劉 薇，李同蓮，余佳棲

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 646000）

放射性口腔黏膜炎（radioactive oral mucositis，ROM）是指放射線電離輻射使照射區(qū)域內(nèi)微血管壁腫脹、管壁變窄或堵塞，引發(fā)血供障礙所發(fā)生的急性或慢性口腔黏膜損傷。放射性口腔黏膜炎會(huì)繼發(fā)味覺(jué)障礙、細(xì)菌感染、張口受限、放射性齲齒，甚至是放射性骨髓炎的副作用，不僅影響患者生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致放療中斷乃至鼻咽癌放療失敗的主要原因，重者引發(fā)的全身敗血癥甚至危及生命。

1 放射性口腔黏膜炎損傷機(jī)制及相關(guān)因素

鼻咽癌是指在鼻咽粘膜中發(fā)生的惡性腫瘤。 由于鼻咽位于顱底，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要的血管神經(jīng)相鄰，不可能完全切除原發(fā)性鼻咽病灶，使手術(shù)治療受到極大限制。 同時(shí)，大多數(shù)鼻咽癌是一種分化差的癌癥，對(duì)輻射敏感。 敏感性很高，因此放射治療一直是鼻咽癌的首選治療方法。

2 護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)

放療所致的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度由放射劑量每輻射參數(shù)所確定，其癥狀多在照射劑量達(dá)10～30Gy時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)。隨著照射劑量的累計(jì)，會(huì)相繼出現(xiàn)唾液性狀由稀變濃、口干、白膜形成、感染、進(jìn)食困難、言語(yǔ)障礙等。

3 護(hù)理干預(yù)的方法

對(duì)于不同情況的ROM患者，其護(hù)理方法不能一概而論，要遵循循證護(hù)理原則，依據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題、ROM分級(jí)、疼痛評(píng)分、經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力、護(hù)理依從性來(lái)制定合適于患者的護(hù)理措施。

3.1 口腔護(hù)理

3.1.1 口腔護(hù)理的技巧

（1）根據(jù)口腔黏膜潰瘍發(fā)生的部位的不同，可含漱浸泡的潰瘍部位采用含漱的方法，不能被浸泡的部位采用噴霧、棉球濕敷、搽拭等護(hù)理。（2）氧氣驅(qū)動(dòng)霧化：除傳統(tǒng)的擦拭、含漱外，也可以采取氧氣驅(qū)動(dòng)霧化［1］。其相比超聲驅(qū)動(dòng)霧化的霧氣帶有一定的壓力、能排斥口腔周?chē)目諝膺M(jìn)入呼吸道而言，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化以高流量氧氣作為驅(qū)動(dòng)力將藥液形成小微粒分布到口腔黏膜，將吸氧、給藥、霧化結(jié)合起來(lái)，在發(fā)揮藥物直接作用的同時(shí)，提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝及傷口愈合。（3）對(duì)于張口困難患者，霧化最好采取面罩的方式，因?yàn)榉暖熀笃谔貏e是張口困難患者，唇部往往伴隨嚴(yán)重潰瘍，使用口含式霧化不僅不能使霧化藥液浸潤(rùn)唇部潰瘍，還有可能引起唇部潰瘍的出血和疼痛。（4）口腔降溫止痛：除了使用麻醉藥物起到止痛的作用，還可行口腔降溫[2]。

3.1.2 口腔護(hù)理的藥物

最經(jīng)典的配方是利多卡因+地塞米松+維生素B12。由于其藥品簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易取得的特點(diǎn)，在臨床上廣為使用。其他的有效藥物或方法還有：（1）慶大霉素、1～3%NaHCO3：對(duì)于發(fā)生ROM合并霉菌感染的患者，慶大霉素、NaHCO3均為易取得、經(jīng)濟(jì)方便且行之有效的藥物。護(hù)士應(yīng)用其溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，患者也可每日分次漱口，特別是飯前、飯后及睡前含漱，可有效抑制霉菌的生長(zhǎng)。（2）大劑量的維生素C：Vc也稱(chēng)為抗壞血酸，可參與人體的氨基酸代謝，影響神經(jīng)遞質(zhì)，膠原蛋白和組織間質(zhì)細(xì)胞的合成。 同時(shí)，它可以降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)血液凝固，增加免疫力。 Vc是酸性的，并且高劑量應(yīng)用可以同時(shí)降低口腔的局部pH并酸化口腔環(huán)境，從而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。 它還可以保護(hù)唾液腺，促進(jìn)流涎，并緩解口干。Vc還具有殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，且對(duì)正常細(xì)胞無(wú)影響。在放療后使用大劑量Vc可以達(dá)到治療口腔潰瘍的放射性損傷和抗腫瘤治療增效的結(jié)果。但維生素C水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用且避免與堿性藥液混合避免光熱刺激。大劑量Vc會(huì)引起血管疼痛，建議深靜脈給藥。至于多大劑量算是大劑量的維生素C，其準(zhǔn)確的大劑量還有待進(jìn)一步探討。（3）潤(rùn)興牙齦炎沖洗器：主要成分為DP300、茶多酚、甘草素等，對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌、真菌、酵母菌和病毒等都具有廣泛的殺菌抑制作用。陳思等的文獻(xiàn)表明，觀察組與對(duì)照組在使用沖洗器前后ROMⅠ～Ⅲ度發(fā)生情況有顯著改善。（4）潔悠神：潔悠神長(zhǎng)效抗菌材料的藥理作用是將產(chǎn)品噴灑在口腔表面，固化后形成生物聚合物層和正電荷層的分子網(wǎng)絡(luò)膜，可以保持更長(zhǎng)久的抗菌功能。 超過(guò)8小時(shí)。 可以形成納米正電荷膜，其非常靜電。帶負(fù)電的細(xì)菌，真菌，病毒和其他病原微生物的吸附導(dǎo)致依賴(lài)呼吸和新陳代謝的酶失去其功能并窒息死亡，從而物理殺死病原微生物和廣譜抗菌作用。

3.2 頭頸部功能鍛練

放療可使患者頸部肌肉、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)纖維化，導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和張口困難。鼓勵(lì)病人常做咽津、鼓腮、彈舌、叩齒、轉(zhuǎn)頸、口含開(kāi)水瓶的軟木塞等，預(yù)防和改善放療不良反應(yīng)。

3.3 弱激光治療：氦氖激光

弱激光治療（LLLT）增加組織溫度，應(yīng)激蛋白激活，調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程，炎癥過(guò)程是組織愈合的必要過(guò)程;促進(jìn)ATP生成，RNA/ DNA合成;減少C纖維去極化和組胺釋放;從而促進(jìn)循環(huán)，加速炎癥過(guò)程，成纖維細(xì)胞遷移，成纖維細(xì)胞，成骨細(xì)胞增殖和分化;產(chǎn)生緩解疼痛，減輕腫脹，促進(jìn)傷口愈合和促進(jìn)組織再生的臨床效果。

3.4 抗菌光動(dòng)力療法

抗菌光動(dòng)力療法(aPDT)也被證實(shí)對(duì)于放化療所致的口腔黏膜炎有極好的修復(fù)作用，且不影響健康組織、非侵入性操作，易于實(shí)施、無(wú)明顯副作用、低成本。

4 小 結(jié)

總之，鼻咽癌患者放療全程中發(fā)生ROM的幾率之高，且ROM完全可靠護(hù)理來(lái)減緩程度的進(jìn)展，說(shuō)明了做好相關(guān)護(hù)理的重要性。因此，從患者放療前開(kāi)始，到后期隨著放射線照射劑量的增加，都要做好防護(hù)措施。并根據(jù)出現(xiàn)病情的不同采取以局部治療為主、全身治療為輔的綜合護(hù)理。避免或減少ROM，使病人能繼續(xù)接受原發(fā)病的放化療，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。