關(guān)夢(mèng)琦 李珊山

臨床資料例1,男，15歲。面頸部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫2個(gè)月，加重1個(gè)月伴胸鎖、雙肩及雙髖關(guān)節(jié)疼痛4天。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因面頸部彌漫性紅腫，其上散在多數(shù)豆粒大炎性丘疹、膿丘皰疹、結(jié)節(jié)及囊腫，未重視。1個(gè)月前，皮疹加重，表面破潰伴明顯疼痛，于我科診斷為爆發(fā)性痤瘡。近4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及雙肩、髖關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)后加重，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)明顯。病程中偶伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37℃～38℃間。既往健康。入院體檢: 一般狀況好，心肺腹正常。雙側(cè)胸鎖、骶髂關(guān)節(jié)壓痛，無(wú)發(fā)紅及腫脹，雙側(cè)4字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆分離及擠壓試驗(yàn)(+)。皮膚科情況:面頸部彌漫性紅斑、膿丘皰疹、結(jié)節(jié)及囊腫，部分融合、表面破潰伴滲出，上覆膿痂，以面部為著(圖1)。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞11.8×109/L，中性粒白細(xì)胞百分比0.79，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.77×109/L； CRP：79.6 mg/L，ESR：92 mm/h，PCT、鐵蛋白、HLA-B27、ANA2、類風(fēng)濕因子、TBNK未見異常；磁共振髖關(guān)節(jié)普通掃描：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，考慮炎性(圖2)。診斷: SAPHO 綜合征。治療:給予雷公藤、阿維A、羥氯喹、依托考昔、潑尼松、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白及甲氨蝶呤治療，治療2周后面部痤瘡控制，膿皰基本干涸結(jié)痂，局部腫脹明顯減輕，4周后關(guān)節(jié)疼痛減輕后出院，現(xiàn)仍在隨訪中。

例2,女，32歲。雙足底內(nèi)側(cè)紅斑、膿丘皰疹1年半，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛1年，加重伴雙肩、胸鎖關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月?；颊?年半前無(wú)明顯誘因雙足底內(nèi)側(cè)出現(xiàn)蠶豆大紅斑，其上散在粟粒大膿丘皰疹，未規(guī)范診治，自行外用多種藥物(具體不詳)治療，未見好轉(zhuǎn)，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，可自行緩解，自行口服多種抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療無(wú)效，近2個(gè)月，自覺(jué)疼痛加重并累及雙肩及胸鎖關(guān)節(jié)。既往健康。入院體檢:一般狀況好，心肺腹正常。雙側(cè)胸鎖、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，無(wú)腫脹及發(fā)紅，左側(cè)4字試驗(yàn)陽(yáng)性，枕壁試驗(yàn)陰性，指地距離20 cm。皮膚科情況: 雙足底內(nèi)側(cè)緣散在核桃大紅斑、其上散在深在性膿皰，干燥脫屑(圖3)。輔助檢查:ANA2、CCP、腫瘤標(biāo)志物、HLA-B27未見異常；血常規(guī)：白細(xì)胞：12.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：0.63，ESR：62 mm/h，CRP：19.4 mg/L；手掌皮膚組織病理符合掌跖膿皰??；骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎變；胸鎖關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)骨質(zhì)密度增高，考慮炎變；全身骨掃描：胸骨、雙側(cè)鎖骨胸骨端、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、雙側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性增高(圖4、5)。診斷:SAPHO 綜合征。治療:給予安康信(依托考昔)、雷公藤、柳氮磺吡啶、阿維A及甘草酸二胺治療，治療2周后多關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，雙足底紅斑變淡，現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 面部紅腫、膿丘皰疹、囊腫圖2 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié),箭頭所示骨髓水腫圖3 足側(cè)緣紅斑、脫屑圖4 多關(guān)節(jié)放射性增高圖5 雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎，箭頭所示骨皮質(zhì)增厚、密度增高

討論SAPHO綜合征即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎綜合征，是一種骨關(guān)節(jié)和皮膚等多器官受累的慢性無(wú)菌性炎癥性疾病。由Chamot等于1987年首次提出，患病率為0.04%[1]，好發(fā)于年輕人和中年婦女，很少發(fā)生于≥60歲的個(gè)體[2]，本病的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清，Colina等[3]證實(shí)其可繼發(fā)痤瘡丙酸桿菌，蒼白密螺旋體等一些低毒性病原微生物的感染而誘發(fā)的自體免疫或T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因其血清RF陰性、相對(duì)高發(fā)的中軸關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)受累，有學(xué)者認(rèn)為可以歸納在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中[4]。

SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括骨關(guān)節(jié)病變和皮膚損害，偶可出現(xiàn)體重下降、發(fā)熱及乏力等系統(tǒng)癥狀，但較為少見。骨關(guān)節(jié)病變以中軸脊柱病變(91.9%)為主，外周關(guān)節(jié)(36%)受累較少[5]，主要表現(xiàn)為骨肥厚、滑膜炎、骨炎和關(guān)節(jié)病，其中骨炎和骨肥厚最常見，主要累及胸鎖骨關(guān)節(jié)和前胸壁，其次是脊柱，Sweeney等[6]指出也可涉及肋骨。兒童多表現(xiàn)為慢性多發(fā)性骨髓炎，常累及長(zhǎng)骨的干骺端、鎖骨和脊柱，Earwaker等[7]研究顯示，70%的SAPHO患者有前胸壁骨炎，是最先出現(xiàn)具有特征的臨床癥狀，前胸壁骨炎又以胸骨、第1肋骨和鎖骨內(nèi)段骨受累最為多見。其次是脊柱(32%～52%)[8]和骶髂關(guān)節(jié)(13%～52%)[9,3]受累。骶髂關(guān)節(jié)受累常為單側(cè)發(fā)病，多表現(xiàn)為髂骨側(cè)的骨質(zhì)硬化，也可出現(xiàn)侵蝕性改變。皮膚損害表現(xiàn)為特征性掌跖膿皰病、膿皰型銀屑病、爆發(fā)或聚合性痤瘡及化膿性汗腺炎等，其中掌跖膿皰病占52%～66%，痤瘡占14%～15%，銀屑病占9%～24%[10]，此外，還有些少見的皮膚表現(xiàn)如Sweet綜合征，壞疽性膿皮病和其他嗜中性粒細(xì)胞性皮膚病等[3]。但皮膚病變并非確診所必須，63.5%的SAPHO綜合征患者可出現(xiàn)皮膚病變[11]，而15%的患者沒(méi)有皮膚病變[12]，Duan等[13]報(bào)道了3例沒(méi)有皮膚表現(xiàn)僅有骨骼、影像學(xué)改變的SAPHO綜合征。皮膚病變與骨關(guān)節(jié)病變并不總是平行發(fā)生的，文獻(xiàn)報(bào)道兩者發(fā)病時(shí)間可相差2～3年，甚至長(zhǎng)達(dá)20年[14]。本文兩例患者均先出現(xiàn)皮膚病變而后逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變。

SAPHO綜合征的血清學(xué)檢查無(wú)明顯特殊，多數(shù)患者表現(xiàn)為ESR及CRP等非特異性炎癥指標(biāo)的升高[3]15%～33%[15]或4%～14%[3]患者HLA-B27陽(yáng)性，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道SAPHO綜合征患者ANA陽(yáng)性率可達(dá)15%[16],但本文兩例患者的ANA均為陰性。影像學(xué)是診斷SAPHO綜合征的重要手段，X線、CT和MRI都是非常寶貴的診斷工具，X線、CT可見到特征性的骨化、骨肥厚，前胸壁骨骼CT檢查較X線檢查更有優(yōu)勢(shì)，而骨和軟組織水腫則在MRI上更為特異，可區(qū)分活動(dòng)性和非活動(dòng)性病變[17]，MRI無(wú)輻射，非常適合需要重復(fù)隨訪檢查的患者。但以上檢查方法都是針對(duì)某個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域的局部檢查，無(wú)法評(píng)估多關(guān)節(jié)部位的情況，ECT作為最敏感的檢查方式，單次檢查即可對(duì)全身所有骨關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，多用于早期骨關(guān)節(jié)炎的診斷，胸肋、鎖骨關(guān)節(jié)區(qū)可見到特征性的“牛頭征”，提示這些區(qū)域骨代謝活動(dòng)增加，是SAPHO綜合征的特征性影像表現(xiàn)。

臨床上主要根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)作出診斷。1994年Kahn等[18]提出SAPHO綜合征的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮膚表現(xiàn)；②急慢性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎，伴有膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡；③無(wú)菌性骨炎伴有一種特征性的皮膚損害。滿足3個(gè)條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。本文兩例患者均為無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎，且伴有爆發(fā)性痤瘡、掌跖膿皰病等特征性皮膚損害，故診斷明確。

到目前為止，還沒(méi)有統(tǒng)一的SAPHO綜合征治療指南。因此，目前仍為經(jīng)驗(yàn)治療，意在緩解癥狀，主要包括NSAIDs和鎮(zhèn)痛藥，由于部分患者有潛在感染的存在，抗生素也作為部分患者的一線藥物。改善病情抗風(fēng)濕藥、TNF-α和IL-1的生物制劑、系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和雙膦酸鹽也表現(xiàn)出良好的治療效果。多篇國(guó)外報(bào)道靜脈注射雙膦酸鹽可以抑制巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的抗骨質(zhì)疏松和抗炎作用，對(duì)SAPHO綜合征起到良好的療效[19]。

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