關(guān)夢琦 李珊山

臨床資料例1,男，15歲。面頸部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫2個月，加重1個月伴胸鎖、雙肩及雙髖關(guān)節(jié)疼痛4天?；颊?個月前無明顯誘因面頸部彌漫性紅腫，其上散在多數(shù)豆粒大炎性丘疹、膿丘皰疹、結(jié)節(jié)及囊腫，未重視。1個月前，皮疹加重，表面破潰伴明顯疼痛，于我科診斷為爆發(fā)性痤瘡。近4天無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及雙肩、髖關(guān)節(jié)疼痛，運動后加重，被動活動時明顯。病程中偶伴發(fā)熱，體溫波動在37℃～38℃間。既往健康。入院體檢: 一般狀況好，心肺腹正常。雙側(cè)胸鎖、骶髂關(guān)節(jié)壓痛，無發(fā)紅及腫脹，雙側(cè)4字試驗陽性，骨盆分離及擠壓試驗(+)。皮膚科情況:面頸部彌漫性紅斑、膿丘皰疹、結(jié)節(jié)及囊腫，部分融合、表面破潰伴滲出，上覆膿痂，以面部為著(圖1)。輔助檢查:血常規(guī)示白細胞11.8×109/L，中性粒白細胞百分比0.79，中性粒細胞絕對值8.77×109/L； CRP：79.6 mg/L，ESR：92 mm/h，PCT、鐵蛋白、HLA-B27、ANA2、類風(fēng)濕因子、TBNK未見異常；磁共振髖關(guān)節(jié)普通掃描：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，考慮炎性(圖2)。診斷: SAPHO 綜合征。治療:給予雷公藤、阿維A、羥氯喹、依托考昔、潑尼松、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白及甲氨蝶呤治療，治療2周后面部痤瘡控制，膿皰基本干涸結(jié)痂，局部腫脹明顯減輕，4周后關(guān)節(jié)疼痛減輕后出院，現(xiàn)仍在隨訪中。

例2,女，32歲。雙足底內(nèi)側(cè)紅斑、膿丘皰疹1年半，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛1年，加重伴雙肩、胸鎖關(guān)節(jié)疼痛2個月。患者1年半前無明顯誘因雙足底內(nèi)側(cè)出現(xiàn)蠶豆大紅斑，其上散在粟粒大膿丘皰疹，未規(guī)范診治，自行外用多種藥物(具體不詳)治療，未見好轉(zhuǎn)，1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，與活動無關(guān)，可自行緩解，自行口服多種抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療無效，近2個月，自覺疼痛加重并累及雙肩及胸鎖關(guān)節(jié)。既往健康。入院體檢:一般狀況好，心肺腹正常。雙側(cè)胸鎖、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，無腫脹及發(fā)紅，左側(cè)4字試驗陽性，枕壁試驗陰性，指地距離20 cm。皮膚科情況: 雙足底內(nèi)側(cè)緣散在核桃大紅斑、其上散在深在性膿皰，干燥脫屑(圖3)。輔助檢查:ANA2、CCP、腫瘤標(biāo)志物、HLA-B27未見異常；血常規(guī)：白細胞：12.73×109/L，中性粒細胞百分比：0.63，ESR：62 mm/h，CRP：19.4 mg/L；手掌皮膚組織病理符合掌跖膿皰??；骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎變；胸鎖關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)骨質(zhì)密度增高，考慮炎變；全身骨掃描：胸骨、雙側(cè)鎖骨胸骨端、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、雙側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性增高(圖4、5)。診斷:SAPHO 綜合征。治療:給予安康信(依托考昔)、雷公藤、柳氮磺吡啶、阿維A及甘草酸二胺治療，治療2周后多關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，雙足底紅斑變淡，現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 面部紅腫、膿丘皰疹、囊腫圖2 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié),箭頭所示骨髓水腫圖3 足側(cè)緣紅斑、脫屑圖4 多關(guān)節(jié)放射性增高圖5 雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎，箭頭所示骨皮質(zhì)增厚、密度增高

討論SAPHO綜合征即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎綜合征，是一種骨關(guān)節(jié)和皮膚等多器官受累的慢性無菌性炎癥性疾病。由Chamot等于1987年首次提出，患病率為0.04%[1]，好發(fā)于年輕人和中年婦女，很少發(fā)生于≥60歲的個體[2]，本病的病因和發(fā)病機制目前尚不清，Colina等[3]證實其可繼發(fā)痤瘡丙酸桿菌，蒼白密螺旋體等一些低毒性病原微生物的感染而誘發(fā)的自體免疫或T細胞介導(dǎo)的細胞免疫，因其血清RF陰性、相對高發(fā)的中軸關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)受累，有學(xué)者認為可以歸納在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中[4]。

SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括骨關(guān)節(jié)病變和皮膚損害，偶可出現(xiàn)體重下降、發(fā)熱及乏力等系統(tǒng)癥狀，但較為少見。骨關(guān)節(jié)病變以中軸脊柱病變(91.9%)為主，外周關(guān)節(jié)(36%)受累較少[5]，主要表現(xiàn)為骨肥厚、滑膜炎、骨炎和關(guān)節(jié)病，其中骨炎和骨肥厚最常見，主要累及胸鎖骨關(guān)節(jié)和前胸壁，其次是脊柱，Sweeney等[6]指出也可涉及肋骨。兒童多表現(xiàn)為慢性多發(fā)性骨髓炎，常累及長骨的干骺端、鎖骨和脊柱，Earwaker等[7]研究顯示，70%的SAPHO患者有前胸壁骨炎，是最先出現(xiàn)具有特征的臨床癥狀，前胸壁骨炎又以胸骨、第1肋骨和鎖骨內(nèi)段骨受累最為多見。其次是脊柱(32%～52%)[8]和骶髂關(guān)節(jié)(13%～52%)[9,3]受累。骶髂關(guān)節(jié)受累常為單側(cè)發(fā)病，多表現(xiàn)為髂骨側(cè)的骨質(zhì)硬化，也可出現(xiàn)侵蝕性改變。皮膚損害表現(xiàn)為特征性掌跖膿皰病、膿皰型銀屑病、爆發(fā)或聚合性痤瘡及化膿性汗腺炎等，其中掌跖膿皰病占52%～66%，痤瘡占14%～15%，銀屑病占9%～24%[10]，此外，還有些少見的皮膚表現(xiàn)如Sweet綜合征，壞疽性膿皮病和其他嗜中性粒細胞性皮膚病等[3]。但皮膚病變并非確診所必須，63.5%的SAPHO綜合征患者可出現(xiàn)皮膚病變[11]，而15%的患者沒有皮膚病變[12]，Duan等[13]報道了3例沒有皮膚表現(xiàn)僅有骨骼、影像學(xué)改變的SAPHO綜合征。皮膚病變與骨關(guān)節(jié)病變并不總是平行發(fā)生的，文獻報道兩者發(fā)病時間可相差2～3年，甚至長達20年[14]。本文兩例患者均先出現(xiàn)皮膚病變而后逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變。

SAPHO綜合征的血清學(xué)檢查無明顯特殊，多數(shù)患者表現(xiàn)為ESR及CRP等非特異性炎癥指標(biāo)的升高[3]15%～33%[15]或4%～14%[3]患者HLA-B27陽性，盡管有文獻報道SAPHO綜合征患者ANA陽性率可達15%[16],但本文兩例患者的ANA均為陰性。影像學(xué)是診斷SAPHO綜合征的重要手段，X線、CT和MRI都是非常寶貴的診斷工具，X線、CT可見到特征性的骨化、骨肥厚，前胸壁骨骼CT檢查較X線檢查更有優(yōu)勢，而骨和軟組織水腫則在MRI上更為特異，可區(qū)分活動性和非活動性病變[17]，MRI無輻射，非常適合需要重復(fù)隨訪檢查的患者。但以上檢查方法都是針對某個關(guān)節(jié)區(qū)域的局部檢查，無法評估多關(guān)節(jié)部位的情況，ECT作為最敏感的檢查方式，單次檢查即可對全身所有骨關(guān)節(jié)進行檢查，多用于早期骨關(guān)節(jié)炎的診斷，胸肋、鎖骨關(guān)節(jié)區(qū)可見到特征性的“牛頭征”，提示這些區(qū)域骨代謝活動增加，是SAPHO綜合征的特征性影像表現(xiàn)。

臨床上主要根據(jù)病史、臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)作出診斷。1994年Kahn等[18]提出SAPHO綜合征的3個診斷標(biāo)準：①多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮膚表現(xiàn)；②急慢性無菌性關(guān)節(jié)炎，伴有膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡；③無菌性骨炎伴有一種特征性的皮膚損害。滿足3個條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。本文兩例患者均為無菌性關(guān)節(jié)炎，且伴有爆發(fā)性痤瘡、掌跖膿皰病等特征性皮膚損害，故診斷明確。

到目前為止，還沒有統(tǒng)一的SAPHO綜合征治療指南。因此，目前仍為經(jīng)驗治療，意在緩解癥狀，主要包括NSAIDs和鎮(zhèn)痛藥，由于部分患者有潛在感染的存在，抗生素也作為部分患者的一線藥物。改善病情抗風(fēng)濕藥、TNF-α和IL-1的生物制劑、系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和雙膦酸鹽也表現(xiàn)出良好的治療效果。多篇國外報道靜脈注射雙膦酸鹽可以抑制巨噬細胞分泌細胞因子的抗骨質(zhì)疏松和抗炎作用，對SAPHO綜合征起到良好的療效[19]。

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