姚 樂 熊肇明

(上海市第十人民醫(yī)院肝膽胰外科,上海，200072)

膽囊炎是一種常見病和多發(fā)病，急性結(jié)石性膽囊炎是常見的一種膽囊炎[1]。急性結(jié)石性膽囊炎主要是結(jié)石堵塞膽囊管而造成的一種繼發(fā)性感染性疾病，具有臨床癥狀明顯、病情危急及病情反復(fù)等特點(diǎn)[2-3]。目前，急性結(jié)石性膽囊炎主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)遠(yuǎn)期效果并不十分理想[4-5]。而近年來研究報(bào)道顯示，中醫(yī)藥用于急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)后患者取得良好臨床效果。因此，我們探討急性結(jié)石性膽囊炎患者中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效及對(duì)患者血凝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月期間收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者86例，按照隨機(jī)表法分為觀察組與對(duì)照組，各43例。觀察男25例、女18例，年齡24～73歲、平均年齡(49.83±5.47)歲，病程1～10 d、平均病程(5.47±1.24)d；對(duì)照組男24例、女19例，年齡25～75歲、平均年齡(50.31±5.61)歲，患者病程1～12 d、平均病程(5.61±1.32)d。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)均經(jīng)臨床診斷為急性結(jié)石性膽囊炎；2)患者年齡24～75歲；3)簽署了知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并全身炎性反應(yīng)綜合征者；2)合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常者；3)精神疾病者；4)哺乳期或者妊娠期婦女。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者資料不全者；2)患者不配合治療者，中途退出治療者。

1.5 治療方法 2組患者均于入院后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。對(duì)照組：于術(shù)后給予抗感染、糾正酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓及消炎利膽等治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥湯劑治療，方中組成包括柴胡15 g、茵陳15 g、虎杖15 g、穿心蓮15 g、溪黃草15 g、金錢草15 g、黃芩15 g、延胡索10 g、甘草6 g，水煎，取汁300 mL，服用150 mL/次，2次/d。2組療程均為7 d。

1.6 觀察指標(biāo) 1)觀察2組治療前后血凝指標(biāo)變化，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，分別于治療前后采集外周靜脈血3 mL，以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min測(cè)定血凝指標(biāo)變化；2)觀察2組治療前后炎性因子水平變化，包括白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，分別于治療前后采集外周靜脈血3 mL，以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6和TNF-α水平；3)觀察2組腹痛緩解時(shí)間和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)治愈：患者癥狀、體征消失，且通過膽囊超聲檢查癥狀消失，以及患者結(jié)石減少2/3以上；2)顯效：患者癥狀、體征基本消失，且通過膽囊超聲檢查癥狀明顯改善，以及患者結(jié)石減少1/3以上；3)有效：患者癥狀、體征改善，且通過膽囊超聲檢查癥狀改善，以及患者結(jié)石減少1/3以內(nèi)；4)無(wú)效：患者癥狀、體征、膽囊超聲檢查及結(jié)石無(wú)改善[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組治療總有效率(95.35%，41/43)高于對(duì)照組(76.74%,33/43)(P<0.05)。

2.2 2組血凝指標(biāo)比較 2組治療前PT和APTT變化比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PT和APTT增加(P<0.05)；觀察組治療后PT和APTT高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治血凝指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后，△P<0.05

2.3 2組炎性因子比較 2組治療前IL-6和TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后IL-6和TNF-α水平降低(P<0.05)；觀察組治療后IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組炎性因子比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后，△P<0.05

2.4 2組腹痛緩解時(shí)間和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腹痛緩解時(shí)間和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間快于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組腹痛緩解時(shí)間和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

急性膽囊炎主要是由細(xì)菌性或者化學(xué)性炎性反應(yīng)刺激所致的一種膽囊炎性疾病，其發(fā)病率居外科急腹癥的第2位，發(fā)病僅次于闌尾炎[7]。臨床調(diào)查顯示，約95%患者合并膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎。急性結(jié)石性膽囊炎病變開始時(shí)膽囊管梗阻，若此時(shí)梗阻未解除，病變涉及膽囊壁全層，發(fā)生囊壁增厚，以及血管擴(kuò)張，甚至可能出現(xiàn)膿性滲出物[8-10]。目前，西醫(yī)治療急性結(jié)石性膽囊炎效果有限，且費(fèi)用較高。因此，臨床上采取有效地治療急性結(jié)石性膽囊炎方法尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎屬“肋痛”等范疇，認(rèn)為其病位在膽，與肝臟密切相關(guān)[11]。中醫(yī)理論認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病主要是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)、情志不舒、郁于肝膽，阻滯不通、不通則痛，以及內(nèi)灼膽汁，煉液成石；此外，肝主疏泄、調(diào)節(jié)膽汁排泄、肝氣失于疏泄，從而使得膽汁淤積，加之飲食不節(jié)導(dǎo)致肝膽濕熱引起[12-14]。因此，臨床上應(yīng)以清熱利濕、疏肝利膽為主要治療法則。本研究采用中藥湯劑中，柴胡具有疏肝解郁、鎮(zhèn)痛功效，茵陳具有清濕熱、利膽退黃功效，虎杖具有清熱解毒、活血通經(jīng)功效，穿心蓮具有清熱解毒、清熱燥濕、涼血功效，溪黃草具有清熱利濕、涼血散瘀功效，金錢草具有清熱解毒、散瘀消腫、通淋排石功效，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，延胡索具有活血止痛功效，甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方可奏清熱利濕、疏肝利膽功效。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效；觀察組腹痛緩解時(shí)間和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間快于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療可加快腹痛緩解和白細(xì)胞恢復(fù)。

肝臟是多種凝血因子合成的場(chǎng)所，若損害肝臟，則會(huì)影響凝血因子的合成，導(dǎo)致出現(xiàn)血凝指標(biāo)異常。PT和APTT是重要的血凝指標(biāo)，隨著急性結(jié)石性膽囊炎的不斷進(jìn)展，血管內(nèi)膜受損不斷加重，以及機(jī)體纖溶活性增加，從而使其凝血活性增加，致使PT和APTT水平下降[15]。本研究結(jié)果表明，2組治療后PT和APTT增加，觀察組治療后PT和APTT高于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療可增加PT和APTT水平。急性炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為細(xì)胞因子瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，血清IL-6和TNF-α是常見的炎性指標(biāo)。機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或炎性反應(yīng)時(shí)，血清IL-6和TNF-α水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)明顯上升[16]。有研究報(bào)道顯示，急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后血清炎性因子水平明顯上升[17]。本研究結(jié)果表明，2組治療后IL-6和TNF-α水平降低，觀察組治療后IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療可降低血清炎性因子IL-6和TNF-α水平。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床療效明顯，且可改善患者血凝狀態(tài)，具有重要研究意義，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Mizrahi I,Mazeh H,Yuval J B,et al.Perioperative outcomes of delayed laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis with and without percutaneous cholecystostomy[J].Surgery,2015,158(3):728-735.

[2]Alkhoury F,Diaz D,Hidalgo J.Acute acalculous cholecystitis(AAC)in the pediatric population associated with Epstein-BarrVirus(EBV)infection.Case report and review of the literature[J].Int J Surg Case Rep,2015,1(9)1:50-52.

[3]Prevot F,Fuks D,Cosse C,et al.The Value of Abdominal Drainage After Laparoscopic Cholecystectomy for Mild or Moderate Acute Calculous Cholecystitis:A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial[J].World J Surg,2016,40(11):2726-2734.

[4]鄧仲鳴,趙云.不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果及預(yù)后[J].肝膽外科雜志,2015,23(6):418-420.

[5]李聲偉,田呈平.腹腔鏡切除膽囊手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(17):2341-2342.

[6]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:190-194.

[7]Xu X,Li B,Zheng C.Hepatobiliary and Pancreatic:Acute acalculous cholecystitis in systemic lupus erythematosus,successfully treated with corticosteroid[J].J Gastroenterol Hepatol,2016,31(10):1673.

[8]Fujioka K,Nishimura T,Seki M,et al.Genotype 1 hepatitis E virus infection with acute acalculous cholecystitis as an extrahepatic symptom:a case report[J].Trop Med Health,2016,44:18.

[9]Kim HJ,Kang BM,Lee SH,et al.Single-port laparoscopic colorectal cancer surgery in Korea:retrospective analysis of the multicenter,pooled database[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(7):462-465.

[10]Chung JH,Kim SG,Kim YS,et al.Clinical usefulness of percutaneous transhepatic gallbladder aspiration in patients with acute calculous cholecystitis[J].J Clin Gastroenterol,2013,47(3):288-290.

[11]馬治貧,孫權(quán).中西醫(yī)結(jié)合治療在急性膽囊炎膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的效果觀察[J].淮海醫(yī)藥,2017,35(1):63-65.

[12]姜莉萍,趙英勤.中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎36例[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2017,38(1):34-35.

[13]胡閃明,蘭飛,耿桂飛.腹腔鏡聯(lián)合利膽行氣方治療老年急性結(jié)石性膽囊炎[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,14(2):160-162.

[14]羅冠琴.中西醫(yī)結(jié)合治療急性結(jié)石性膽囊炎療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(19):195.

[15]王宏亮,袁呂榮,劉亞明.膽舒膠囊聯(lián)合喜炎平治療急性膽囊炎的機(jī)制研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(23):2847-2850.

[16]沈旦,郭慶渠,吳育連.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者炎癥因子及血清淀粉酶水平的影響[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(3):232-234.

[17]陳立坤,唐楠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎治療效果及對(duì)炎性因子的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(18):26-27.