廖麗貞，黃錦玉，汪翠玲，肖國(guó)銘

廣東藥科大學(xué)，廣東廣州市510000

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的新興學(xué)科，是以功能障礙為核心，采用專(zhuān)業(yè)協(xié)作組的方式進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療的學(xué)科[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各高等院校相繼開(kāi)展了康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)，如何在各教學(xué)環(huán)節(jié)加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新精神，是當(dāng)前面臨的重要問(wèn)題之一[2]。在康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)課程中，物理治療學(xué)的學(xué)習(xí)需要學(xué)生的臨床觀察能力、前沿學(xué)習(xí)能力以及病例分析能力；且物理治療學(xué)具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和操作性，物理治療學(xué)教學(xué)效果會(huì)直接影響學(xué)生建立臨床思維[3]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育以大班授課為基礎(chǔ)，對(duì)于部分枯燥的理論知識(shí)，學(xué)生易產(chǎn)生疲倦感，學(xué)習(xí)效果不佳。OTD教學(xué)模式把教學(xué)過(guò)程分為3個(gè)部分：臨床觀察(Observation,O)、理論學(xué)習(xí)(Teaching,T)、案例討論(Discussion,D)。在OTD教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，觀察真實(shí)病例，與患者交流；帶著問(wèn)題進(jìn)行理論知識(shí)學(xué)習(xí)，并通過(guò)圖書(shū)及網(wǎng)絡(luò)資源解決相關(guān)問(wèn)題；以臨床病例作為引入點(diǎn)，進(jìn)行小組討論。OTD教學(xué)把理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，使學(xué)生學(xué)習(xí)的靈活性提高，系統(tǒng)性增強(qiáng)，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[4]。我們將OTD教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)本科生物理治療學(xué)課程的教學(xué)中。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本校2013級(jí)1班和2014級(jí)1班康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)全日制本科生。前者50名為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)方法教學(xué)；后者48名為實(shí)驗(yàn)組，使用OTD教學(xué)法。兩組性別、年齡和前三個(gè)學(xué)期的平均績(jī)點(diǎn)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法

按照大綱內(nèi)容教學(xué)，以老師為主體。在每個(gè)教學(xué)單元中，完成理論教學(xué)并安排學(xué)生進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，鞏固知識(shí)。實(shí)驗(yàn)課中老師做一次操作示范，學(xué)生依照示范獨(dú)立完成操作；老師觀察學(xué)生操作，對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，并糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。

1.2.2 OTD教學(xué)法

O階段：根據(jù)物理治療學(xué)教學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)教學(xué)模塊，針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)向?qū)W生布置臨床觀察前的思考題。安排學(xué)生到醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等科室見(jiàn)習(xí)，接觸患者，進(jìn)行臨床病例觀察并熟悉基本的康復(fù)流程、常用的康復(fù)器械等。學(xué)生通過(guò)觀看臨床真實(shí)醫(yī)學(xué)影像等多媒體資料和利用互聯(lián)網(wǎng)資源等方式進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)。

T階段：按照教學(xué)大綱要求，正式開(kāi)始進(jìn)行理論教學(xué)。在首次授課時(shí)，按授課次數(shù)分成相應(yīng)數(shù)目的組別，以小組為單位，老師從旁指導(dǎo)，確定準(zhǔn)備探討的題目和相關(guān)學(xué)科前沿內(nèi)容。進(jìn)行完理論學(xué)習(xí)后，由小組進(jìn)行課題成果分享，老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)；老師及學(xué)生可對(duì)該組組員進(jìn)行提問(wèn)，根據(jù)該組成員回答時(shí)的表現(xiàn)，由在場(chǎng)的老師和學(xué)生評(píng)委進(jìn)行評(píng)分，并記錄成績(jī)，折算為平均績(jī)點(diǎn)，錄入教學(xué)系統(tǒng)。

D階段：老師提供臨床病例材料，學(xué)生以小組為單位對(duì)病例進(jìn)行討論，分析病例，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，并給出治療方案，綜合O、T兩個(gè)階段的知識(shí)積累，鞏固對(duì)理論知識(shí)的理解和應(yīng)用。

三個(gè)階段所學(xué)的知識(shí)密切相關(guān)，融會(huì)貫通，循序漸進(jìn)。以“肌力訓(xùn)練技術(shù)”教學(xué)單元為例，具體說(shuō)明OTD教學(xué)法的實(shí)施。

O階段，學(xué)生在康復(fù)科臨床見(jiàn)習(xí)中觀察肌力異常患者的具體臨床表現(xiàn)，并記錄，讓學(xué)生意識(shí)到每個(gè)患者的情況各有不同，治療也應(yīng)該個(gè)性化，不能一成不變；若沒(méi)有足夠多的臨床病例，可觀看肌力相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)影像多媒體資料。此外，在教學(xué)過(guò)程中使用數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)模擬病人，既可以增強(qiáng)學(xué)生的臨床感受，又能提高學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知程度。

T階段，老師在課前提出關(guān)鍵詞“肌力低下”，相應(yīng)負(fù)責(zé)的小組在下次課前進(jìn)行關(guān)于“肌力低下”的理論介紹和學(xué)習(xí)學(xué)科前沿分享15 min，分享內(nèi)容可來(lái)源于影響因子較高的期刊文獻(xiàn)或權(quán)威書(shū)籍等，分享的內(nèi)容可以是肌力低下的治療指南、新的治療方法或新的理論機(jī)制等，也可以是小組成員結(jié)合O階段臨床見(jiàn)習(xí)所見(jiàn)所感，討論整理關(guān)于肌力低下的想法。

D階段，理論學(xué)習(xí)課后，老師提供相應(yīng)數(shù)量的臨床病例，讓學(xué)生進(jìn)行小組討論，并根據(jù)病例資料回答預(yù)設(shè)問(wèn)題。①患者肌力情況能進(jìn)行什么日常生活活動(dòng)？②應(yīng)該如何制定合適的肌力訓(xùn)練計(jì)劃？③2周后如何判斷訓(xùn)練計(jì)劃是否有效？在討論過(guò)程中，學(xué)生可通過(guò)之前臨床觀察并結(jié)合理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，使病例可視化，清楚知道肌力低下時(shí)肌肉的表現(xiàn)，并進(jìn)行匯報(bào)。老師在聽(tīng)取各組討論后，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)與補(bǔ)充。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 期末考核

兩組在進(jìn)行一個(gè)學(xué)期物理治療學(xué)課程學(xué)習(xí)后，學(xué)期末進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力的考核：理論考核包括選擇識(shí)記、選擇應(yīng)用、名詞解釋、簡(jiǎn)答識(shí)記、簡(jiǎn)答應(yīng)用、病例分析等幾大方面；實(shí)踐操作考核包括主觀問(wèn)診、客觀檢查、治療計(jì)劃、實(shí)施操作四大部分。兩組題型完全相同，滿分均為100分；負(fù)責(zé)考核的老師也完全相同，且對(duì)該項(xiàng)研究不知情。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，包括8個(gè)項(xiàng)目(表3)，每個(gè)項(xiàng)目極佳為10分，極差為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量用(xˉ±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)計(jì)數(shù)資料用頻率表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，特別是選擇應(yīng)用、簡(jiǎn)答應(yīng)用及病例分析三項(xiàng)(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，除主觀問(wèn)診外，其他三方面均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組期末考核成績(jī)比較

問(wèn)卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組總體滿意度高于對(duì)照組(P＜0.05)，尤其對(duì)教學(xué)模式、臨床觀察能力、知識(shí)深度需求、學(xué)習(xí)熱情、師生交流等方面更滿意(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 教學(xué)效果滿意度調(diào)查比較

3 討論

物理治療學(xué)是一門(mén)與臨床緊密結(jié)合的康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)課程。以往的單一講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足更高的教學(xué)要求。OTD教學(xué)法分為臨床觀察、理論學(xué)習(xí)、案例討論三個(gè)方面，比傳統(tǒng)教學(xué)方式更為豐富。此外，OTD教學(xué)法注重臨床實(shí)踐，能讓學(xué)生更好地聯(lián)系理論和實(shí)踐，主動(dòng)參與，加深對(duì)理論的理解和臨床真實(shí)病例的認(rèn)識(shí)[5]；同時(shí)也調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和早期臨床思維的興趣，培養(yǎng)他們識(shí)別、分析和解決問(wèn)題的能力[6]。

OTD教學(xué)法最大的優(yōu)勢(shì)是讓學(xué)生親自接觸臨床病例，然后在課堂上通過(guò)理論學(xué)習(xí)，加深對(duì)臨床所見(jiàn)的認(rèn)識(shí)，并將兩者聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)小組案例討論等形式不斷加深對(duì)理論知識(shí)的理解[7]。

OTD教學(xué)過(guò)程提供學(xué)生臨床觀察的機(jī)會(huì)，學(xué)生通過(guò)醫(yī)生和治療師帶教，觀察醫(yī)院臨床患者的整體治療過(guò)程，分析其中的操作，極大提高臨床思維能力。通過(guò)對(duì)康復(fù)病例的觀察，可使抽象的東西具體化，激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的好奇心、學(xué)習(xí)熱情，增加學(xué)習(xí)的靈活性[8]。與患者進(jìn)行直接接觸，強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶和理解，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，避免講授法僅圍繞教材展開(kāi)而脫離實(shí)踐的缺陷[9]。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)循證學(xué)科，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均具有極強(qiáng)的邏輯關(guān)系，故邏輯思維是臨床思維的核心[3]。OTD教學(xué)法中的理論教學(xué)部分，除了教授課本上的知識(shí)，還有學(xué)科前沿的知識(shí)，而且學(xué)科前沿的分享內(nèi)容由學(xué)生決定，更能滿足學(xué)生對(duì)于知識(shí)的需求。與傳統(tǒng)模式比較，OTD教學(xué)法彌補(bǔ)了書(shū)本知識(shí)相對(duì)落后于實(shí)際，學(xué)生知識(shí)整理能力低下等缺陷，有利于學(xué)生全面發(fā)展。

OTD教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)病例的先導(dǎo)性、學(xué)生的自主性和教師角色的多樣性[10]。無(wú)論在臨床觀察階段還是最后的案例討論中，學(xué)生與老師之間的交流增多，為改善師生交流提供很好的平臺(tái)。

本研究顯示，應(yīng)用OTD教學(xué)法后，學(xué)生應(yīng)用類(lèi)成績(jī)更優(yōu)。在案例討論階段，學(xué)生通過(guò)觀點(diǎn)交鋒，激發(fā)思維，結(jié)合實(shí)際病例靈活應(yīng)用理論知識(shí)。學(xué)生對(duì)自己的臨床觀察能力更滿意。體現(xiàn)出OTD的優(yōu)勢(shì)在于在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶著問(wèn)題進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，再通過(guò)案例討論逐一攻破難點(diǎn)。這種緊湊的模式能系統(tǒng)地聯(lián)系理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，在較短時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生的理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作水平。

相比傳統(tǒng)教育方法，OTD教學(xué)首先讓學(xué)生進(jìn)行臨床觀察，把抽象的知識(shí)形象化，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。在臨床觀察這一過(guò)程中，學(xué)生擁有近距離觀察患者的機(jī)會(huì)，在臨床學(xué)習(xí)中可以發(fā)現(xiàn)更多問(wèn)題，使臨床能力提高。病例分析能讓學(xué)生積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、思考復(fù)習(xí)、討論臨床問(wèn)題；同時(shí)可部分模擬真實(shí)場(chǎng)景，促進(jìn)學(xué)生提高實(shí)踐操作能力[11]。但可能由于臨床觀察時(shí)間有限，學(xué)生對(duì)治療的整體過(guò)程不熟悉，以及動(dòng)手操作時(shí)間不足等，兩組對(duì)治療患者的自信程度無(wú)顯著性差異。各種主、客觀因素也可能會(huì)不同程度影響OTD教學(xué)法的效果[12]，如臨床觀察的病例是否足夠典型、學(xué)生課后是否需要花費(fèi)更多時(shí)間、精力，以及小組成員間是否團(tuán)結(jié)協(xié)作等。

OTD教學(xué)法圍繞臨床病例進(jìn)行，如對(duì)所選擇病例的深度和廣度把握不準(zhǔn)確，病例過(guò)于復(fù)雜，會(huì)增加分析時(shí)的難度，給學(xué)生造成挫敗感，取得相反的效果[12]。OTD教師必須要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力[13]。醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)習(xí)是學(xué)習(xí)壓力增加的主要階段[14]。在高強(qiáng)度壓力下，容易產(chǎn)生心理問(wèn)題[15]。如果學(xué)生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)不扎實(shí)直接進(jìn)入臨床，在現(xiàn)階段醫(yī)療高強(qiáng)度的工作壓力環(huán)境下[16]，會(huì)給他們帶來(lái)更多的困擾。在教學(xué)過(guò)程中，采取啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式等教學(xué)法，需要學(xué)生更多努力和投入，能有效降低理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)的壓力[17]。

本項(xiàng)目中，OTD教學(xué)還存在部分問(wèn)題，如實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間過(guò)短、樣本量不夠豐富、教師自身教學(xué)水平、教學(xué)環(huán)境及教學(xué)資源、學(xué)習(xí)資料不足等。

OTD教學(xué)法逐漸得到認(rèn)可，已廣泛應(yīng)用于多個(gè)以臨床能力為核心、操作能力強(qiáng)為特點(diǎn)的學(xué)科，如外科護(hù)理學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OTD教學(xué)法能提高學(xué)生的臨床思維、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[10]。此外，OTD教學(xué)法還可跟其他教學(xué)法，如情景模擬等相結(jié)合，更有利于提升學(xué)生的綜合素質(zhì)[18]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)與多個(gè)學(xué)科緊密相關(guān)，對(duì)實(shí)踐性、操作性有很高要求。我國(guó)政府高度關(guān)注康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，在政策及公共資源規(guī)劃中不斷強(qiáng)調(diào)和大力推進(jìn)[19]。康復(fù)治療學(xué)學(xué)生不僅要扎實(shí)掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，也要熟悉臨床治療方法，能獨(dú)立制定與分析患者的康復(fù)治療方案。OTD教學(xué)法不僅能夠有效地提高教學(xué)質(zhì)量，還能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)研究分析的興趣[20]，以學(xué)生為中心，結(jié)合團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，提高溝通技巧，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。

本研究在物理治療學(xué)中應(yīng)用OTD教學(xué)法，教學(xué)效果提高明顯，預(yù)示未來(lái)OTD教學(xué)法在其他康復(fù)治療學(xué)操作性強(qiáng)的課程中，如作業(yè)治療學(xué)、運(yùn)動(dòng)治療學(xué)、語(yǔ)言治療學(xué)等，均可以推廣。

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