胡湘宜，林 玲，梁金雪

（廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧 530021）

經(jīng)口氣管插管（MV）是呼吸、心跳驟停和呼吸衰竭常用的搶救方法，也挽救呼吸衰竭患者關(guān)鍵的措施，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用[1]。但是，大量研究結(jié)果證實(shí)，MV容易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）[2]。國外報(bào)告顯示，MV治療后VAP的發(fā)生率約為9%～70%，死亡率可達(dá)50%～69%[3]。使用MV治療過程中會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)體的咳嗽反射有明顯的抑制作用，使患者無法排除呼吸道的分泌物，發(fā)生VAP[4]。插管和牙墊會(huì)增加口腔中的分泌物，分泌物中的殘留細(xì)菌繁殖能力非常強(qiáng)，這帶給口腔護(hù)理很多的不便[5]。大量前瞻性研究表明，口腔中的定植細(xì)菌吸入肺部，會(huì)造成肺深部菌群的變化，引發(fā)肺部感染[6]。筆者結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，綜合大量文獻(xiàn)探討了口腔護(hù)理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用，先做出如下綜述：

1 造成MV患者的發(fā)生口腔感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因

1.1 機(jī)械通氣時(shí)間

MV會(huì)屬于侵入性操作，會(huì)損害患者自身的防御機(jī)能，造成上呼吸道受損，上呼吸道有濕化、加溫和濾過功能，在受損害后這些功能無法實(shí)現(xiàn)，口腔內(nèi)細(xì)菌和分泌物在進(jìn)入氣管后，無法自行消滅，進(jìn)而誘發(fā)感染。經(jīng)口腔進(jìn)入呼吸道造成是細(xì)菌傳播的常見途徑[7]；呼吸機(jī)導(dǎo)管更換不及時(shí)或次數(shù)過于頻繁也是造成VAP的重要原因。無論是不更換或頻換更換，管路中存在的就冷凝水都會(huì)倒流回到濕化灌中，而已經(jīng)濕化的氣體已經(jīng)被細(xì)菌感染，通過吸氣進(jìn)入呼吸道中會(huì)產(chǎn)生感染。這些原因都會(huì)發(fā)誘發(fā)VAP[8]。另外，機(jī)械通氣時(shí)間與VAP的發(fā)生也密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間過長會(huì)讓呼吸機(jī)管理和冷凝水中的細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌定值的數(shù)量和濃度加倍，在反復(fù)進(jìn)行氣管插管的過程中，細(xì)菌發(fā)生移位，都會(huì)造成VAP發(fā)生[9]。

1.2 MV患者口腔感染的機(jī)會(huì)增加

在進(jìn)行氣管插管時(shí)患者是無法正常進(jìn)食的，口腔需要長期處于開放狀態(tài)，口腔內(nèi)的黏膜長期暴露在空氣中，會(huì)降低唾液的分泌量，變得干燥，加之受到吞咽和咀嚼功能的限制，發(fā)生感染的幾率會(huì)增加[10]?？谇槐旧砭哂幸欢ǖ淖詢裟芰Γ丘つさ牡挚沽p弱時(shí)，大量的牙菌斑和細(xì)菌會(huì)聚集在口腔內(nèi)病繁殖，進(jìn)入呼吸道內(nèi)侵襲黏膜誘發(fā)感染；MV患者的病情相對(duì)較為嚴(yán)重，受疾病的影響，機(jī)體的免疫力會(huì)有明顯下降，增加了口腔感染的機(jī)率[11]。

2 口腔護(hù)理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用

2.1 MV患者進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)的意義

氣管插管屬于侵入性操作，其對(duì)機(jī)體的上呼吸道屏障有不同程度的破壞，使上皮細(xì)胞中的纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射受到抑制[12]。此外，病情較為嚴(yán)重的患者，口腔本身的自凈能力和黏膜保護(hù)能力都有所下降，大量牙菌斑聚集，使細(xì)菌的繁殖和感染機(jī)會(huì)增加[12]。熊小蘭,黃小珍,肖碧玲等[13]等人的研究中顯示，通過進(jìn)行高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)能夠減少細(xì)菌在口腔中定植，有效的降低VAP的發(fā)生率。

2.2 口腔護(hù)理的具體內(nèi)容

2.1.1 口腔擦洗

棉球擦拭是最基本的口腔護(hù)理方式，將棉球浸潤在口腔護(hù)理液中，按順序依次清潔口唇、牙齒、頰部、舌頭和硬腭[14]。有相關(guān)研究對(duì)常規(guī)的棉球擦拭法進(jìn)行改良，如將棉球換位紗球擦拭，結(jié)果顯示紗球的清潔能力要優(yōu)于棉球。林秋娥,林曉紅等[15]人的研究結(jié)果表明，通過擦拭法能夠去除口腔內(nèi)大量的菌斑，但是其清潔能力和范圍相對(duì)較小，耗費(fèi)人力，當(dāng)患者口腔分泌物和污物較多時(shí)難以擦拭干凈。

2.1.2 口腔沖洗

口腔沖洗法是目前比較常用的口腔護(hù)理方法，使用注射器或注洗器抽取生理鹽水或口腔護(hù)理也，從不同角度對(duì)患者的口腔進(jìn)行緩慢沖洗，同時(shí)使用塑料吸管將口腔內(nèi)的沖洗液吸凈。沖洗法的壓力大，操作較為簡單，能夠徹底的清洗口腔，達(dá)到去除分泌物及和壞死組織的特點(diǎn)[16]。李麗珠,黃海星,麥雪柔等[17]人的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MV患者使用沖洗法口腔護(hù)理，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)擦拭法，且操作時(shí)間更短。有研究認(rèn)為，單純進(jìn)行口腔沖洗只能清潔口腔和黏膜組織，對(duì)于去除菌斑的的效果不夠，所以主張多種方式聯(lián)合使用，提高效果[18]。

2.3 口腔護(hù)理溶液干預(yù)

邸鑫,劉家明等人[19]的研究中使用復(fù)方氯已定含漱液對(duì)MV患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可以控制或減少口腔內(nèi)細(xì)菌的寄居數(shù)量，預(yù)防發(fā)生VAP。黃歡,廖金娥,向芳等[20]人的研究中分別使用0.12%的洗必泰、生理鹽水和呋喃西林液對(duì)MV患者進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.12%的洗必泰溶液在消除口腔異味、將VAP發(fā)生率方面的效果要明顯高于其他兩種溶液。黃賤美,賴秀瓊等[21]人的研究認(rèn)為，每天3次使用洗必泰溶液清潔口腔能夠有效控制VAP的發(fā)生。

3 結(jié)束語

MV患者發(fā)生VAP的機(jī)率較大，其發(fā)生機(jī)制主要是口咽部定植細(xì)菌進(jìn)入或誤吸如肺內(nèi)造成的肺部感染，因此，口腔的衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和口腔污染情況，選擇合適的護(hù)理方式進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)，達(dá)到清潔口腔、避免發(fā)生口腔感染的目的。在進(jìn)行口腔護(hù)理的過程中，應(yīng)注意選擇口腔護(hù)理溶液的種類和頻率，盡量使用擦拭和沖洗聯(lián)合的方式，預(yù)防MV患者發(fā)生VAP。