李 容，黃璽玥，杜 丹

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽 621000)

靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism，VTE)因血栓形成的部位不同其臨床表現(xiàn)也不盡相同，包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。研究顯示，惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率為4%～20%，顯著高于非惡性腫瘤患者，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一[1]。目前，有關(guān)婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的臨床研究還十分有限，對其認(rèn)識不足。本文對四川省綿陽市第三人民醫(yī)院婦科收治的252例癌癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對其臨床認(rèn)識。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2016年12月于四川省綿陽市第三人民醫(yī)院婦科就診的252例癌癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的臨床和病理診斷；②知情同意，并自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并婦科癌癥無其他部位的病變和腫瘤；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③資料不全者?；颊吣挲g36～72歲，平均(56.8±13.2)歲；病程3 ～18個月，平均(7.2±3.5)個月；包括宮頸癌112例、卵巢癌68例、子宮內(nèi)膜癌56例，其它16例；根據(jù)第7版原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期(tumor lymph node metastasis，TNM)診斷Ⅰ期44例，Ⅱ期128例，Ⅲ期60例，Ⅳ期20例。

1.2靜脈血栓栓塞診斷方法

DVT經(jīng)靜脈彩色超聲檢查，效果不佳者，使用血管成像技術(shù)檢查。PE采用電子計算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)動脈造影診斷。PE按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》(草案) 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。DVT按2007版中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者資料，包括年齡、月經(jīng)狀況、VTE 發(fā)病率、類型、診斷時間等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，并采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1靜脈血栓栓塞的分布

在252例婦科癌癥患者中共有28例合并VTE，VTE總發(fā)生率為11.11%，其中22例DVT、4例PE、2例DVT合并PE。宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和其它類型癌癥患者之間DVT、PE、DVT合并PE、VTE發(fā)生率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1不同癌癥類型VTE發(fā)生率比較[n(%)]

Table 1 Comparison of incidence of VTE among different types of cancer [n(%)]

癌癥種類例數(shù)(n)DVTPEDVT合并PEVTE宮頸癌1129(8．04)2(1．79)1(0．89)12(10．71)卵巢癌686(8．82)1(1．47)1(1．47)8(11．76)子宮內(nèi)膜癌565(8．93)1(1．79)06(10．71)其它162(12．50)002(12．50)χ20．3570．3060．9860．087P0．9490．9590．8050．993

2.2婦科癌癥患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的相關(guān)因素分析

絕經(jīng)狀態(tài)、TNM分期、腫瘤分化程度、血清D-二聚體和化療與VTE的發(fā)生顯著相關(guān)(均P<0.05)，而年齡、淋巴轉(zhuǎn)移和病理類型與VTE的發(fā)生無顯著相關(guān)性(均P>0.05)，見表2。

2.3婦科癌癥患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，TNM分期高、腫瘤分化程度低、血清D-二聚體升高和接受化療是婦科癌癥患者發(fā)生VTE的危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2婦科癌癥患者發(fā)生VTE相關(guān)因素分析[n(%)]

Table 2 Analysis of related factors of VTE in patients with gynecological cancer [n(%)]

因素例數(shù)(n)合并VTEχ2P年齡(歲)0．2090．648 <6015416(10．39) ≥609812(12．24)絕經(jīng)狀態(tài)8．4880．004 是15224(15．79) 否1004(4．00)TNM分期17．6620．001 Ⅰ期441(2．27) Ⅱ期1289(7．03) Ⅲ期6012(20．00) Ⅳ期206(30．00)淋巴轉(zhuǎn)移0．1410．708 是567(12．50) 否19621(10．71)腫瘤分化程度15．3300．000 低925(5．43) 中13613(9．56) 高3410(29．41)病理類型0．3280．567 腺癌365(13．89) 非腺癌21623(10．65)血清D-二聚體?23．8640．000 升高5416(29．63) 正常19812(6．06)化療4．2570．039 是20230(14．85) 否502(4．00)

注：*D-二聚體>0.3 μg/mL為升高標(biāo)準(zhǔn)。

表3 婦科癌癥患者發(fā)生VTE危險因素多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1婦科腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的機(jī)制

腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險顯著高于正常人群，且VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二位常見原因[2-3]。同樣，婦科癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險顯著上升。本組數(shù)據(jù)顯示，252例婦科癌癥患者共有28例合并VTE，VTE總發(fā)生率為11.11%，其中22例DVT、4例PE、2例DVT合并PE。以上結(jié)果提示，VTE在婦科癌癥患者中具有較高的發(fā)生率，且以DVT為主。Devendra等[4]報道稱，宮頸癌和卵巢癌患者VTE發(fā)生率分別為13.6%和7.4%，總體發(fā)生率為10.5%，與本文結(jié)果一致。

研究顯示，導(dǎo)致惡性腫瘤患者容易并發(fā)VTE的機(jī)制涉及細(xì)胞因子、組織因子、炎癥反應(yīng)、癌促凝物和血管壁損傷等過程，是一個多因素共同參與的過程[5-6]。研究顯示，一方面腫瘤細(xì)胞可導(dǎo)致機(jī)體凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失衡，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)，另一方面多種治療手段包括手術(shù)、放化療等加速高凝狀態(tài)的進(jìn)程，最終導(dǎo)致VTE的形成[7]。此外，血管生成也參與了血栓形成的過程，其中血管生成素(angiopoietin，Ang)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受體是最有力的促進(jìn)血管形成的因素。惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子往往表達(dá)上調(diào)，如干擾素-γ、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素6(interleukin，IL-6)等，具有激活促凝活性物質(zhì)活性的作用，加速凝血過程[8]。

本文結(jié)果顯示，宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和其它類型癌癥患者之間VTE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前，尚缺乏對婦科癌癥患者發(fā)生VTE的大樣本多中心研究。Devendra等[4]研究顯示，宮頸癌和卵巢癌患者VTE發(fā)生率雖有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義，且認(rèn)為宮頸癌和卵巢癌發(fā)生VTE的臨床特征存在顯著差異，主要區(qū)別在于宮頸癌患者 VTE 多于手術(shù)后發(fā)生，而卵巢癌患者VTE多自發(fā)發(fā)生。陳青娟等于2011年報道稱，血栓可能為宮頸癌患者的首發(fā)表現(xiàn)，分期晚，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者易出現(xiàn)血栓栓塞。吳雪峰等于2016年研究則認(rèn)為卵巢癌患者容易發(fā)生VTE，尤其是D-二聚體水平升高的卵巢癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險進(jìn)一步增加。

3.2婦科腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險因素

本研究結(jié)果中顯示，TNM分期高、腫瘤分化程度低、血清D-二聚體升高和接受化療是婦科癌癥患者發(fā)生VTE的危險因素(P<0.05)。隨著TNM分期越晚，分化程度越高，血清D-二聚體水平上升，婦科癌癥患者VTE發(fā)生風(fēng)險上升。TNM分期和分化程度決定了患者的病情嚴(yán)重程度。隨著病情加重，VTE發(fā)生幾率增加，這一點在肺癌患者中被證實[9]。D-二聚體是一種來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白，被證實在多種血栓性疾病中表達(dá)上調(diào)。當(dāng)機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)時，內(nèi)源性纖維蛋白溶解，導(dǎo)致內(nèi)源性纖維蛋白的產(chǎn)物D-二聚體升高，表明機(jī)體存在繼發(fā)性纖溶過程[2-3]。因此，D-二聚體水平的上升直接預(yù)示著機(jī)體處于高凝狀態(tài)。有關(guān)化療是否影響VTE的發(fā)生上沒有定論，需要進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述，VTE在婦科癌癥患者中具有較高的發(fā)生率，且以DVT為主，在不同類型的癌癥中發(fā)生率未見差異，對于TNM分期晚、分化程度高、血清D-二聚體水平高和接受化療治療的患者，應(yīng)該及時采取預(yù)防措施，從而改善患者預(yù)后。

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