畢希樂，樊延明，汪雁博，肖宇楊，谷新順，郝國貞，姜云發(fā)，王慶勝，傅向華

橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈冠狀動脈（冠脈）介入術（TRI）中常見的并發(fā)癥，尤其在穿刺和導絲導管上行過程中容易出現(xiàn)，可引起穿刺失敗、前臂疼痛、內(nèi)膜損傷。目前關于橈動脈痙攣的影像特點尚缺乏相關研究。光學相干斷層成像（OCT）具有高分辨率（10～20 μm），可精確觀察靶病變特征、支架貼壁和血管壁結構，主要應用于經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）中。橈動脈痙攣發(fā)生率20.0%～51.3%[1-5]，說明橈動脈在介入術后可能存在內(nèi)皮損傷，目前觀察橈動脈管腔內(nèi)部結構變化特點的研究較少。本研究通過OCT觀察TRI后橈動脈管腔結構變化和硝酸甘油干預對其的影響。

1 資料與方法

研究對象：入選河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科于2013-09至2016-04行TRI使用OCT檢查的患者，在TRI完成后行橈動脈OCT檢查。

入選標準：（1）患者18歲以上；（2）右橈動脈入徑冠脈介入患者；（3） Allen試驗正常；（4）行橈動脈OCT檢查患者。排除標準：（1）年齡≥80歲；（2）經(jīng)股動脈入徑冠脈介入治療；（3）急性ST段抬高型心肌梗死直接 PCI；（4） 心力衰竭Ⅲ ～ Ⅳ級；（5）Allen 試驗異常；（6） 外周血管疾??；（7） 造影劑用量≥ 300 ml；（8） 肌酐清除率 ＜60 ml/min。

研究方法:入選20例TRI后患者經(jīng)OCT觀察基礎和硝酸甘油干預后橈動脈管腔結構。橈動脈痙攣判定標準：方法一，客觀判斷[6]：（1）導管操作時是否有疼痛反應；（2）前臂是否持續(xù)疼痛；（3）導管操作是否困難；（4）回撤鞘管時是否疼痛；（5）鞘管回撤時是否阻力較大。以上5項中至少 2項存在時診斷為臨床橈動脈痙攣。方法二，直觀判斷：把鞘管部分撤出橈動脈行橈動脈造影和OCT檢查, 如存在管腔直徑縮小≥30 %即可確認橈動脈痙攣，此為金標準。

冠脈介入過程：常規(guī)選取右側橈動脈作為冠脈介入治療的首選入徑血管。橈動脈穿刺點選取距橈骨莖突0～5 cm，穿刺點選取搏動最強點，2 %利多卡因局麻，以20 G穿刺針采用Seldinger技術進行橈動脈血管穿刺，應用日本泰爾茂公司橈動脈穿刺套裝（Terumo，Japan）。穿刺成功后送入0.025英寸導絲，刀片切片后沿導絲置入動脈鞘管，經(jīng)鞘管側孔給予硝酸甘油200 μg，普通肝素3 000 U。若行TRI，普通肝素劑量至100 U/kg，維持活化凝血時間（ACT ）250～300 s。冠脈造影常規(guī)應用4F或5F造影導管（Terumo，Japan）。冠脈血管成形術應用6F指引導管，術后立即拔除橈動脈鞘管，用橈動脈壓迫器充氣18 ml，每隔1 h松氣3 ml，共壓迫6 h。如無禁忌TRI術后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。

OCT顯像過程： （1）本研究采用OCT系統(tǒng)為頻域系統(tǒng)（美國圣猶達公司,C7XR系統(tǒng)），由光源、信號圖像轉化器和參照反光鏡組成。（2）OCT超聲導管型號為2.7F導管，在獲取OCT圖像前使用對比劑3 ml從側孔推注沖刷超聲導管。（3）冠脈OCT結束后，先將橈動脈鞘管后撤至距穿刺點近端4～5 cm處，然后送入超聲導管至肱動脈分叉處連續(xù)回撤觀察橈動脈內(nèi)部結構。超聲導管自動回撤速度設置為10 mm/s，每周期5.4 s總掃描長度為54 mm。（4）在指引導管內(nèi)推注對比劑（3～4 ml/s）后可獲得橈動脈清晰圖像（圖1）。（5）測量橈動脈遠、中、近段血管平均直徑、內(nèi)膜厚度、中膜厚度、外膜厚度、血管腔內(nèi)面積、血管總面積、中膜橫斷面積。基礎狀態(tài)下OCT測量方法為選取橈動脈遠、中、近三段，每段間隔2 cm區(qū)域測量上述指標后取各段平均值，硝酸甘油200 μg橈動脈內(nèi)注射后仍按上述方法測量上述指標平均值（圖2）。

圖1 光學相干斷層成像測量橈動脈示意圖

圖2 光學相干斷層成像觀察橈動脈示意圖

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件（SPSS Inc, Chicago, Illinois）進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量的正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布以四分位數(shù)表示。兩組間數(shù)據(jù)資料比較時，正態(tài)分布的計量資料比較采用student t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

20例患者基線資料特點（表1）:本研究共入選20例患者，平均年齡（58.1±5.2）歲，男性占16例。

表1 20例患者基線資料特點[例（%）]

硝酸甘油干預后對橈動脈的影響（表2、圖3）：在20例行橈動脈OCT患者中，經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈痙攣占15例，橈動脈內(nèi)膜撕裂1例。橈動脈遠、中、近段硝酸甘油干預后平均橈動脈直徑均較基礎狀態(tài)下橈動脈直徑明顯增大[（3.25±0.47）mm vs （2.23±0.36）mm，P＜0.001；（3.28±0.42）vs （2.27±0.29）mm，P＜0.001；（3.33±0.39） mm vs（2.26±0.38） mm，P＜0.001]。橈動脈遠、中、近段硝酸甘油干預后橈動脈中膜厚度均較基礎狀態(tài)下橈動脈中膜厚度減小[（0.19±0.03）mm vs （ 0.30±0.07）mm，P＜0.001；（0.18±0.04） mm vs （0.32±0.06）mm，P＜0.001；（0.16±0.03） mm vs （0.33±0.05） mm，P＜0.001]，但中膜橫斷面積差異無統(tǒng)計學意義。在橈動脈遠、中、近段硝酸甘油干預后橈動脈管腔內(nèi)面積和血管總面積均較基礎狀態(tài)下增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而橈動脈遠、中、近段硝酸甘油干預后的內(nèi)膜厚度和外膜厚度較基礎狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 20例患者光學相干斷層成像定量測量基礎和硝酸甘油干預后橈動脈參數(shù)（±s）

表2 20例患者光學相干斷層成像定量測量基礎和硝酸甘油干預后橈動脈參數(shù)（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

項目基礎硝酸甘油干預后 P 值平均動脈壓 (mmHg) 92±12 89±9 0.377心率 (次/min) 75±18 78±15 0.570橈動脈遠段 (4～10 cm)平均管腔直徑 (mm) 2.23±0.36 3.25±0.47＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.07±0.02 0.06±0.02 0.122中膜厚度 (mm) 0.30±0.07 0.19±0.03＜0.001外膜厚度 (mm) 0.13±0.04 0.12±0.03 0.377管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.09±1.30 7.86±2.26＜0.001血管總面積 (mm2) 8.30±1.54 11.86±2.97＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.15±0.34 2.21±0.27 0.540橈動脈中段 (10～16 cm)平均管腔直徑 (mm) 2.27±0.29 3.28±0.42＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.06±0.02 0.07±0.03 0.222中膜厚度 (mm) 0.32±0.06 0.18±0.04＜0.001外膜厚度 (mm) 0.12±0.03 0.13±0.04 0.376管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.31±1.45 7.92±2.13＜0.001血管總面積 (mm2) 8.31±1.28 11.93±2.57＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.23±0.29 2.19±0.26 0.649橈動脈近段 (大于16 cm)平均管腔直徑(mm) 2.26±0.38 3.33±0.39＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.07±0.03 0.06±0.01 0.165中膜厚度 (mm) 0.33±0.05 0.16±0.03＜0.001外膜厚度 (mm) 0.14±0.03 0.12±0.04 0.082管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.25±1.17 8.16±2.37＜0.001血管總面積 (mm2) 8.35±1.42 12.08±2.93＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.36±0.34 2.38±0.25 0.833

圖3 光學相干斷層成像觀察橈動脈痙攣（3A） 和硝酸甘油干預后（3B） 對比

3 討論

冠脈介入操作過程中，在疼痛、緊張或?qū)Ч艿拇碳は?，常常引起橈動脈處于過度牽伸狀態(tài)導致橈動脈痙攣，本研究經(jīng)OCT觀察發(fā)現(xiàn)橈動脈痙攣率高達75%，痙攣血管與正常血管呈漸進式延續(xù)，可以清晰顯示彌漫性和局限性血管痙攣，我們意識到這兩種痙攣形式也是由重到輕的過渡形式。橈動脈痙攣是一個普遍的現(xiàn)象，實際中術者常通過觸覺感受導絲、導管上行的阻力和橈動脈搏動的強弱判斷橈動脈痙攣很容易受個人主觀因素影響，橈動脈痙攣在實際中被我們大大低估。Kim等[2]通過前臂造影發(fā)現(xiàn)，在擴張血管藥物干預后橈動脈痙攣的發(fā)生率仍達51.3%，這一結論已經(jīng)遠遠高于其他研究中術者的主觀判斷，可見隨檢查方法的不同，我們對橈動脈痙攣的認知和理解是不同的。

橈動脈本身的生理特性也是影響橈動脈痙攣的重要因素，橈動脈中層平滑肌豐富，血管平滑肌以α腎上腺素受體為主，對循環(huán)中兒茶酚胺敏感[7]。我們對本研究20例行橈動脈OCT檢查的患者進行隨訪，共有6例完成隨訪，平均隨訪時間6個月，這6例術中均發(fā)生橈動脈痙攣，但未發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞，雖然是小樣本研究說服力小，無法充分證明痙攣參與了橈動脈閉塞過程。研究證實在橈動脈穿刺時注射擴張血管藥物可以減輕橈動脈痙攣[2]。橈動脈痙攣貫穿在穿刺、導管操作和撤管整個手術過程中，在臨床實際中我們常常遇到手術時間較長的患者往往較單純冠脈造影患者更容易發(fā)生橈動脈閉塞，可能與長時間導管扭轉和前送撤退反復刺激橈動脈有直接關系，但需要進一步臨床研究證實。但是個案報道發(fā)現(xiàn)長時間的鞘管留置會導致血管閉塞[8]。

橈動脈直徑大小也是影響橈動脈痙攣的重要因素。Fukuda等[9]研究發(fā)現(xiàn)，橈動脈直徑越小越容易發(fā)生痙攣。在鞘管和導管通過橈動脈時使平滑肌反應性收縮的同時，還會使血管局部產(chǎn)生較多的血管收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素和去甲腎上腺素等[10]。血管局部收縮和舒張血管物質(zhì)失去平衡，容易誘發(fā)橈動脈痙攣。在橈動脈痙攣時反復穿刺或通過導絲會增加血管閉塞風險，但是當痙攣發(fā)生時或痙攣發(fā)生前預防性應用擴血管藥物可改善內(nèi)皮功能。本研究中橈動脈痙攣時痙攣段血管和正常段血管交替出現(xiàn)，我們在15例橈動脈痙攣中發(fā)現(xiàn)橈動脈正常段直徑在（2.82±0.31）mm，發(fā)現(xiàn)大直徑血管依然會發(fā)生橈動脈痙攣。同樣我們在前期隨訪發(fā)現(xiàn)，橈動脈閉塞也并不是僅僅局限在小直徑血管，大于鞘管直徑的血管依然會發(fā)生橈動脈閉塞，可能與手術時間過長導致橈動脈反復痙攣有關，具體機制尚需要進一步研究。

橈動脈痙攣的預防勝于治療，在無鞘保護區(qū)域內(nèi)的血管損傷應引起臨床重視[11,12]，目前橈動脈痙攣的預防包括穿刺前充分的麻醉、親水涂層鞘管[13]的應用及血管擴張劑的應用。通過向橈動脈內(nèi)部注射硝酸甘油后，血管面積比平均增大約50%，血管中膜厚度也明顯變薄，接近正常血管中膜，由于中膜平滑肌只是形態(tài)發(fā)生了變化，平滑肌的總量并沒有實質(zhì)改變，所以痙攣時和緩解后的血管中膜總面積并沒有差異。血流量與血管阻力指數(shù)成反比，血流速度隨橈動脈直徑增大而增快，橈動脈血流速度加快則引起血管內(nèi)皮細胞表面剪切力增高，觸發(fā)內(nèi)皮細胞膜產(chǎn)生一氧化氮（NO）等物質(zhì)引起血管舒張反應，這些舒張因子通過細胞間隙進入血管平滑肌引起其細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，發(fā)生血管平滑肌舒張。硝酸甘油通過直接作用于血管平滑肌降低外周阻力，而舒張血管使血流速度增加又對血管內(nèi)皮細胞形成促進NO釋放的正反饋作用[14，15]。

本研究的局限性：（1）目前OCT系統(tǒng)為頻域系統(tǒng)（美國圣猶達公司,C7XR系統(tǒng)）主要用于觀察冠脈。在OCT成像時因需要對比劑完全清除血管內(nèi)血液排除紅細胞對OCT光源的散射干擾，所以在橈動脈近端接近肱動脈分叉處時血管直徑偏大，因?qū)Ρ葎┎荒芡耆宄軆?nèi)血液，所以血管壁結構顯影常有干擾。OCT成像時因?qū)Ыz需保留在橈動脈中會影響一小部分血管內(nèi)部結構的觀察。（2）由于OCT穿透力差，穿透力僅2 mm，在橈動脈中超聲導管常常偏向血管壁的一側，而血管壁另一側由于距超聲導管相對較遠不能清楚顯示部分結構，穿透深度不及血管內(nèi)超聲（IVUS）。并且OCT只能觀察血管中某個點的直徑，不能計算某段的平均直徑。（3）由于橈動脈鞘管撤出長度過長會導致穿刺點滲血，所以我們將鞘管前端4 cm部分保留在橈動脈內(nèi)防止穿刺點滲血過多，但0～4 cm區(qū)間內(nèi)因有橈動脈鞘管阻擋導致OCT無法觀察橈動脈管腔內(nèi)部結構。（4）本研究中觀察的橈動脈痙攣均為橈動脈鞘管撤出后在OCT導管上行或回撤時發(fā)生的痙攣，因OCT昂貴并涉及倫理因素并未觀察橈動脈穿刺時發(fā)生的痙攣。

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