吳瓊，潘鈺，徐泉，蕭演清，楊緋，李欣，孫小花，謝樹，陳固穩(wěn)

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市102218

腰痛是一組常見的脊柱疼痛癥候群，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、不同程度腰部功能障礙，有或無下肢放射痛或麻木癥狀，人群終生患病率可達(dá)85%[1]，其中超過90%為無明確原發(fā)病因的非特異性腰痛；約2%～7%急性腰痛患者病程遷延超過3個(gè)月，稱為慢性非特異腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)[2]。該病臨床復(fù)發(fā)率高，原因除了年齡、久坐、缺乏活動(dòng)導(dǎo)致的腰部肌力下降、腰椎穩(wěn)定性不足外，還與患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)、不能堅(jiān)持自我訓(xùn)練、不了解預(yù)防措施等其他誘因關(guān)系密切[3-5]。

康復(fù)訓(xùn)練是CNLBP最重要的治療手段。健康教育作為醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容，對(duì)疾病的預(yù)防和治療起著重要作用[6]。本研究多時(shí)間點(diǎn)隨訪比較腰痛學(xué)校及傳統(tǒng)健康宣教方式對(duì)CNLBP患者臨床癥狀、腰椎功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年4月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的CNLBP患者75例，均符合美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師和疼痛協(xié)會(huì)2007年制定的CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②病程＞12周；③根據(jù)臨床實(shí)踐指南已完成規(guī)范化CNLBP康復(fù)治療[8]，癥狀穩(wěn)定，視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)≤3分，近1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱骨折或脊柱手術(shù)病史；②患有強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱側(cè)彎、腰椎滑脫、腰椎峽部裂；③并發(fā)腰椎結(jié)核、骨折、腫瘤等病變；④有其他嚴(yán)重疾病，如癌癥、腦卒中、精神病等；⑤孕婦或哺乳期婦女。

管理員接待患者時(shí)，記錄患者基本信息及聯(lián)系方式；診療情況，包括病程、癥狀、治療手段；治療后恢復(fù)情況等，并生成電子檔案。

本研究獲得北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者入組前均簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=45)和腰痛學(xué)校組(n=30)。腰痛學(xué)校組1例因個(gè)人原因退出隨訪；對(duì)照組2例因腰痛復(fù)發(fā)較為明顯退出隨訪，2例因聯(lián)系方式改變失訪。兩組性別、年齡及病程方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 健康宣教方法

宣教內(nèi)容主要包括腰椎生理解剖知識(shí)、腰痛相關(guān)人體工程學(xué)、可誘發(fā)腰痛的常見不良生活姿勢(shì)、家庭功能鍛煉方法。

宣教重點(diǎn)：①提倡適當(dāng)臥床休息；②提供個(gè)體化病理解剖分析。強(qiáng)調(diào)：①促進(jìn)患者對(duì)人體脊柱解剖結(jié)構(gòu)的了解；②應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)解釋疼痛的感知；③告知患者腰痛總體預(yù)后良好；④用積極的心理應(yīng)對(duì)策略減少恐懼和疼痛加劇；⑤即使正在經(jīng)歷痛苦，也要盡早恢復(fù)正?；蚵殬I(yè)活動(dòng)；⑥強(qiáng)調(diào)增加活動(dòng)水平的重要性，而不只是緩解疼痛[9]。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理模式。制作包括以上內(nèi)容的宣教手冊(cè)，以淺顯易懂的語言、文字、圖片資料提供宣教內(nèi)容，門診治療結(jié)束時(shí)由管理員向患者發(fā)放，并解釋宣教內(nèi)容。

腰痛學(xué)校組采用腰痛學(xué)校模式?；颊呒惺谡n，內(nèi)容同宣教手冊(cè)，每次講解1個(gè)主題，約1 h，每周1次，共4次，保證課程完成率80%以上。每次課程結(jié)束時(shí)檢查教學(xué)效果，直至患者掌握正確知識(shí)及鍛煉方法。

表1 各組一般資料比較

1.3 隨訪方法

所有患者在入組時(shí)、隨訪1個(gè)月、隨訪3個(gè)月時(shí)由管理員負(fù)責(zé)門診復(fù)診或電話、微信隨訪。通過以下幾種方式確?；颊吣軌蛲瓿呻S訪：①在第1次就診時(shí)向患者分發(fā)隨訪1個(gè)月、隨訪3個(gè)月時(shí)所需的紙質(zhì)量表，包括VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry Disability Index,ODI)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item Short Form,SF-36)，隨訪3個(gè)月時(shí)增加患者3個(gè)月內(nèi)腰痛復(fù)發(fā)次數(shù)；②在隨訪時(shí)間點(diǎn)通過微信群發(fā)送通過《問卷星》軟件生成的以上量表，要求患者在1周內(nèi)完成填寫并返回；未完成填寫的患者及時(shí)通過微信及電話溝通，確保其按時(shí)完成；③對(duì)門診復(fù)診患者由管理員當(dāng)面評(píng)估；④對(duì)于不能完成微信隨訪或門診隨訪的患者進(jìn)行電話隨訪，電話隨訪通話約30 min。如患者有需要，可以隨時(shí)門診復(fù)診。

1.3.1 SF-36

包含36個(gè)條目，分為8個(gè)維度和2個(gè)綜合測(cè)評(píng)。將實(shí)際評(píng)表?yè)Q算為標(biāo)準(zhǔn)分[10-11]

1.3.2 ODI

由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，依次評(píng)0～5分。如果10個(gè)問題都做了問答，評(píng)分為實(shí)測(cè)分÷50×100；如果有1個(gè)問題沒有回答，評(píng)分為實(shí)測(cè)分÷45×100[12-13]。

1.3.3 VAS

使用一條10 cm線段，一端表示“無痛”，另一端表示“最嚴(yán)重疼痛”，由受試者根據(jù)自己感覺的疼痛程度在線上對(duì)應(yīng)位置標(biāo)出，測(cè)量“無痛”端至標(biāo)示點(diǎn)的距離[14]。

1.3.4 復(fù)發(fā)次數(shù)

腰痛癥狀緩解至少1個(gè)月，再次出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時(shí)間超過24 h，VAS評(píng)分增加超過2分定義為復(fù)發(fā)。計(jì)算兩組3個(gè)月內(nèi)人均復(fù)發(fā)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，兩組間總體比較及多時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)資料行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組隨訪方式無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪方式比較(例次)

2.1 VAS

兩組VAS評(píng)分均隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(P＜0.05)，但隨訪1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)；組間比較，入組時(shí)兩組VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)，腰痛學(xué)校組VAS評(píng)分在隨訪1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

2.2 復(fù)發(fā)次數(shù)

腰痛學(xué)校組在3個(gè)月內(nèi)人均復(fù)發(fā)(0.34±0.61)次，低于對(duì)照組(0.68±0.76)次(Z=-2.082,P=0.037)。

2.3 ODI

兩組ODI評(píng)分均呈先上升后降低趨勢(shì)；腰痛學(xué)校組ODI評(píng)分各時(shí)間之間無顯著性差異(P＞0.05)；對(duì)照組隨訪3個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分低于隨訪1個(gè)月時(shí)(P＜0.05)。組間比較，入組時(shí)及隨訪1個(gè)月時(shí)，兩組ODI評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)，隨訪3個(gè)月時(shí)腰痛學(xué)校組ODI評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

2.4 SF-36

入組時(shí)，兩組SF-36各維度評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)；隨訪過程中，腰痛學(xué)校組患者在生理功能、活力、總體健康維度，對(duì)照組在身體疼痛、精神健康維度隨著時(shí)間發(fā)生變化；兩組身體疼痛維度評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。見表5～表12。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

表4 兩組ODI評(píng)分比較

表5 兩組SF-36生理功能評(píng)分比較

表6 兩組SF-36生理職能評(píng)分比較

表7 兩組SF-36軀體疼痛評(píng)分比較

表8 兩組SF-36活力評(píng)分比較

表9 兩組SF-36社會(huì)功能評(píng)分比較

表10 兩組SF-36情感職能評(píng)分比較

表11 兩組SF-36精神健康評(píng)分比較

表12 兩組SF-36總體健康評(píng)分比較

3 討論

腰痛是世界范圍內(nèi)活動(dòng)受限和工作缺勤的首要原因，人群中腰痛終生患病率可高達(dá)85%，而且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在24%～33%[15]。約2%～7%急性腰痛患者會(huì)進(jìn)入慢性期，隨著缺乏運(yùn)動(dòng)、生活方式轉(zhuǎn)變，CNLBP患病率逐年上升，增加了致殘率及醫(yī)療成本[1]。

健康教育和建議是對(duì)急性、亞急性和慢性腰痛患者的傳統(tǒng)干預(yù)措施。“患者家庭治療教育方案”和“預(yù)防復(fù)發(fā)的建議和策略”是目前公認(rèn)有效的腰痛教育策略[16]。對(duì)于腰痛患者健康教育的核心內(nèi)容主要包括對(duì)急性、亞急性慢性腰痛群體的一般教育和勸告；針對(duì)不同人群的行為教育，包括認(rèn)知行為理論、分級(jí)活動(dòng)及不同場(chǎng)合暴露；對(duì)患者進(jìn)行疼痛生理的教育。尤其值得注意的是，在影響CNLBP預(yù)后的因素中，心理因素占據(jù)著極其重要的地位[17-18]。

腰痛學(xué)校(Back Schoo1)是一種專為腰痛患者開展的健康教育模式，集體傳授醫(yī)療體操，醫(yī)護(hù)人員再加以個(gè)別指導(dǎo)；通過運(yùn)動(dòng)糾正脊柱周圍肌力的不平衡，強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到緩解疼痛、提高功能、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。腰痛學(xué)校自上世紀(jì)70年代在歐美開設(shè)以來，已日趨成熟[14]。目前認(rèn)為，腰痛學(xué)校本身具有一定改善患者癥狀的短期效應(yīng)[19]。

在腰痛領(lǐng)域，患者的自我報(bào)告越來越受到關(guān)注。SF-36是最常用的一般健康狀態(tài)評(píng)價(jià)工具，優(yōu)勢(shì)在于能多維度、精細(xì)化測(cè)量身體功能，但缺乏部位特異性和敏感性[10-11]。ODI具有簡(jiǎn)易，診斷辨別度高，信度、效度較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[1,11]。到目前為止，腰痛復(fù)發(fā)仍缺乏明確或公認(rèn)的定義，本次研究參照文獻(xiàn)[20-21]，應(yīng)用兩次發(fā)病的時(shí)間間隔、疼痛持續(xù)時(shí)間以及疼痛強(qiáng)度作為定義復(fù)發(fā)的參數(shù)，該方法簡(jiǎn)明、易于量化，便于隨訪使用。

本研究顯示，在3個(gè)月隨訪中，腰痛學(xué)校組療效更為持久，尤其是疼痛方面差異明顯。在結(jié)束康復(fù)治療，進(jìn)入健康管理流程后，兩組VAS評(píng)分均有所回升，但腰痛學(xué)校組回升速度慢于對(duì)照組。SF-36的軀體疼痛評(píng)分也在對(duì)照組隨時(shí)間顯著降低，說明患者疼痛對(duì)日常活動(dòng)的影響程度隨時(shí)間增加。同時(shí)，對(duì)照組ODI評(píng)分、SF-36中精神健康評(píng)分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明患者腰椎功能逐漸下降，心理主觀感受變差。而在腰痛學(xué)校組，雖VAS評(píng)分略有回升，但ODI、SF-36的軀體疼痛評(píng)分較入組時(shí)未見顯著性差異，提示未造成腰椎功能實(shí)際受損，對(duì)日常生活影響不大。在復(fù)發(fā)次數(shù)方面，腰痛學(xué)校組也低于對(duì)照組。

我們還發(fā)現(xiàn)，腰痛學(xué)校組患者在生理功能、活力、總體健康方面表現(xiàn)出一定程度改善，可能提示患者總體活動(dòng)水平得到一定改善，對(duì)健康狀況的估計(jì)更加樂觀。未來我們將進(jìn)一步進(jìn)行患者疼痛、功能與心理因素之間的相關(guān)性研究。

綜上所述，腰痛學(xué)校教育管理模式能更好地維持CNLBP患者的康復(fù)療效，特別是疼痛程度和腰椎功能，能改善患者生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)，是保持腰痛患者康復(fù)療效的有效手段和重要環(huán)節(jié)，應(yīng)納入CNLBP患者常規(guī)健康教育當(dāng)中。但腰痛學(xué)校教育本身受醫(yī)療條件、人力、精力、患者接納程度的影響，教育內(nèi)容尚未標(biāo)準(zhǔn)化，短時(shí)間內(nèi)難以廣泛推廣。利用網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)終端實(shí)現(xiàn)大規(guī)模、均質(zhì)化慢性疾病管理已成為未來健康管理發(fā)展趨勢(shì)[22-24]。

由于條件限制，本研究中納入腰痛學(xué)?；颊邤?shù)較少，評(píng)價(jià)工具均為量表，存在一定主觀差異。也未進(jìn)行患者癥狀、功能及心理因素之間的相關(guān)性分析。后續(xù)的研究應(yīng)進(jìn)一步完善CNLBP患者健康教育標(biāo)準(zhǔn)化路徑、增加樣本量、增加客觀量化評(píng)定方法，搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，使更多慢性腰痛患者得到科學(xué)、完善、標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育。

[1]岳壽偉.腰痛的評(píng)估與康復(fù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2017,32(2):136-139.

[2]J?ud A,Petersson IF,Englund M,et al.Low back pain:epidemiology of consultations[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(7):1084-1088.

[3]Chou R,Qaseem A,Snow V,et al.Diagnosis and treatment of low back pain:a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society[J].Ann Intern Med,2007,147(7):478-491.

[4]范順武,趙興,方向前.下腰痛的復(fù)發(fā)與危險(xiǎn)因素的預(yù)防[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2010,8(2):121-124.

[5]Furunes H,Hellum C,Brox JI,et al.Lumbar total disc replacement:predictors for long-term outcome[J].Eur Spine J,2017.[Epub ahead of print].https://doi.org/10.1007/s00586-017-5375-1.

[6]邱偉,呂莉,張衛(wèi)紅,等.健康教育處方在骨科患者健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(12):1105-1107.

[7]Kim BR,Lee HJ.Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation-based abdominal muscle strengthening training on pulmonary function,pain,and functional disability index in chronic low back pain patients[J].JExerc Rehabil,2017,13(4):486-490.

[8]Globe G,Farabaugh RJ,Hawk C,et al.Clinical Practice Guideline:Chiropractic Care for Low Back Pain[J].J Manipulative Physiol Ther,2016,39(1):1-22.

[9]Delitto A,George SZ,Dillen LV,et al.Low Back Pain:Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning,Disability,and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association[J].JOrthop Sports Phys Ther,2012,42(4):A1-A57.

[10]Patel AA,Donegan D,Albert T.The 36-item short form[J].JAm Acad Orthop Surg,2007,15(2):126-134.

[11]程繼偉,王洪偉,鄭文杰,等.慢性下腰痛療效評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014,28(1):119-122.

[12]Jacobs WC,Gaag NA,Kruyt MC,et al.Total disc replacementfor chronic discogenic low back pain:a cochrane review[J].Spine(Phila Pa 1976),2013,38(1):24-36.

[13]Yu Y,Liu W,Song D,et al.Diagnosis of discogenic low back pain in patientswith probable symptoms but negative discography[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,132(5):627-632.

[14]Phan NQ,Blome C,Fritz F,et al.Assessment of pruritusintensity:prospective study on validity and reliability of the visual analogue scale,numerical rating scale and verbal rating scale in 471 patients with chronic pruritus[J].Acta Derm Venereol,2012,92(5):502-507.

[15]Furtado RN,Ribeiro LH,Abdo BA,et al.Nonspecific low back pain in young adults:associated risk factors[J].Rev Bras Reumatol,2014,54(5):371-377.

[16]Childs JD,Wu SS,Teyhen DS,et al.Prevention of low back pain in the military cluster randomized trial:effects of brief psychosocial education on total and low back pain-related health care costs[J].Spine J,2014,14(4):571-583.

[17]Wessels T,van Tulder M,Sigl T,et al.What predicts outcome in non-operative treatments of chronic low back pain?A systematic review[J].Eur Spine J,2006,15(11):1633-1644.

[18]Hulla R,Gatchel RJ,Liegey-Dougall A.Biopsychosocial measures related to chronic low back pain postural control in older adults[J].Healthcare(Basel),2017,5(4):74.

[19]Amescua-Garcia C,Colimon F,Guerrero C,et al.Most Relevant Neuropathic Pain Treatment and Chronic Low Back Pain Management Guidelines:A Change Pain Latin America Advisory Panel Consensus[J].Pain Med,2017.[Epub ahead of print].DOI:10.1093/pm/pnx198.

[20]Stanton TR,Latimer J,Maher CG,et al.Definitions of recurrence of an episode of low back pain:a systematic review[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(9):E316-E322.

[21]de Vet HC,Heymans MW,Dunn KM,et al.Episodes of low back pain:a proposal for uniform definitionsto be used in research[J].Spine(Phila Pa 1976),2002,27(21):2409-2416.

[22]Machado GC,Pinheiro MB,Lee H,et al.Smartphone APPs for the self-management of low back pain:A systematic review[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2016,30(6):1098-1109.

[23]Pawar SG,Ramani PS,Prasad A,et al.Software version of Roland Morris Disability questionnaire for outcome assessment in low back pain[J].Neurol Res,2017,39(4):1-6.

[24]Shirotsuki K,Nonaka Y,Takano J,et al.Brief internet-based cognitive behavior therapy program with a supplement drink improved anxiety and somatic symptoms in Japanese workers[J].Biopsychosoc Med,2017,11(1):25-32.