蘇其昌，張漢慶，王曉慧

（1.江漢大學(xué)，湖北 武漢 430056；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430014；3.武漢市第五醫(yī)院，湖北 武漢 430050）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）好發(fā)于中老年患者，女性多于男性，其治療方式多樣，主要有椎弓根螺釘系統(tǒng)技術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutane?ous kyphoplasty，PKP）、保守治療等。對(duì)于年齡較大的老年患者，PKP與保守治療較為常用，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏PKP與保守治療療效對(duì)比的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究旨在應(yīng)用Meta分析方法，評(píng)價(jià)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)與保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效差異，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)與保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效對(duì)比的臨床研究報(bào)告。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索范圍 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Standards Database），檢索日期至2017年5月。

1.2.2 檢索策略 以osteoporotic fractures，conservative treatment，percutaneous kyphoplasty，PKP，randomized進(jìn)行主題詞結(jié)合相關(guān)自由詞檢索。中文檢索詞：壓縮性骨折、非手術(shù)治療、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)、隨機(jī)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)與保守方法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的RCT研究，研究對(duì)象：性別不限，通過(guò)體格檢查及影像學(xué)資料確診為骨質(zhì)疏松性椎體骨折且無(wú)神經(jīng)脊髓壓迫癥狀者，既往未行脊柱手術(shù)，無(wú)其他骨折病史。干預(yù)組為PKP組，對(duì)照組為保守治療組，常規(guī)予以止痛治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照研究；②與主題不相關(guān)的研究；③非初次脊柱手術(shù)、惡性腫瘤、馬尾神經(jīng)綜合征、脊柱畸形、椎間孔損傷的研究；④術(shù)前合并感染、強(qiáng)直性脊柱炎、神經(jīng)損傷；⑤干預(yù)措施合并其他因素的研究；⑥干預(yù)措施為其他手術(shù)方式如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。

1.4 資料提取

由1名評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，2名評(píng)價(jià)者進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并核對(duì)數(shù)據(jù)，遇到分歧則進(jìn)行討論，必要時(shí)交由第三方仲裁。數(shù)據(jù)提取包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（年齡、性別等）、各項(xiàng)療效指標(biāo)等。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 按照Cochrane手冊(cè)概述的干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)估每一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。任何分歧通過(guò)討論和協(xié)商解決。由于手術(shù)治療的特殊性，難以做到雙盲法與分配隱藏。

1.5.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)改良后的Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、是否實(shí)施盲法、是否描述退出或失訪(fǎng)例數(shù)及原因進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

Jadad量表滿(mǎn)分為7分，3分以下屬于低質(zhì)量研究，4分及以上的研究可認(rèn)為質(zhì)量較高［1］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。將涉及PKP治療的隊(duì)列試驗(yàn)與其他比較試驗(yàn)中的PKP組全部搜集后歸為試驗(yàn)組；保守治療的研究也采用相同方法歸為對(duì)照組，兩組進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示，計(jì)量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）表達(dá)。繪制RevMan偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖以檢驗(yàn)所納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model），反之則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）。如果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的存在，則進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，閱讀全文，檢查該研究的總體、治療方法、結(jié)果的測(cè)量以及方法學(xué)，以確定異質(zhì)性的來(lái)源。對(duì)無(wú)法進(jìn)行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測(cè)量指標(biāo)，則通過(guò)描述予以定性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

通過(guò)檢索前文所述的數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)69篇，經(jīng)篩選后最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)（圖1）［2-7］，共475例患者，PKP組233例，保守組242例（表1）。根據(jù)改良后的Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有4篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，2篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中等，具體結(jié)果如表2、圖2所示。

圖1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的研究流程圖Fig.1 Selection process for literatures of randomized controlled trials

表1 文獻(xiàn)基本信息Tab.1 Basic information of literatures

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Quality evaluation of litertures included

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Evaluation of bias risk

2.2 指標(biāo)分析結(jié)果

2.2.1 治療后VAS評(píng)分 納入文獻(xiàn)中，全部文獻(xiàn)明確報(bào)道了治療后VAS疼痛評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，表明各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并以治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月為界限進(jìn)行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，PKP組治療后1周（MD=-2.58，95%CI：-3.98，-1.18，P=0.000 3）、1個(gè)月（MD=-2.14，95%CI：-3.01，-1.27，P＜0.000 01）、3個(gè)月（MD=-1.15，95%CI：-2.07，-0.22，P=0.01）。VAS疼痛評(píng)分低于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6個(gè)月（MD=-0.58，95%CI：-1.98，-0.83，P=0.42）、12個(gè)月（MD=-0.17，95%CI：-0.40，-0.06，P=0.15），VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。表明早期PKP比保守治療更能有效緩解疼痛，遠(yuǎn)期無(wú)明顯差異。

2.2.2 治療后ODI評(píng)分 納入文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)明確報(bào)道了治療后早期ODI功能評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，表明各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，PKP組ODI功能障礙評(píng)分小于保守組（MD=-7.17，95%CI：-13.22，-1.13，P=0.02），I2=97%，數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大，進(jìn)行亞組分析后顯示，PKP組治療后3 d（MD=-9.75，95%CI：-12.76，-6.75，P＜0.000 01），與3個(gè)月（MD=-2.54，95%CI：-3.54，-1.54，P＜0.000 01）的ODI評(píng)分均小于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。表明與保守治療組相比，PKP術(shù)后早期及遠(yuǎn)期均可獲得更好的功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 治療后VAS評(píng)分

Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PKP組治療后早期VAS評(píng)分比保守組低（P＜0.05），遠(yuǎn)期比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。PKP術(shù)后可有效緩解疼痛，這是由于椎體高度可以得到大部分恢復(fù)，減輕對(duì)周?chē)∪?、組織的刺激，可使患者早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，從而降低墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥。遠(yuǎn)期保守治療患者，雖然其椎體高度未得到恢復(fù)，但也無(wú)神經(jīng)脊髓損傷癥狀，經(jīng)歷了肌肉組織炎性疼痛期后，患者疼痛亦會(huì)緩解，故PKP與保守治療患者遠(yuǎn)期疼痛評(píng)分比較無(wú)明顯差異。

圖3 治療后VAS評(píng)分Fig.3 VAS score after treatment

圖4 治療后ODI評(píng)分Fig.4 ODI score after treatment

3.2 治療后ODI評(píng)分

Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，PKP術(shù)后早期、遠(yuǎn)期均可獲得更低的ODI功能障礙評(píng)分（P＜0.05），表明PKP術(shù)后功能恢復(fù)較好。PKP手術(shù)可最大限度地恢復(fù)椎體高度，減少其后凸癥狀，隨之相應(yīng)的功能也會(huì)得到改善。加之早期能有效緩解疼痛，故PKP早期功能恢復(fù)較保守治療組更為明顯，而遠(yuǎn)期PKP組的胸腰段后凸畸形有所矯正，而保守組未能矯正，故相應(yīng)功能的恢復(fù)較PKP組差。

3.3 相關(guān)研究

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，LIEBERMAN等率先報(bào)道了用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮性骨折［3］，并取得了較好的臨床療效，而且與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）相比，大大減少了骨水泥的滲漏發(fā)生率［8］。但此技術(shù)仍然存在一些問(wèn)題，如球囊擴(kuò)張的方向難以控制，對(duì)產(chǎn)生空腔的形狀也難以準(zhǔn)確評(píng)估，甚至球囊在擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)發(fā)生破裂［9］。最近以色列Disc-O-Tech公司研制了一種新型經(jīng)皮椎體后凸成形系統(tǒng)即Sky Bone Expander System，除克服了上述缺點(diǎn)之外，還進(jìn)一步減少了骨水泥滲漏率，且加強(qiáng)了復(fù)位后的穩(wěn)定性，價(jià)格也較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

3.4 本研究局限

納入的6篇文獻(xiàn)中，均為中文文獻(xiàn)，暫未有外文的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，由于臨床手術(shù)治療的特殊性，盲法及分配隱藏難以實(shí)施，故文獻(xiàn)質(zhì)量一般。受系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究數(shù)量以及質(zhì)量的限制，上述結(jié)論仍需大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4 結(jié)論

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)術(shù)后早期比保守治療更能有效緩解疼痛，遠(yuǎn)期無(wú)明顯差異，且前者治療后可獲得更好的功能恢復(fù)，建議臨床推廣應(yīng)用。

（References）

［1］OREMNS M，WOLFSON C，PERRAULT A，et al.Interrater reliability of the modified Jadad quality scale for systematic re?views of Alzheimer′s disease drug trials［J］.Dem Ent Geriatr Cogn Disord，2001，12（3）：232-236.

［2］皮海菊，肖淼生，尚暉.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折療效觀(guān)察［J］.中國(guó)臨床研究，2017（1）：27-30.

［3］羅建軍，王冰.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的效果評(píng)價(jià)［J］.頸腰痛雜志，2016，37（3）：200-203.

［4］許凌華，胡奇哲.不同方法治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效評(píng)估［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（1）：121-123.

［5］婁玉健，王秀會(huì)，陸耀剛.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體后凸成形術(shù)與非手術(shù)治療的臨床對(duì)照研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014（1）：15-17.

［6］張逸飛.椎體后凸成形術(shù)與保守療法治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的比較研究［D］.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué)，2010.

［7］徐汝峰，楊超群.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013（14）：100-101.

［8］3RD R A ，BANIT D，LAXER E，et al.Kyphoplasty：report of eight-two thoracolunbar osteoporosis vertebral fractures［J］.J Orthop Trauma，2004，18（5）：294-299.

［9］LANE J M，HONG R，KOOB J，et al.Kyphoplasty enhances function and structural alignment in multiple myeloma［J］.Clin Orthop，2004，426：49-53.