■李玉珠

隨著城市公立醫(yī)院改革的全面推進(jìn)，2017年9月9日零點(diǎn)南昌地區(qū) 28所公立醫(yī)院（省直 28所，市直 9所、區(qū)級 2所），同步啟動(dòng)取消藥品加成等公立醫(yī)院綜合改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，不斷改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度主要目標(biāo)之一是建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制。而醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)因其職責(zé)決定了在內(nèi)部監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)管理、增加價(jià)值等方面發(fā)揮重要作用。但通過作者對本地區(qū)四家大型三級甲等公立醫(yī)院：省級兩家——A醫(yī)院、B醫(yī)院和市級兩家——C醫(yī)院、D醫(yī)院的現(xiàn)狀調(diào)查，內(nèi)部審計(jì)發(fā)揮的作用參差不齊。

一、調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查方法

1.調(diào)查對象：南昌地區(qū)大型四家三級甲等公立醫(yī)院，其中省屬A醫(yī)院、B醫(yī)院，市屬C醫(yī)院、D醫(yī)院。

2.調(diào)查內(nèi)容：主要是對四家醫(yī)院的基本情況、內(nèi)部審計(jì)的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、制度建設(shè)、上級主管的指導(dǎo)和監(jiān)督、開展業(yè)務(wù)工作、人員后續(xù)教育等方面。

3.調(diào)查方法：主要采用深度訪談、實(shí)地觀察、查閱資料，進(jìn)行總結(jié)歸納分析。

二、基本情況

四家醫(yī)院都是南昌地區(qū)大型三級甲等公立醫(yī)院，在職人數(shù)均在 1 000人以上，已開放床位最多 1 500張、最少 900張，四家醫(yī)院共同特點(diǎn)是均處于二次飛躍發(fā)展階段，同體量新院正在建設(shè)過程中，今后 1至 5年相繼投入使用，醫(yī)院管理將面臨著前所未有的挑戰(zhàn)（見表 1、表2）。

表1 四家三級甲等公立醫(yī)院的基本概況

表2 四家醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)情況

三、結(jié)果與分析

1.領(lǐng)導(dǎo)體制不同，反映單位主要負(fù)責(zé)人對內(nèi)部審計(jì)的重視程度不一。

從上表 2可以看出，四家三級甲等公立醫(yī)院都設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備人員 2～4人。但四家醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的領(lǐng)導(dǎo)體制各有不同，省屬A、B醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)分別為單位主要負(fù)責(zé)人和黨委書記領(lǐng)導(dǎo)，市屬C、D醫(yī)院分別為副院長和紀(jì)檢書記領(lǐng)導(dǎo)。四家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層次最高的是省屬A，由單位負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。

內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在很多行政單位或國有企業(yè)是通過行政權(quán)力強(qiáng)制推動(dòng)設(shè)立的，行政權(quán)力無法解決內(nèi)部審計(jì)在組織中發(fā)揮作用的問題，少數(shù)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)甚至形同虛設(shè)。公立醫(yī)院幾乎一樣，雖然設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的工作人員，但單位主要負(fù)責(zé)人對內(nèi)部審計(jì)認(rèn)識的程度不同會(huì)導(dǎo)致不同的領(lǐng)導(dǎo)體制。有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能從內(nèi)部管理的角度出發(fā)認(rèn)識到內(nèi)部審計(jì)能夠服務(wù)于組織加強(qiáng)管理、提高績效和發(fā)揮增值的作用，但也有相當(dāng)部分領(lǐng)導(dǎo)沒有對內(nèi)審引起足夠重視，往往將內(nèi)部審計(jì)邊緣化。內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)導(dǎo)體制不同，反映單位主要負(fù)責(zé)人對內(nèi)部審計(jì)的重視程度不一。

2.內(nèi)部審計(jì)機(jī)制制度不健全，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展較滯后。

四家醫(yī)院對應(yīng)的省、市主管部門內(nèi)部審計(jì)工作歸入財(cái)務(wù)處、財(cái)審處管理，查詢近3年的主管局官方網(wǎng)站，對內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定主要是依據(jù) 2006年原衛(wèi)生部51號令《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》制定。衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)的大型公立醫(yī)院巡查，其中對內(nèi)部審計(jì)工作開展情況督導(dǎo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)為“有機(jī)構(gòu)、配人員，在工作”，具體配多少人，開展哪些工作也沒有具體要求。四家醫(yī)院制定的內(nèi)部審計(jì)制度主要有《醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》、《基建、維修項(xiàng)目審計(jì)規(guī)定》，省屬A醫(yī)院還制定了《招標(biāo)采購全過程跟蹤審計(jì)》。

除51號令進(jìn)行了原則性規(guī)定外，目前沒有法律規(guī)章針對醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)做出規(guī)定，而《中國內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則》適用范圍較廣，也沒有出臺針對醫(yī)療行業(yè)的實(shí)施指南，相關(guān)內(nèi)部審計(jì)管理機(jī)制和規(guī)章制度不健全，直接導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展較滯后。

3.內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)范圍寬范不一、與財(cái)務(wù)存在職責(zé)不清。

四家醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)開展工作主要為：基建、修繕工程審計(jì)、參加院內(nèi)各類招標(biāo)工作、經(jīng)濟(jì)合同會(huì)審；財(cái)務(wù)收支審計(jì)除A醫(yī)院外大多是委托第三方審計(jì)；專項(xiàng)審計(jì)項(xiàng)目四家醫(yī)院除A醫(yī)院開展項(xiàng)目較多，年4～5個(gè)、B醫(yī)院幾乎未涉及外，其余兩家醫(yī)院每年都做2～3個(gè)項(xiàng)目，專項(xiàng)審計(jì)涉及收費(fèi)、資產(chǎn)、采購等；另外 A、B、D三家醫(yī)院內(nèi)審還兼有對臨床績效考核的工作量審核、C醫(yī)院外包洗滌工作量的稽核。A醫(yī)院對基建項(xiàng)目、招標(biāo)采購實(shí)行全程跟蹤審計(jì)，項(xiàng)目審計(jì)實(shí)施程序較規(guī)范，每年審計(jì)計(jì)劃要經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人審批，審計(jì)結(jié)果也得到領(lǐng)導(dǎo)重視并督促相關(guān)部門整改落實(shí)。

醫(yī)院開展的內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)范圍寬泛不一，A醫(yī)院相對較多，但與衛(wèi)生部令 51號文件要求相比，都呈現(xiàn)不足，主要以監(jiān)督為主。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員大多數(shù)是從財(cái)務(wù)人員分離出來，部分工作如稽核是從財(cái)務(wù)核算工作中劃撥過來的，存在職責(zé)不清。內(nèi)部審計(jì)在自身人手不夠的情況下還做職責(zé)之外的事情，勢必影響其它正常職責(zé)范圍內(nèi)的工作開展如：內(nèi)部控制評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理、經(jīng)濟(jì)責(zé)任、績效管理等現(xiàn)代審計(jì)業(yè)務(wù)。

4.內(nèi)部審計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，年齡結(jié)構(gòu)不合理，后備人才嚴(yán)重不足。

四家醫(yī)院內(nèi)審人員所學(xué)專業(yè)除省屬A醫(yī)院招聘一名CPA專業(yè)碩士研究生外，其余人員都是財(cái)務(wù)、護(hù)理、統(tǒng)計(jì)等專業(yè)，知識結(jié)構(gòu)相對單一?？疲ㄌ帲┦邑?fù)責(zé)人A、 B、C三家醫(yī)院是從財(cái)務(wù)輪崗到審計(jì)，D醫(yī)院是統(tǒng)計(jì)部門調(diào)入，科員也主要是財(cái)務(wù)、經(jīng)管辦、紀(jì)檢、醫(yī)保等部門調(diào)入，省屬A醫(yī)院直接從院校招聘CPA專業(yè)碩士研究生已經(jīng)是非常少見。四家醫(yī)院年齡均偏大，接近或超過50歲的審計(jì)人員A、B、C、D醫(yī)院的分別占75%、100%、67%、50%。四家醫(yī)院參加過有關(guān)內(nèi)部審計(jì)方面的培訓(xùn)也不多，約一年 1人次。大多是人綁人式的師傅帶徒弟，師傅強(qiáng)則徒弟強(qiáng)，憑經(jīng)驗(yàn)帶教。

歸納總結(jié)，通過對南昌地區(qū)四家省市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)導(dǎo)體制、內(nèi)審制度機(jī)制、業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)素質(zhì)和人員結(jié)構(gòu)等四個(gè)緯度進(jìn)行比較分析，四家醫(yī)院在已開展的審計(jì)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，還是做出了一定的成績，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)起到了較好的監(jiān)督和服務(wù)作用。在同樣的外部環(huán)境下，發(fā)現(xiàn)A醫(yī)院對內(nèi)部審計(jì)工作最重視，由單位主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)，內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性和權(quán)威性最高，人員配備和學(xué)歷方面也較好，開展業(yè)務(wù)范圍較廣，內(nèi)部審計(jì)工作較規(guī)范，審計(jì)意見得到很好落實(shí)，較大發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的免疫系統(tǒng)功能和經(jīng)濟(jì)衛(wèi)士作用；C醫(yī)院人員配置，學(xué)歷水平都較好，但內(nèi)部審計(jì)發(fā)揮的作用有待提高，這與領(lǐng)導(dǎo)重視程度和內(nèi)審人員本身工作積極性有關(guān)。隨著四家醫(yī)院新院相繼建成投入使用，醫(yī)院管理面臨集團(tuán)化，如何加強(qiáng)內(nèi)部管控，防范風(fēng)險(xiǎn)，為單位增值服務(wù)，將是各家內(nèi)部審計(jì)部門要面臨的課題。

四、對策與建議

2017年11月20日，由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)李斌主任簽發(fā)的16號令，頒布新的《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作》，將于2018年1月1日起執(zhí)行，2006年原衛(wèi)生部51號令《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》同時(shí)廢止。新的內(nèi)部審計(jì)規(guī)定從總則（包含內(nèi)部審計(jì)概念、領(lǐng)導(dǎo)體制、工作原則）、職責(zé)與權(quán)限、機(jī)構(gòu)與人員、審計(jì)實(shí)施、審計(jì)整改、審計(jì)結(jié)果運(yùn)用、獎(jiǎng)勵(lì)與處理、附則八個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范。依據(jù)即將執(zhí)行的新衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作。針對上述公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀，本人提出以下幾條對策和建議：

1.單位主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性。

審計(jì)領(lǐng)導(dǎo)體制是內(nèi)部審計(jì)制度建構(gòu)的重要基礎(chǔ)。內(nèi)部審計(jì)的領(lǐng)導(dǎo)層級越高，越能保證審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。萬達(dá)集團(tuán)董事長王健林曾在一次演講中特別指出：萬達(dá)建立了一支強(qiáng)大的審計(jì)隊(duì)伍，我個(gè)人不分管具體業(yè)務(wù)，唯一管的就是審計(jì)部。原 51號令規(guī)定“公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及內(nèi)部審計(jì)人員在本單位主要負(fù)責(zé)人或者權(quán)力機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作”，新 16號令也規(guī)定“各部門、各單位主要負(fù)責(zé)人對本部門、本單位內(nèi)部審計(jì)工作的有效實(shí)施負(fù)責(zé)”。從某種意義上來說，內(nèi)部審計(jì)部門就是代表單位主要負(fù)責(zé)人在開展工作，是這個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者的延伸，醫(yī)院審計(jì)部門如果與被審部門的領(lǐng)導(dǎo)平級，那勢必影響內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人分管內(nèi)部審計(jì)，可以最大程度上保證內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。

2.完善機(jī)制制度建設(shè)，規(guī)范內(nèi)部審計(jì)工作。

各級政府衛(wèi)生主管部門應(yīng)單獨(dú)設(shè)立由上到下的內(nèi)部審計(jì)歸口管理部門，形成內(nèi)部審計(jì)管理體系。根據(jù)形式變化，重新制定規(guī)章制度，加強(qiáng)各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，特別要提出的是衛(wèi)生主管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生單位主要負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)和監(jiān)督，讓他們有重視內(nèi)部審計(jì)工作的意識和創(chuàng)造內(nèi)部審計(jì)工作良好環(huán)境。凡事先立，醫(yī)院應(yīng)通過制度來指導(dǎo)、規(guī)范和約束內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的工作，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)修訂內(nèi)部審計(jì)辦法和流程、編制內(nèi)部審計(jì)手冊等管理文件，并根據(jù)外部環(huán)境變化，持續(xù)改進(jìn)。通過建立一整套內(nèi)部審計(jì)制度，在業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的統(tǒng)一，為加強(qiáng)審計(jì)工作管理奠定基礎(chǔ)。

3.拓展內(nèi)部審計(jì)工作范圍，強(qiáng)化工作質(zhì)量管理。

內(nèi)部審計(jì)作為一種獨(dú)立、客觀的確認(rèn)和咨詢活動(dòng)，旨在增加價(jià)值和改善組織的運(yùn)營。它通過應(yīng)用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，評價(jià)并改善風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理過程的效果，幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)（國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)，2001）。目前衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作要改變停留在傳統(tǒng)的審計(jì)領(lǐng)域，有計(jì)劃地開展現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)工作，實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋。增加對單位重大政策執(zhí)行、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行績效、領(lǐng)導(dǎo)干部的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、內(nèi)部控制評價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)等現(xiàn)代化審計(jì)，尤其是我國已進(jìn)入數(shù)字化經(jīng)濟(jì)時(shí)代，IT審計(jì)業(yè)務(wù)顯得越來越重要。實(shí)施審計(jì)要增強(qiáng)質(zhì)量管控意識，建立健全審計(jì)質(zhì)量定期檢查評估制度，發(fā)現(xiàn)問題并且及時(shí)改正，提高審計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確率，確實(shí)為醫(yī)院完善治理，提升管理水平和服務(wù)能力。

4.多樣性的繼續(xù)教育、良好的職業(yè)發(fā)展。

內(nèi)審工作政策強(qiáng)，履職所需的專業(yè)知識、技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要求較高。需要掌握國家政策法規(guī)動(dòng)態(tài)及審計(jì)、會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)、基建、內(nèi)控、風(fēng)險(xiǎn)管理、信息技術(shù)等方面的相關(guān)專業(yè)知識。為提升業(yè)務(wù)能力，要多種渠道、多種方式培訓(xùn)內(nèi)部審計(jì)人員，例如參加國家會(huì)計(jì)學(xué)院技能提升研修班、衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、主管部門提供業(yè)務(wù)討論與交流平臺，尤其針對 IT審計(jì)的培訓(xùn)，使內(nèi)審人員積極了解和掌握新的審計(jì)方法與手段。為了讓更多優(yōu)秀的人才加入內(nèi)審行業(yè)，穩(wěn)定這支隊(duì)伍，在目前大力推進(jìn)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度背景下，借鑒國外發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，探索設(shè)立總審計(jì)師，給內(nèi)審人員有個(gè)良好的職業(yè)發(fā)展。

［1］王兵，劉力云，張立民.中國內(nèi)部審計(jì)近 30年發(fā)展：歷程回顧與啟示［J］.會(huì)計(jì)研究，2013.

［2］劉穎.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在問題及原因分析——基于對河南省公立醫(yī)院的問卷調(diào)查［J］.中國內(nèi)部審計(jì)，2016，（6）.