo)之一[18]。CRP的水平在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染后的5～8 h穩(wěn)步提高并在感染兩天后達(dá)到巔峰，CRP的水平與軟組織損傷程度和機(jī)體感染程度呈正比關(guān)系，即CPR水平越高，機(jī)體受到的損傷和感染越為嚴(yán)重，而CPR水平亦會隨著機(jī)體炎性反應(yīng)的解除而降低。CPR是人體內(nèi)相對穩(wěn)定的物質(zhì)之一，其不會因機(jī)體的免疫力、糖皮質(zhì)激素及放化療等因素而改變。CRP的水平與骨結(jié)構(gòu)被破壞程度呈現(xiàn)正比關(guān)系，CRP的水平檢測在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用，尤其針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷、預(yù)防、治療效果的掌握以及對疾病預(yù)后情況的判斷等方面，是臨床中對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究通過對2組治療前后CRP水平進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，治療后2組患者CRP水平均小于治療前，且結(jié)合組的下降程度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的了解歸結(jié)于人體自身免疫和結(jié)締組織炎性反應(yīng)的發(fā)生，故西醫(yī)針對此病的治療無外乎提高身體免疫力及組織炎性反應(yīng)的發(fā)生。美洛昔康分散片[19]是一種非甾體消炎藥，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較為典型和常見的藥物，但是長期服用會有損傷腎臟、肝臟及胃腸不適的感覺。

3.3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的了解和治療

3.3.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素分為內(nèi)因和外因兩部分，外因是由于感受風(fēng)寒濕邪，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪易合他邪聯(lián)合發(fā)病，寒濕為陰邪，損傷人體之陽氣，風(fēng)邪與寒濕之邪合而發(fā)病，人體陽氣損傷，氣機(jī)不暢，人體濕氣聚而成飲，滯留肢體關(guān)節(jié)，故發(fā)病時常見關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)[20]。內(nèi)因則多由腎虛而發(fā)，腎為先天之本，主藏精氣和人體正氣之生源，腎氣的充盈維系了臟腑之間的平衡，若腎臟虛衰則百病從生。腎陽不足，則氣無以生源，腠理失密，機(jī)體更易感受邪氣，加之正氣虛弱，則寒濕之邪滯留體內(nèi)，疾病不易康復(fù)。另外，腎為作強(qiáng)之官，若腎氣失司，則人體一身疼痛，故補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)為治療本病的主要原則。

3.3.2 補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯的選擇

3.3.2.1 補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯的功效 補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯[21]主要由熟地黃、肉桂、鹿角膠、白芥子、麻黃、牛膝以及甘草等組成。方中以熟地黃、鹿角膠共為君藥，其中熟地黃有添精益髓之功，加入大補(bǔ)血肉溫陽之鹿角膠，二者共用具有補(bǔ)益肝腎、添精益髓的功效。肉桂為辛熱之品，大補(bǔ)命門之火衰，既能止痛又能溫通血脈。白芥子辛散而散寒利氣，祛濕而散結(jié)。麻黃亦為辛溫之藥，具有溫腠理、調(diào)血脈的作用，三藥均為臣藥。佐以牛膝專功下肢之癥，一切下肢不適之感均可配用牛膝，取其通絡(luò)止痛之功，甘草為使藥具有清熱解毒，調(diào)和諸藥的作用。諸藥合參，共奏補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)止痛之華章。

3.3.2.2 補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 研究顯示[22]，熟地黃具有提高人體免疫力，抑制骨吸收的作用，鹿角膠能夠減緩人體骨骼衰老的速率，肉桂的提取物對于抵抗炎性反應(yīng)的發(fā)生具有顯著的效果，白芥子與麻黃能夠緩解疼痛，促進(jìn)人體免疫細(xì)胞的形成，牛膝則具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)免疫及加快血液循環(huán)的作用。

綜上所述，美洛昔康分散片聯(lián)合補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)湯對于改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀具有良好的效果，能夠有效治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

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