李 懋，馬 媛，梁新新，肖西峰

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安710038)

子宮內(nèi)膜息肉臨床常見，是子宮局部內(nèi)膜過度生長形成，息肉的病理檢查可觀察到由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成[1]。息肉數(shù)量可單個或多個，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，可分無蒂或有蒂。其在不孕癥婦女中發(fā)病率較普通人群增高[2-3]，在不孕癥的婦女中，如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，建議先行子宮內(nèi)膜息肉電切手術(shù)后再行助孕治療，可提高妊娠率。目前臨床常用的治療手段為經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)[4]。但其仍存在術(shù)后并發(fā)宮腔粘連的風(fēng)險，并且這種并發(fā)癥一旦發(fā)生，非常棘手。所以，臨床上仍在不斷探索更新的手術(shù)方式以提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心在經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合了宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)，在手術(shù)效果和妊娠率方面取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心病區(qū)2015年9至12月收治的具有助孕指征，擬行體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕，助孕前檢查提示多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者共計67例。所有患者治療前均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征均參照2012年[1]AAGL《子宮內(nèi)膜息肉診斷及治療實踐指南》，所有患者術(shù)后經(jīng)病理診斷均為良性并且符合診斷。若術(shù)后病理檢查不符合診斷則不納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組，A組患者31例，行單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)。B組患者36例，行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)。術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖及陰道分泌物均無異常，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌癥。治療前均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2儀器設(shè)備

全高清數(shù)字化特殊光宮腔鏡系統(tǒng)、宮腔鏡電切鏡、宮腔鏡電切環(huán)、灌流膨?qū)m機(jī)均購自德國STORZ公司；宮腔鏡等離子能量控制系統(tǒng)購自英國佳樂公司；電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站、電動流產(chǎn)吸引器購自江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司。

1.3治療方法

手術(shù)在患者月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行，所有患者術(shù)前12小時宮頸管內(nèi)放置海藻擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，術(shù)前1小時給予地佐辛注射液0.2mL肌肉注射用于鎮(zhèn)痛。操作前囑排空膀胱，內(nèi)診了解子宮位置及大小，取截石位，使用直徑3～4cm的0.5%碘伏棉球常規(guī)消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸。擴(kuò)張宮頸至擴(kuò)宮棒8.5～10號。

1.3.1 單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)

打開光源，37℃ 0.9%NaCl溶液持續(xù)灌流膨?qū)m，排空鏡鞘和光學(xué)鏡內(nèi)空氣，將宮腔手術(shù)鏡置入宮頸管，在直視觀察下緩慢邊進(jìn)入宮腔，膨?qū)m壓力90～100mmHg。待宮腔充盈，視野開闊后觀察子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小、數(shù)目和范圍后使用電切環(huán)，電極輸出功率:電切為70～80W，電凝為50～60W。在視野清晰的條件下，將環(huán)狀電極伸出，然后向術(shù)者方向收回電極，重復(fù)此操作，直至電切息肉至息肉處內(nèi)膜組織與周圍正常內(nèi)膜組織齊平，將息肉切除干凈。

1.3.2經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)

經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)操作同前，電切至息肉蒂部高于周圍正常內(nèi)膜約2mm，更換8號吸刮頭負(fù)壓-0.02～0.03MPa吸引輕柔環(huán)刮宮腔至宮壁有粗糙感。該手術(shù)方式的改進(jìn)著眼點為精準(zhǔn)切除息肉主體后，為減小熱輻射對子宮內(nèi)膜的熱損傷，采用不帶電的負(fù)壓吸刮方式處理子宮內(nèi)膜息肉蒂部及周圍內(nèi)膜組織，減少子宮內(nèi)膜熱輻射損傷，故手術(shù)效果好，恢復(fù)快。

1.4術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)中宮腔切除物均送病理學(xué)檢查并給予月經(jīng)后半周期孕激素治療。術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后月經(jīng)干凈3～7天復(fù)查宮腔鏡。比較兩組患者年齡，息肉平均大??；比較兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥；比較兩組患者術(shù)后排卵期內(nèi)膜厚度；比較兩組患者術(shù)后妊娠情況

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以(χ±S)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者年齡及息肉平均直徑經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較無差異(t=-0.45，P=0.26；t=-0.66，P=0.80)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般情況比較(χ±S)

Table 1 Comparison of general data between two groups(χ±S)

組別例數(shù)(n)年齡(歲)息肉平均直徑(cm)A組3131．71±6．181．49±0．70B組3631．17±3．571．53±0．59t-0．450．26P-0．660．80

2.2手術(shù)后宮腔隨訪情況比較

經(jīng)比較，術(shù)后首次月經(jīng)來潮后復(fù)查A組正常宮腔比例為54.84%，明顯低于B組88.89%，而術(shù)后息肉復(fù)發(fā)比例(12.90% vs 2.78%)、創(chuàng)面未修復(fù)比例(19.35% vs 2.78%)、宮腔粘連比例(9.68% vs 5.56%)及子宮內(nèi)膜炎發(fā)生比例(3.23% vs 0)A組均高于B組，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.85，P=0.03)，該結(jié)果提示B組手術(shù)效果優(yōu)于A組。而術(shù)后排卵期兩組子宮內(nèi)膜厚度A組為0.99±0.15cm，B組為0.98±0.15cm，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.47，P=0.64)，見表2。

表2兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions of patients between two groups[n(%)]

項目A組(n=31)B組(n=36)t/χ2P正常宮腔17(54．84)32(88．89)10．850．03息肉復(fù)發(fā)4(12．90)1(2．78)創(chuàng)面未修復(fù)6(19．35)1(2．78)宮腔粘連3(9．68)2(5．56)子宮內(nèi)膜炎1(3．23)0排卵期內(nèi)膜厚度(cm)0．99±0．150．98±0．15-0．470．64

2.3術(shù)后妊娠情況比較

兩組患者均行IVF-ET助孕。A組與B組患者術(shù)后臨床妊娠率(51.61% vs 69.44%)、未妊娠率(38.71% vs 22.22%)、生化妊娠率(0 vs 5.56%)、流產(chǎn)率(6.45% vs 0)及異位妊娠率(3.23% vs 2.78%)、以上數(shù)據(jù)經(jīng)分析無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.44，P=0.17)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后妊娠情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of pregnancy results between two groups[n(%)]

項目A組(n=31)B組(n=36)χ2P臨床妊娠16(51．61)25(69．44)6．440．17未妊娠12(38．71)8(22．22)生化妊娠02(5．56)流產(chǎn)2(6．45)0異位妊娠1(3．23)1(2．78)

3討論

3.1術(shù)后復(fù)查宮腔情況對比

目前臨床上對子宮內(nèi)膜息肉電切手術(shù)大多是建立在傳統(tǒng)的經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改變[5]，改進(jìn)術(shù)中的器械[6]或?qū)κ中g(shù)患者預(yù)處理[7]等均能不同程度的改進(jìn)手術(shù)效果。本手術(shù)改進(jìn)的著眼點為精準(zhǔn)切除息肉主體后，為減小熱輻射對子宮內(nèi)膜的熱損傷，采用不帶電的負(fù)壓吸刮方式處理子宮內(nèi)膜息肉蒂部，手術(shù)精準(zhǔn)性高，進(jìn)而手術(shù)創(chuàng)面小，故手術(shù)效果好，恢復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后首次月經(jīng)來潮后復(fù)查單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)正常宮腔比例為54.84%，明顯低于行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)88.89%，而術(shù)后息肉復(fù)發(fā)比例(12.90% vs 2.78%)、創(chuàng)面未修復(fù)比例(19.35% vs 2.78%)、宮腔粘連比例(9.68% vs 5.56%)及子宮內(nèi)膜炎發(fā)生比例(3.23% vs 0),單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)均高于行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)的手術(shù)效果優(yōu)于單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)明顯小于單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)。分析原因，子宮內(nèi)膜息肉電切過程中需平衡切除干凈息肉及保留有功能的子宮內(nèi)膜，行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)手術(shù)因?qū)m腔進(jìn)行適度全面的非帶電搔刮，未用電功力進(jìn)行息肉蒂部的處理，故恢復(fù)較單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)快，術(shù)后其息肉復(fù)發(fā)、宮腔粘連的并發(fā)癥發(fā)生率也低，提示經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)后具有極大的臨床價值。而術(shù)后排卵期兩組子宮內(nèi)膜厚度A組為0.99±0.15cm，B組為0.98±0.15cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示我們經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合了宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，對內(nèi)膜產(chǎn)生的影響相似，不存在進(jìn)一步破壞子宮內(nèi)膜的風(fēng)險。

3.2術(shù)后妊娠率分析

進(jìn)一步對妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，兩組患者均行IVF-ET助孕。單純經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)與行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)患者術(shù)后臨床妊娠率(51.61% vs 69.44%)、未妊娠率(38.71% vs 22.22%)，生化妊娠率(0 vs 5.56%)、流產(chǎn)率(6.45% vs 0)及異位妊娠率(3.23% vs 2.78%)，以上數(shù)據(jù)經(jīng)分析無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然兩組統(tǒng)計學(xué)差異無意義，但從數(shù)據(jù)上發(fā)現(xiàn)A組的臨床妊娠率51.16%低于B組69.44%，考慮日后將擴(kuò)大樣本量，對此進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合宮腔負(fù)壓吸刮術(shù)手術(shù)治療效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后妊娠率與傳統(tǒng)的經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)無差異，可視為治療不孕癥多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的理想方法。

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