王 麗

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院腎內科，盤錦，124000)

隨著人口老齡化，終末期腎病(ESRD)尿毒癥患者人數(shù)已超過550/100萬，并以高于10%的比例迅速增長[1-3]。腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)目前治療尿毒癥的主要方式之一，具有簡便、安全及對醫(yī)護人員依賴性小等特點，但隨著時間的延長，殘余腎功能下降，透析充分性越來越差，PD的并發(fā)癥和誘發(fā)的嚴重營養(yǎng)不良等情況導致患者臨床療效和生命質量明顯下降。中醫(yī)認為PD患者長期浸漬水濕之中，久之胃失受納、脾失建運，而參苓白術顆粒具有益氣健脾、滲濕止瀉之功。因此本研究采用小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術顆粒治療64例尿毒癥患者，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2017年5月遼寧省盤錦市中心醫(yī)院收治PD的尿毒癥患者64例，按照隨機表法，隨機分為中藥組和對照組各32例。中藥組(小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術顆粒)：其中男17例，女15例，年齡18～59歲，平均年齡(43.18±10.62)歲，病程5個月至7年11個月，平均病程(41.88±10.97)個月。對照組(常規(guī)PD)：其中男18例，女14例，年齡20～56歲，平均年齡(44.17±9.15)歲，病程9個月至8年2個月，平均病程(42.13±10.58)個月。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)美國NKF-K/DOQI指南慢性腎臟病的診斷標準[4-5]：1)腎臟損傷≥3個月，有或無腎小球濾過率(GFR)下降，可表現(xiàn)為下面任何一條:病理學檢查異常；實驗室檢查血、尿成分異常；影像學檢查異常；2)腎小球濾過率<60 mL/min≥3個月，有或無腎損傷證據(jù)。

1.3 納入標準 1)納入的患者年齡>18歲，<70歲；2)行持續(xù)性不臥床PD>3個月；3)尿量>800 mL/d，肌酐清除率(Ccr)<20 mL/L；4)臨床癥狀穩(wěn)定，近1個月內無腹膜炎、肺炎、尿路感染等病史；5)符合脾氣虧虛證的標準，以腹脹,納呆,便溏為審證依據(jù)；6)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)有PD禁忌證或無法耐受的患者；2)同時接受血液透析的患者；3)不耐受參苓白術顆粒治療的患者；4)合并嚴重心、肺、肝功能異常的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)中途退出治療計劃者；2)臨床資料缺失者；3)有精神病史、腦部疾病史或智能障礙。

1.6 治療方法

1.6.1 中藥組 2組患者保持原有基礎治療，根據(jù)病情的變化如血壓波動、貧血加重和電解質紊亂等情況。采用小劑量腹膜透析法，2 000 mL/次腹膜透析液，交換2次/d，相隔6 h/次，療程6個月，參苓白術顆粒(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字Z53020280)開水沖服，1袋/次，3次/d，療程6個月。

1.6.2 對照組 采用常規(guī)腹膜透析法，2 000 mL/次腹膜透析液，交換4次/d，相隔4 h/次，夜間最后2 000 mL腹膜透析液留腹，次日8時放出，療程6個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 生化指標 分別在患者開始治療前和治療6個月后，取尿液、腹膜透析液標本，再在患者復診第二天抽取血液標本。檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等生化指標。記錄尿量，計算腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V)，計算KT/V。

KT/V=殘腎KT/V+腹透KT/V

殘腎KT/V=(尿尿素×每日尿量×7)÷[血清尿素×體質量×0.6(女性0.55)]

腹透KT/V=(腹透出液尿素×每日腹透出液量×每周腹透天數(shù))÷[血清尿素×體質量×0.6(女性0.55)]

1.7.2 生命質量 采用Hays等1997年制定的KDQOL-SFTM1.3量表分為腎臟和透析相關生命質量(KDTA)和一般健康生命質量(SF-36)。

1.7.3 營養(yǎng)狀況 體質指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高(m)的平方[6-7]。三頭肌皮皺厚度(TSF)：受試者裸露被測部位，測試者用油筆標記出從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處，用左手將該部位皮膚和下皮組織夾提起來，右手使用皮褶計測量提起點下方的厚度,把右拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄使鉗尖部充分夾住皮褶在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)，連續(xù)測3次,取均值。

1.7.4 中醫(yī)癥狀 治療前及治療后各記錄1次患者中醫(yī)癥狀(包括倦怠乏力、腹脹、納呆、便溏)。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較(n=32)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 2組患者Hb、Alb、TP、BUN、Scr比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.01

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫(yī)證侯療效判定標準，結合《中藥新藥治療尿毒癥的臨床指導原則》制定出癥候分級量化表進行療效評價[8-10]。顯效：中醫(yī)癥狀明顯改善，減分率≥70%。有效：中醫(yī)癥狀均有好轉，減分率為≥30%。無效：中醫(yī)癥狀均無好轉，減分率不足30%。

2 結果

2.1 2組中醫(yī)癥狀改善比較 中藥組治療后中醫(yī)癥狀改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者Hb、Alb、TP、BUN、Scr、尿量比較 中藥組治療后與對照組治療后的BUN、Scr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，中藥組治療Hb、Alb、TP、尿量均明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組殘腎KT/V、腹透KT/V比較 中藥組與對照組治療后的殘腎KT/V差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，中藥組治療后腹膜KT/V高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者殘腎KT/V、腹透KT/V比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.01

2.4 2組生命質量評估比較 中藥組治療后生命質量評估高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生命質量評估比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 2組患者營養(yǎng)狀況指標比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

2.5 2組營養(yǎng)狀況指標比較 中藥組治療后體質量指數(shù)(BMI)、三頭肌皮皺厚度(TSF)明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

尿毒癥與肝、脾、腎有密切關系，腎為先天之本，藏精，如果腎氣不足，精氣外泄，從而容易出現(xiàn)排泄障礙；脾為后天之本，起到運化作用；胃為水谷之海，納水谷，為生化之源，對氣血的化生起重要作用?；颊哂捎谀I陽衰弱，真陰虧耗，腎功能低下，或者是脾氣虧虛，水谷運化無力，致使腎臟血液供應減少，故形成尿閉。中醫(yī)學認為尿毒癥是因水濕內侵，阻滯中焦，脾失健運，胃氣不降,氣血化源不足，水濕困阻脾陽，甚或脾損及腎，脾腎陽虛，水濕濁邪不得運化，阻滯氣機變生諸證，應以治其標為原則，以清熱利濕健脾和胃為法補腎健脾為基礎。

參苓白術顆粒呈淡黃棕色至棕褐色的顆粒，味甜，微苦，主治脾胃氣虛兼濕阻氣滯證，脾虛不運，飲食不化，大便稀溏或泄瀉。其中藥成分有人參益氣健脾，茯苓滲濕健脾，白術健脾燥濕，甘草甘緩和中，稱之位四君子湯，可補脾胃之氣。配以山藥、白扁豆(炒)、蓮子、薏苡仁(炒)、砂仁、桔梗，輔助白術，可健脾滲濕止瀉、開胃醒脾化濕、開肺氣通腑，諸藥合用達到健脾益氣,滲濕止瀉的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來講，該方劑對胃、腸運動有以抑制為主、興奮為輔的胃腸運動調節(jié)效果，調整胃腸道的激素分泌，糾正脾虛胃泌素分泌，影響消化液的質和量，并能增強胃竇舒張功能，減少胃排空阻力，從而起到良好的療效。宋代官方典籍《和劑局方》[11-12]指出此方“治脾胃虛弱，飲食不進,多困乏力,中滿痞噎,心悸氣喘,嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。”本研究中，小劑量腹膜透析法聯(lián)合參苓白術顆粒的尿毒癥患者較常規(guī)PD的患者血Hb、Alb、TP、腹膜KT/V以及尿量均明顯上升，血BUN、Scr水平穩(wěn)定，生命質量和營養(yǎng)狀況都有所提高，而且同時中醫(yī)脾氣虧虛等癥狀改善情況遠遠優(yōu)于常規(guī)PD的患者。國內相關報道指出該方對具有脾氣虧虛的非小細胞肺癌、潰瘍性結腸炎、功能性消化不良等患者可以起到很好的效果[13-15]。

綜上所述，小劑量腹膜透析法聯(lián)合參苓白術顆粒不僅可以降低治療成本，提高患者部分生化指標，又能改善患者臨床癥狀，優(yōu)化患者生命質量和營養(yǎng)狀況，值得推廣。

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