惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是指由于惡性腫瘤直接侵犯或壓迫主要肝管主干、肝總管和膽總管,導致膽汁淤積而引起的如肝功能受損、高膽紅素血癥、體液和組織黃染等臨床疾病,對機體造成了較大損壞[1]。根據(jù)不同梗阻部位,將惡性梗阻性黃疸分為低位膽道梗阻和高位膽道梗阻。低位膽道梗阻主要指如胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌等惡性腫瘤所致的梗阻;而高位膽道梗阻主要指肝門部膽管癌等所致或膽囊癌浸潤生長導致的高位膽道梗阻。惡性梗阻性黃疸臨床治療較難,因其隱匿性較強,確診時已為中晚期,存在廣泛轉移,預后極差[2],根治性手術切除的最佳時機早已錯過。目前,該病主要臨床治療方法有根治性治療、膽道引流及介入療法等。根據(jù)病人病情及適應證,來選擇更適合的治療方法,使病人獲益更多,對于日益增多的高齡病人更是如此。下面對各種常用的治療方法進行綜述,為臨床治療惡性梗阻性黃疸提供指導。

1 手術治療

1.1 根治性切除術——胰十二指腸切除手術 對于惡性梗阻性黃疸,病人患病程度重,發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期,大多錯過了實施根治性手術切除的最佳時機,然而,對于符合手術適應證的病人,實施根治性切除術是惡性梗阻性黃疸最有效的治療方式。胰十二指腸切除手術是低位膽道梗阻根治性外科治療的最合適的方法。適合高位膽道梗阻病人的根治性手術則是肝門部膽管癌根治性切除術和膽囊癌根治性切除術。成功施行根治性手術可治愈惡性梗阻性黃疸,延長生存期,改善生活質量。但大都伴隨著手術難度大、手術耗時長、創(chuàng)傷性大、切除率低、并發(fā)癥多等特點,對于高位膽道梗阻病人更甚。較高的并發(fā)癥發(fā)生率嚴重影響了預后和生存質量[3-5]。術后胰瘺發(fā)生率為5%～13%,出血率為2%～18%[6]。除此之外,術后并發(fā)癥還有胃排空障礙、腹腔感染和膽漏[7-9]等。對病人圍術期進行分析,探討并發(fā)癥危險因素,在術前積極糾正機體異常,術中確保操作正確,術后進行預防、觀察和及時干預,降低并發(fā)癥發(fā)生率是手術成功的關鍵。

1.2 姑息性手術——膽管或膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術 膽管或膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術是治療膽道疾病常用的手術方式。傳統(tǒng)的方式是橫斷空腸遠端,封閉斷端后上提遠端空腸至膽總管或肝總管行側端吻合,然后將空腸遠端與近端行側端吻合,關閉橫結腸系膜孔。該方法可將膽汁引入腸道,重建膽道功能。該方法臨床應用較為普遍,易于掌握,且符合生理學特征。而主要存在的問題是吻合端狹窄、反流性膽管炎、潰瘍性消化出血、膽汁淤積、腸蠕動較差等[10]。故有人對該方法進行改良,不截斷空腸,而是將其上提與膽總管吻合,然后吻合遠端及近端空腸,不影響空腸供血的情況下結扎膽腸吻合口近端空腸[11]。該方法手術時間短,保持了腸道完整性,減少了截斷腸道的應激反應及腹腔感染情況的發(fā)生,維持腸道電生理正常傳導,蠕動較好,降低了反流與膽汁淤積,恢復速度快,更適合高齡病人。

1.3 術中膽道支架放入 在術中探查發(fā)現(xiàn)無法進行根治性手術時,膽道支架的放入是首選術式。膽管空腸T管架橋內引流術,是一種減黃效果良好,操作簡單的手術,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。適用于無法進行手術根治的晚期肝門部膽管癌病人,對高齡、肝功能差及并發(fā)癥嚴重的病人而言是較好的選擇。在某些愈合能力差,營養(yǎng)不良的病人可能發(fā)生T管脫出,導致腹腔感染、膽漏及腸漏等問題。

1.4 達芬奇機器人 根治性外科手術依然是治療惡性梗阻性黃疸的最佳治療方案。但對于體質弱、基礎疾病較多的病人,特別是老年病人，進行手術意味著高手術風險、高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。達芬奇機器人于2000年經美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于普通外科手術,宣布著外科進入新的微創(chuàng)時代[12]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)視野更佳,顯露穩(wěn)定,可以獲得最佳的解剖辨識[13]。已有報道達芬奇機器人已經足以完成肝切除術[14]、胰十二指腸切除術[15]及重度黃疸的肝門膽管癌等非常復雜的膽道手術[16],并可取得較好的效果。即使需要進行姑息性治療,也可以在最小創(chuàng)傷的條件下,達成最佳的膽道引流。達芬奇機器人手術系統(tǒng)創(chuàng)傷小,操作精準靈活,根治性更強,術后恢復快,更適合高齡、重度的惡性梗阻性黃疸病人,極大可能地延長病人的生存期。仍然存在費用高、力觸覺反饋缺乏及手術視野區(qū)域轉換能力差等多方面問題。但相信隨著科技的不斷推進,達芬奇機器人必將被設計地更加友好化,在醫(yī)學手術領域提供更多助力。

2 介入治療

2.1 經皮肝穿刺膽道引流術 經皮肝穿刺膽道引流術是治療惡性梗阻性黃疸較為有效的微創(chuàng)手術,能夠引流膽汁,減少血紅素,緩解內毒素血癥,恢復肝功能,改善生存質量[17]。該手術安全,簡便,易耐受,尤其適合高齡病人。但因為導致大量膽汁缺失[18],造成水電解質平衡紊亂和消化功能減退,另外引流管滑脫、膽道感染等時有發(fā)生,長期攜帶引流管也給病人帶來不便[19]。在經皮肝穿刺膽道引流術基礎上聯(lián)合膽道支架植入術(PT),使膽汁可通過內外引流快速消退黃疸,膽汁內流更接近生理水平,多數(shù)病人可在帶管2周后拔除外引流管,生存質量得到提高。Kaiho等[20]報道經經皮肝穿刺膽道引流術植入金屬內支架治療21例肝門部膽管癌合并黃疸者,其中引流充分12例,部分引流9例,黃疸減退17例,至死黃疸未復發(fā)10例。對于高齡體弱、心肺功能不全、合并癥多的高位膽道梗阻病人，應首要考慮此介入治療。

2.2 基于內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的介入治療 內鏡逆行胰膽管造影,是在內鏡觀察下經十二指腸乳頭插管將造影劑注入,得以顯示胰膽管的造影技術,在ERCP的基礎上,可以進行內鏡下鼻膽汁引流術(ENBD)和內鏡下膽道支架置入(ERBD)等介入治療。

2.2.1 ERBD:隨著ERCP技術的發(fā)展與成熟,各種技術手段也得到了快速發(fā)展。 ERBD是指借由ERCP技術評估狹窄段長度，沿導絲置入適當長度膽管支架于膽道狹窄處。與手術植入膽道支架相比,在緩解癥狀的同時,能夠降低術后并發(fā)癥和死亡率,提高病人的生存質量,延長生存周期[21]。ERBD相對于經皮穿刺而言,有著損傷小、恢復快等優(yōu)點,常作為一線的姑息性減黃治療手段。由于解剖的原因,在末端膽管癌上使用該技術比肝門部膽管癌的成功率高且療效好。選擇何種支架材料,目前仍具爭議。有研究表明,在惡性梗阻病人方面,兩種支架對其生存率的改善無明顯差別[22]。但塑料支架會很快出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象,6個月左右就面臨更換,而金屬支架的開放時間相對較長。生存期超過6個月以上的病人使用塑料支架的總費用和住院天數(shù)均高于金屬支架,故不適合實施根治手術。而需要長時間支架擴張引流者的惡性梗阻病人往往應用金屬支架,而對于膽道惡性梗阻和膽道良性狹窄術前治療等短期引流術,或者生存期不足6個月的病人使用塑料支架較為合適[23]。也有學者提出一種可行的覆膜支架,能有效控制腫瘤內生性生長或炎癥導致的堵塞,可延長暢通引流時間,進而延長支架留置時間[24]。

2.2.2 ENBD: ENBD系根據(jù)ERCP檢查結果,明確病變性質及部位,將斑馬導絲送入膽管,后將鼻膽管沿導絲送至膽管的最佳引流位置,再從鼻腔引出鼻膽管[25]。ENBD目前較少使用,但可作為無法耐受引流手術的年長病人的選擇。術后可以觀察引流物的性質,行抗生素進行膽道沖洗,重復造影。但是由于ENBD將膽汁引流至體外,容易引起水電解質紊亂和消化吸收能力下降,鼻膽管也易脫落,再梗阻率高,并發(fā)癥多且死亡率高。為此ENBD只能權且作為術前的減黃措施,提供下一步治療的條件。

3 射頻消融術

作為微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術,射頻消融術在X線、超聲或CT等影像設備引導下,將射頻電極插入腫瘤內,激發(fā)病灶局部組織細胞等離子振蕩撞擊而產生高溫使腫瘤組織快速氣化并發(fā)生不可逆的熱凝固與壞死,形成圓柱狀的凝固性壞死區(qū)，并且切斷腫瘤血液供給,阻止腫瘤的生長和轉移[26]。射頻消融術可能通過高溫破壞腫瘤組織,促進腫瘤抗原釋放,誘導T淋巴細胞反應,起到全身性抗腫瘤的作用[27-28]。支架再狹窄或堵塞是主要的不良反應。除了直接摧毀腫瘤組織,增強免疫力,射頻消融術還能夠疏通狹窄或閉塞的膽道金屬支架。目前多項研究表明膽道內射頻消融術聯(lián)合膽道支架置入能有效安全地延長膽道支架的通暢時間,改善生存質量,延長病人的生存期[23]。對于由于腫瘤組織生長、上皮增生、生物膜沉積以及膽泥淤積導致的膽道支架狹窄,通過射頻消融術治療可以成功使得閉塞的支架再次開放[29]。

4 總結

惡性梗阻性黃疸是較難治療的疾病,對于高齡病人更是如此。根治性手術及姑息性引流是現(xiàn)今最有效的方式,而高齡病人大多只能選擇姑息性治療方式。手術技術的日益改進及如達芬奇機器人等新技術的崛起,為廣大病人帶來了更多選擇。相信伴隨著技術的進一步發(fā)展有望發(fā)展出快速微創(chuàng)的根治性治療方案,會大大提高病人的生存期及生存質量。

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