王燕飛 柳君如 劉衛(wèi)兵

臨床資料患者,女，38歲。自6歲起四肢伸側(cè)及各關(guān)節(jié)處反復(fù)起斑塊、潰瘍、結(jié)痂，未診治。15歲時(shí)出現(xiàn)指趾甲變厚變硬，手足多汗。自幼聲音嘶啞，未經(jīng)診治。家族中無類似病史，父母否認(rèn)近親結(jié)婚。體格檢查：一般情況可，智力發(fā)育均正常，營養(yǎng)中等，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭無畸形，毛發(fā)未見異常。皮膚科查體：雙眼瞼外翻，瞼結(jié)膜充血雙眼瞼部分睫毛脫落，瞼球結(jié)膜黏連、角膜白斑一側(cè)可見胬肉樣增生組織(圖1)?？诖?、臀部見大小不等的暗紅色肥厚性瘢痕，中央多個(gè)深而大的潰瘍面，部分愈合后形成角化性斑塊(圖2、3);四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)以膝關(guān)節(jié)為重散在角化性斑塊、丘疹，部分呈皮角樣，未見水皰；雙手足指、趾甲板增厚、粗糙、質(zhì)硬、翹起，呈灰褐色(圖4,5)。掌跖無明顯角化。全部牙齒色黃、磨損變形、左側(cè)約第一磨牙處及上顎口腔黏膜可見數(shù)片黃豆大白斑，相互融合，心肺功能等未見異常。未見多發(fā)性脂囊瘤改變。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)及生化檢查未見異常，多個(gè)指趾甲真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，

圖1 眼瞼外翻，瞼結(jié)膜充血，部分睫毛脫落，瞼球結(jié)膜黏連、角膜白斑，左眼玻璃體內(nèi)見光點(diǎn)圖2 唇部暗紅色瘢痕并潰瘍，牙齒色黃、磨損變形圖3 臀部大小不等的暗紅色肥厚性瘢痕中央多個(gè)深而大的潰瘍面，散在角化性斑塊圖4 膝關(guān)節(jié)散在角化性斑塊、丘疹，部分呈皮角樣，未見水皰圖5 雙手足指、趾甲板增厚、粗糙、質(zhì)硬、翹起，呈灰褐色圖6 表皮棘層增厚，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮血管周圍漿細(xì)胞灶狀浸潤(HE,×200)

潰瘍處細(xì)菌培養(yǎng)陰性。RPR陰性。組織病理示：表皮棘層增厚，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮血管周圍漿細(xì)胞呈灶狀浸潤(圖6)，抗酸染色陰性。DIF：表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性。眼結(jié)膜刮片(青島眼科醫(yī)院)：鏡下可見上皮細(xì)胞多量，部分破碎，中性粒細(xì)胞多量占40%，淋巴細(xì)胞多量占60%。眼超聲(青島眼科醫(yī)院)：左眼玻璃體內(nèi)見光點(diǎn)，A超回聲中低，后運(yùn)動(dòng)明顯，后界膜高起。

診斷：先天性厚甲癥(I型)

討論先天性厚甲癥(Pachyonychia congenita, PC)為一少見的外胚葉缺陷病,系常染色體顯性遺傳，但也有常染色體隱性遺傳的報(bào)道，于1906年由Jadasshon及Lewandowsky首先報(bào)道，特點(diǎn)是甲營養(yǎng)不良和不同程度的外胚葉發(fā)育不良[1]。男女發(fā)病率大致相等，臨床主要表現(xiàn)為指趾甲的過度角化增厚及其他外胚葉缺陷的癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將PC分為三型：I型臨床表現(xiàn)為厚甲、掌跖角化、毛囊角化和口腔黏膜白斑；II型除了I型的臨床特征外，另伴有多發(fā)性脂囊瘤、胎生牙和多汗等[2]；III型，除了I型和II型的臨床特征外，另伴有角膜白斑和口角干燥等。不同類型的致病基因不同，PC-1是由角蛋白K16或角蛋白K6a基因突變所致，PC-2是由角蛋白K6b或角蛋白K17基因突變所致。本例患者除了指趾甲變厚變硬，手足多汗、口腔黏膜白斑、聲音嘶啞外等經(jīng)典I型PC特征以外，還有四肢伸側(cè)處角化性斑塊，并且臨床上以不易愈合的多發(fā)疼痛性潰瘍及瘢痕形成、皮膚黏連作為重要主訴及皮損特征，考慮該例患者基因突變較尋常PC基因突變位點(diǎn)多，既往多篇文獻(xiàn)報(bào)道均未提及不易愈合的疼痛性潰瘍及瘢痕形成、皮膚粘連，僅報(bào)道有水皰形成[3,4]，這是否為I型先天性厚甲癥的補(bǔ)充性特征，其相關(guān)突變基因位點(diǎn)等問題有待進(jìn)一步深入研究。此外，該患者厚甲的發(fā)生時(shí)間為15歲，符合遲發(fā)性厚甲綜合征的臨床特征。值得注意的是，本患者雙眼結(jié)膜損害明顯，瞼球黏連進(jìn)行性加重，影響視物，筆者認(rèn)為可能與眼瞼、結(jié)膜均為外胚層來源而使得炎癥累及該處。

[1] Odom BR, James DW, Berger GT. Andrews disease of the skin clinical dermatology[M]. 9th ed. Philadelphia: Saunders,2000.718-721.

[2] Lucker GPH, van de Kerkh of PCM, Steijlen PM. The hereditary palmoplantar keratoses: an updated review and classification[J]. Br J Dermatol,1994,131(1):11-14.

[3] 黃莉?qū)?，林云冰，薛汝?等.先天性厚甲癥II型一家系四例[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2012,38(3)：205-206.

[4] 黃清華，林敏，楊陽，等.先天性厚甲癥1例[J].臨床皮膚科雜志，2012,41(1)：49-50.