隨著影像診斷和血管介入技術(shù)的迅速發(fā)展,造影劑的使用日益廣泛,由造影劑導(dǎo)致的急性腎功能損傷(contrast-induced acute kidney injury, CIAKI)也成為一個(gè)常見的、不可忽視的問題。CIAKI是醫(yī)院獲得性急性腎功能損傷(AKI)的第三位原因,僅次于血流灌注不足和藥物毒性導(dǎo)致的腎損傷[1]。老年病人由于腎臟隨著年齡增加逐漸萎縮和基礎(chǔ)疾病增多,發(fā)生CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)較中青年病人更高[2]。

1 CIAKI的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIAKI以前被稱為造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)。美國心臟病學(xué)會(huì)ACC在《2011年AHA/ACCF經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》中使用CIAKI代替了CIN;中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組發(fā)布《2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,使用“造影劑導(dǎo)致的急性腎損傷”取代了以往的“造影劑腎病”這個(gè)稱謂。

臨床上CIAKI定義為注射造影劑后72 h內(nèi)血肌酐(SCr)濃度增加25%或50%,或升高44 μmol/L或88 μmol/L 以上,或同時(shí)滿足SCr增高百分比和絕對數(shù)。需除外長期腹膜透析或血液透析病人及其他引起急性腎損害的因素(包括缺血、血栓形成及其他腎毒性藥物的使用)。

歐洲泌尿生殖放射學(xué)協(xié)會(huì)對CIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是在排除其他病因基礎(chǔ)之上,72 h內(nèi)接受過碘造影劑檢查,SCr升高>25% 或 44 μmol/L(0.5 mg/dl)。

2 造影劑的類型與CIAKI發(fā)生的關(guān)系

2.1 造影劑類型 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)造影劑安全使用工作組于2015年發(fā)布的碘造影劑使用指南(第2版)提出,按照造影劑與血漿滲透壓的比例分為高滲、次高滲和等滲三大類,相應(yīng)取代了以往的高滲、等滲和低滲造影劑的定義[3]。第一代高滲型離子型造影劑由于不良反應(yīng)發(fā)生率高,肌體的耐受性差,已經(jīng)很少應(yīng)用。目前臨床以第二代次高滲型非離子型造影劑應(yīng)用最為廣泛，如碘苯六醇(iohexol)、碘普羅胺(iopromide)及碘必樂(iopamidol)等。第二代造影劑滲透壓約為590～830 mmol/L,而第三代等滲型碘造影劑,以碘克沙醇為代表,其滲透壓為290 mmol/L,兩者大多數(shù)均于24 h內(nèi)從尿中以原型排出[3-4]。

造影劑導(dǎo)致腎臟損傷的確切機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為CIAKI與應(yīng)用造影劑后腎臟血管收縮、有效灌注減少、直接腎小管毒性、氧化應(yīng)激導(dǎo)致的腎臟細(xì)胞損傷與凋亡有關(guān),也有研究認(rèn)為免疫機(jī)制也參與了導(dǎo)致腎臟損傷的過程。

2.2 CIAKI的發(fā)生與造影劑的滲透壓和黏滯度均有關(guān)聯(lián) 高滲透壓的造影劑會(huì)造成紅細(xì)胞脫水,影響其變形能力,通過小血管受阻,因此滯留于腎髓質(zhì),導(dǎo)致缺氧。另外腎小管內(nèi)滲透壓增高,入球小動(dòng)脈收縮,也會(huì)加重腎臟缺血,所以避免使用高滲型造影劑會(huì)降低CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)。但是在隨后的研究中發(fā)現(xiàn),等滲型造影劑相對次高滲型造影劑并沒有顯著降低CIAKI的發(fā)生率,兩者之間沒有明顯的差別[3-6]。

目前關(guān)于造影劑的黏度研究日益受到重視。高黏度的造影劑進(jìn)入血管,會(huì)增加全血黏度,造成腎髓質(zhì)內(nèi)小血管的阻力升高,導(dǎo)致腎缺血。

總之不同的造影劑對腎臟的損傷可能與滲透壓、黏度、分子結(jié)構(gòu)、離子性等綜合理化特性有關(guān),而非單一理化因素所決定。

3 老年病人發(fā)生CIAKI的危險(xiǎn)因素

3.1 慢性腎功能不全(CKD) CKD是CIAKI最重要的誘因。基礎(chǔ)腎功能正常者CIAKI的發(fā)生率為3.0%～3.8%,而腎功能不全病人發(fā)生率則高達(dá)12.0%～13.3%[4]。

3.2 心血管疾病 冠心病合并CKD的比例高達(dá)31%。美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國腎臟基金會(huì)(NKF)共同推薦對成人心血管病病人,應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算估測的腎小球?yàn)V過率(eGFR)作為評(píng)估基礎(chǔ)腎功能的指標(biāo),而不是單純依據(jù)SCr水平。若eGFR<60 ml/(min·1.73 m2),則視為異常。適合中國人的公式為eGFR=175×SCr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)。

在緊急情況下,如果使用碘造影劑進(jìn)行影像檢查或治療的獲益大于等待的危險(xiǎn),則可以在沒有評(píng)估腎功能的情況下進(jìn)行操作。 然后根據(jù)CIAKI的發(fā)生率和嚴(yán)重性,行腎臟替代治療[5-7]。

3.3 年齡 高齡為CIAKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在年齡>70歲的老年人中,CIAKI的發(fā)病率達(dá)到11%。

3.4 糖尿病 當(dāng)eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時(shí),糖尿病進(jìn)一步增加了CIAKI的危險(xiǎn),并增加了控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。然而,腎功能正常時(shí),糖尿病是否增加CIAKI的風(fēng)險(xiǎn),臨床研究的結(jié)果并不一致。

3.5 腎毒性藥物 使用腎毒性藥物(包括大劑量利尿劑、非甾體類消炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基糖苷類、兩性霉素 B)的病人發(fā)生CIAKI的危險(xiǎn)有升高的趨勢。

3.6 其他疾病 如慢性肝病、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高齡(尤其是年齡>70歲)、貧血、脫水、高尿酸血癥等均與CIAKI有一定的相關(guān)性。

3.7 檢查因素 如大劑量造影劑、短期內(nèi)多次重復(fù)使用造影劑,高滲性或高黏滯度造影劑等。

4 老年病人如何預(yù)防CIAKI

4.1 造影檢查前評(píng)估心腎功能 尤其是確定有無基礎(chǔ)腎臟損害。對于慢性腎病病人,造影前后水化治療有一定作用。對嚴(yán)重CKD合并復(fù)雜經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的病人,建議持續(xù)靜脈血濾(1000 ml/h,無體質(zhì)量丟失),及靜脈輸注生理鹽水至術(shù)后24 h。

4.2 控制危險(xiǎn)因素 控制血糖、糾正心衰與貧血、停用腎毒性藥物等。 雖然CIAKI的預(yù)防或治療并無輔助治療方法,但最近有研究表明他汀類藥物可降低AKI的發(fā)生率和嚴(yán)重性,而腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可能會(huì)增加CIAKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

4.3 對于老年病人,要嚴(yán)格管理造影劑的使用,盡可能降低造影劑用量和注射速度;選用毒性最低、等滲或次高滲、低黏度的碘造影劑。進(jìn)一步研發(fā)新型的毒性較小的造影劑,以及可減少心血管介入手術(shù)心腎并發(fā)癥的治療方法。

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