王菲菲 于瑞星 臧小慧 白彥萍 鄭占才

臨床資料患者，男，60歲。軀干、四肢皮膚色素沉著伴瘙癢1年余，并發(fā)紅色斑塊1個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因于腹部出現(xiàn)網(wǎng)格狀黑褐色色素沉著，瘙癢明顯，就診于我科門診，給予撲爾敏、外用藥物(具體用藥不詳)治療，瘙癢未見明顯改善，后皮疹逐漸擴(kuò)展至背部及四肢，1個(gè)月前背部出現(xiàn)多發(fā)紅色斑塊伴瘙癢明顯，遂于2016年8月3日就診于我科。既往高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全等病史，平時(shí)規(guī)律口服藥物治療，血壓、血糖控制良好。

體檢：一般情況可，左腋下可觸及一花生大腫大淋巴結(jié)，無壓痛，移動(dòng)度可，心、肺、腹均未見異常。皮膚科查體：軀干及四肢彌漫性網(wǎng)紋狀黑褐色色素沉著，皮膚干燥粗糙，背部及雙大腿外側(cè)局部皮損肥厚；軀干部可見多發(fā)紅色斑塊，邊界模糊不清，表面少許鱗屑(圖1)。

輔助檢查：血常規(guī)示中度貧血，尿便常規(guī)、肝腎功正常，外周血涂片未見異常，胸片、心電圖、腹部CT、PET-CT未見異常；淺表淋巴結(jié)超聲提示：雙側(cè)頸部和腋窩淋巴結(jié)可見，左腋窩最大：2.5 cm×0.46 cm。皮損組織病理檢查：表皮角化過度，伴表皮突消失或局灶不規(guī)則下延，表皮內(nèi)局灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)聚集，細(xì)胞周圍可見空暈，基底層液化伴色素失禁，真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，免疫組化提示炎細(xì)胞以T細(xì)胞為主，未見免疫表型缺失，局灶少許T細(xì)胞向上進(jìn)入表皮，免疫組化提示：CD20(散在個(gè)別+)， CD3(較多+)， CD30(散在個(gè)別+)，CD4(較多+)，CD8(+)，CD7(較多+)，CD5(較多+)，CD2(較多+)，CD56(散在個(gè)別+)(圖2)。TCR基因重排陰性。

圖1 a、b軀干彌漫性網(wǎng)紋狀黑褐色色素沉著，可見散在多發(fā)的紅色斑塊，表面少許鱗屑；背部局部皮損肥厚圖2 a:表皮角化過度伴表皮突消失，異形淋巴細(xì)胞移入表皮形成Pautrier微膿腫，基底層局灶散在個(gè)別噬黑素細(xì)胞，真皮淺層可見淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)(HE×200)；2b-e: CD3(較多+),CD4(較多+), CD8(+)，CD20(散在個(gè)別+)(免疫組化×100)

診斷：色素增加性蕈樣肉芽腫(IB期)。

治療：參照EORTC 2006年制定的蕈樣肉芽腫治療方案[1]，結(jié)合本例患者分期，給予局部外用0.025%維A酸，每晚1次，鹵米松，每早1次；窄波UVB，隔日1次。隨訪2個(gè)月后，患者軀干彌漫性網(wǎng)紋狀黑褐色色素沉著較前變淡，背部局部皮損較前變薄。

討論蕈樣肉芽腫(Mycosis Fungoides, MF)是一種常見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，經(jīng)典的MF傳統(tǒng)上分為紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但MF早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且部分MF可出現(xiàn)臨床變異，如色素、皮疹形態(tài)改變，進(jìn)一步增加了MF的診斷難度。因此組織病理學(xué)及免疫組化檢查是MF的主要診斷依據(jù)。

MF的三期表現(xiàn)在組織病理學(xué)上存在不同程度的差異，其中斑片期和斑塊期往往出現(xiàn)重疊，其常見的病理學(xué)表現(xiàn)為：(1)親表皮現(xiàn)象，淋巴樣細(xì)胞在表皮基底層呈列兵樣排列，細(xì)胞周圍有暈，在表皮內(nèi)可出現(xiàn)Pautrier微膿腫，(2)真皮淺層淋巴細(xì)胞苔蘚樣浸潤(rùn)[2]。在免疫組化方面，MF通常以克隆性增殖的CD4+T細(xì)胞為主，偶可見到CD8+或CD4-CD8-雙陰的T細(xì)胞表型[3]。

色素增加性MF是一種臨床少見的變異性，其病理學(xué)表現(xiàn)是在經(jīng)典MF病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)色素增加和顯著的真皮噬黑素細(xì)胞[3]。目前關(guān)于MF出現(xiàn)色素增加的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，Pavlovsky等[3]認(rèn)為，色素增加性MF主要細(xì)胞表型為CD8+T細(xì)胞，推測(cè)其機(jī)制可能為CD8+腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，并且通過影響其臨近的黑素細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞，導(dǎo)致界面改變，出現(xiàn)色素失禁，在本病例中，免疫組化提示CD4+、CD8+，但CD4+T細(xì)胞多于CD8+T細(xì)胞。Yamamoto等[5]發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞在部分色素增加性MF中增加，Kondo等[6]報(bào)道的1例色素增加性MF同樣發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞在皮損區(qū)明顯增多。但在本病例中，免疫組化提示以CD4+T細(xì)胞表型為主，且未在皮損區(qū)發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞，因此，關(guān)于色素增加性MF發(fā)病機(jī)制仍需要進(jìn)一步探討。

本病例中，患者既往慢性腎功能不全病史，長(zhǎng)期口服金水寶改善腎功能，未正規(guī)口服藥物控制血壓、血糖。查閱文獻(xiàn)，慢性腎功能常見皮膚并發(fā)癥為瘙癢，未見皮膚異色病例報(bào)道，且患者自發(fā)病以來所服用藥物，亦未見引起皮膚異色病樣改變報(bào)道，因此結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病理及免疫組化表現(xiàn)支持色素增加型MF診斷。同時(shí)患者淺表淋巴結(jié)超聲提示雙側(cè)頸部和腋窩淋巴結(jié)可見，為除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議患者進(jìn)一步行淋巴結(jié)活檢明確病情，患者拒絕，遂行PET-CT檢查，未見轉(zhuǎn)移?；颊咦猿鲈汉笠恢边M(jìn)行隨訪，到目前為止，患者皮損顏色較前變淡變薄(圖3)且未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移征象。本例患者由于臨床表現(xiàn)及皮損形態(tài)缺乏特異性，以及在治療過程中未積極行皮膚組織病理檢查，導(dǎo)致該病未能早期診斷及治療。因此在臨床中當(dāng)患者出現(xiàn)缺乏特征性的紅斑、皮損異色病樣改變，伴瘙癢明顯，且常規(guī)治療無效時(shí)，應(yīng)考慮色素增加性MF可能，必要時(shí)早期多次行皮膚組織病理檢查，避免誤診及漏診。

[1] Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome[J]. Eur J Cancer，2006，42(8):1014-1030.

[2] Whittaker SJ. Cutaneous lymphomas and lymphocytic infiltrates. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, et al. Rook's Textbook of Dermatology[M]. 8th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd,2010.51.1-51.13.

[3] Pavlovsky L, Mimouni D, Amitay-Laish I, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides: An unusual variant of cutaneous T-cell lymphoma with a frequent CD8+phenotype[J]. J Am Acad Dermatol，2012，67:69-75.

[4] Pai VV, Kikkeri NN, Athanikar SC, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides with ecthyma gangrenosum[J]. Indian J Cancer， 2015，52(1):79-80.

[5] Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Role of mast cell and stem cell factor in hyperpigmented mycosis fungoides[J]. Blood， 1997，90:1338-1340.

[6] Kondo M, Igawa K, Munetsugu T, et al. Increasing numbers of mast cells in skin lesions of hyperpigmented mycosis fungoides with large-cell transformation[J]. Ann Dermatol，2016，28(1):115-116.