萬秀娟

(江蘇省興化市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 興化 225766)

近年來行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦明顯增多，一定程度上有利于減少圍生兒缺血缺氧性腦病及后遺癥的發(fā)生，降低圍生兒產(chǎn)傷率和死亡率。但也存在并發(fā)癥相應(yīng)增多等問題，其中切口愈合不良是主要并發(fā)癥之一，影響著產(chǎn)婦的生存質(zhì)量及預(yù)后，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。如何降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的發(fā)生是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)難題。本研究旨在評估剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良相關(guān)影響因素，并探討預(yù)防措施，為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良提供臨床依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月至2017年4月在興化市第五人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦523例，其中子宮切口愈合不良產(chǎn)婦31例，作為觀察組，年齡23～37歲，平均年齡28.31±4.70歲，孕周37～42周，平均孕周38.91±2.27周；子宮切口愈合良好產(chǎn)婦492例，作為對照組，年齡24～38歲，平均年齡27.01±5.78歲，孕周37～42周，平均孕周38.85±2.36周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對象均知情同意。

1.2病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行剖宮產(chǎn)術(shù)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道畸形、精神疾病患者。

1.3治療方法

所有產(chǎn)婦均進(jìn)行常規(guī)腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉，均為子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)后均應(yīng)用縮宮素10IU，8小時(shí)/次，連續(xù)應(yīng)用3天，使用抗生素預(yù)防感染，連續(xù)2天。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

所有入選研究對象均于剖宮產(chǎn)術(shù)后30天、2個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者取仰臥位，應(yīng)用EMS-9A型彩色多譜勒超聲診斷儀，行經(jīng)陰道超聲檢查，重點(diǎn)觀察子宮切口處情況。

本研究采用回顧性調(diào)查研究方法并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有研究指標(biāo)均從產(chǎn)婦門診病歷、住院病歷中選擇。比較兩組產(chǎn)婦相關(guān)影響因素，主要包括基本情況：既往剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)流產(chǎn)史、陰道炎宮頸炎史、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)，合并基礎(chǔ)疾病(妊娠合并貧血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病)、胎位異常、瘢痕子宮(不包括既往剖宮產(chǎn)史)、多胎妊娠等，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、急診手術(shù)、切口方式、胎膜早破、羊膜腔感染和切口感染等因素。

切口愈合良好：子宮切口處漿膜層完整、光滑，超聲檢查肌層回聲均勻，有或無強(qiáng)回聲光帶，肌層下方無血塊或不平整。切口愈合不良：子宮前壁切口隆起明顯，表面凹凸不平，漿膜層增厚或有斷續(xù)、水腫現(xiàn)象，子宮肌層連續(xù)不佳，回聲不均，可見強(qiáng)回聲光斑及回聲小暗區(qū)[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，采用t檢驗(yàn)，并進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦基本情況結(jié)果比較

觀察組31例患者中切口感染13例，切口裂開10例，切口脂肪液化8例。觀察組產(chǎn)婦孕前BMI、既往剖宮產(chǎn)史、陰道炎宮頸炎史、合并基礎(chǔ)疾病、胎位異常、瘢痕子宮的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組產(chǎn)婦基本情況結(jié)果比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic information of patients between two groups[χ±S,n(%)]

項(xiàng)目對照組(n=492)觀察組(n=31)t(χ2) PBMI(kg/m2)22．39±4．8324．31±4．7212．430．00?既往剖宮產(chǎn)史36(7．32)8(25．81)9．840．03?引產(chǎn)流產(chǎn)史61(12．40)4(12．90)1．330．42陰道炎宮頸炎史24(4．88)7(22．58)8．900．03?合并基礎(chǔ)疾病47(9．55)18(58．06)10．260．00?胎位異常9(1．83)4(12．90)7．880．04?瘢痕子宮6(1．22)4(12．90)8．050．04?多胎妊娠8(1．63)3(9．68)2．510．37

注：*P<0.05。

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況結(jié)果比較

觀察組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦急診手術(shù)、胎膜早破、羊膜腔感染、切口感染比例均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況結(jié)果比較[n(%),χ±S]

Table 2 Comparison of surgery conditions of patients between two groups [n(%),χ±S]

項(xiàng)目對照組(n=492)觀察組(n=31)t(χ2)P手術(shù)時(shí)間(min)32．37±6．4843．61±5．0911．900．00?術(shù)中失血量(mL)335．28±19．71394．80±21．4217．520．00?急診手術(shù)13(2．64)6(19．35)8．390．03?胎膜早破16(3．25)7(22．58)8．170．03?羊膜腔感染8(1．63)6(19．35)9．480．02?切口感染2(0．41)5(16．13)7．960．04?

注：*P<0.05。

2.3剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良相關(guān)影響因素Logistic分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析中，將孕前BMI、既往剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)流產(chǎn)史、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、急診手術(shù)、切口方式、胎膜早破、羊膜腔感染、切口感染等作為自變量，并分別賦值，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生率為因變量，進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生率與孕前BMI(OR=1.481，95%CI：1.249～1.765)、既往剖宮產(chǎn)史(OR=1.512，95%CI：1.401～1.827)、合并基礎(chǔ)疾病(OR=1.490，95%CI：1.388～1.914)、手術(shù)時(shí)間(OR=1.473，95%CI：1.390～1.876)、術(shù)中失血量(OR=1.408，95%CI：1.328～1.745)、急診手術(shù)(OR=1.392，95%CI：1.242～1.693)、胎膜早破(OR=1.520，95%CI：1.374～1.828)、羊膜腔感染(OR=1.604，95%CI：1.329～1.746)、切口感染(OR=1.529，95%CI：1.208～1.695)相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良相關(guān)影響因素Logistic分析結(jié)果

Table 3 Logistic analysis on influencing factors of poor healing of uterine incision after cesarean section

變量βS．E．POR(95%CI)孕前BMI0．941．0730．031．481(1．249～1．765)既往剖宮產(chǎn)史1．070．9520．041．512(1．401～1．827)引產(chǎn)流產(chǎn)史0．810．7040．321．203(0．892～1．273)合并基礎(chǔ)疾病0．930．8470．021．490(1．388～1．914)手術(shù)時(shí)間1．020．8150．041．473(1．390～1．876)術(shù)中失血量0．881．1600．041．408(1．328～1．745)急診手術(shù)1．140．9330．041．392(1．242～1．693)胎膜早破0．961．0210．021．520(1．374～1．828)羊膜腔感染1．621．3170．011．604(1．329～1．746)切口感染1．311．2960．011．529(1．208～1．695)

3討論

3.1子宮切口愈合不良的危害

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科產(chǎn)婦分娩過程中常用的措施，可有效改善產(chǎn)婦分娩質(zhì)量。子宮切口愈合不良是指剖宮產(chǎn)后由于子宮切口缺血或感染導(dǎo)致愈合缺陷損傷血管、組織壞死、縫線脫落、切口裂開等引起的，是剖宮產(chǎn)術(shù)常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康及產(chǎn)后恢復(fù)。了解剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的影響因素，積極預(yù)防管理，可提高產(chǎn)科產(chǎn)婦的安全性[3]。

3.2子宮切口愈合不良的不良影響因素

子宮切口愈合始于體液的滲出、瘢痕組織形成及肌細(xì)胞再生，瘢痕組織肌肉化，易受外界干擾，影響切口愈合[4]。產(chǎn)婦孕前BMI過高，脂肪過度堆積給手術(shù)操作帶來一定難度，切開時(shí)易殘留脂肪孤島，縫合時(shí)易形成死腔，增加了術(shù)后發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)；切口處血供不足也影響切口愈合，導(dǎo)致切口遷延不愈。產(chǎn)婦合并貧血、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等基礎(chǔ)疾病可使孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，為細(xì)菌的滋生提供了條件，切口的愈合能力減弱，一些條件致病菌成為致病優(yōu)勢菌進(jìn)入切口處，可引起感染，纖維瘢痕修復(fù)發(fā)生不同程度缺陷甚至切口裂開[5]。既往剖宮產(chǎn)史因存在瘢痕組織增生，再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，分離子宮肌層時(shí)，由于瘢痕處鈍性不易把握切口方向，易向兩側(cè)撕裂，不利于切口的愈合[6]。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間越長，出血量越多，創(chuàng)傷越重，細(xì)菌進(jìn)入切口污染的可能性也越高。對胎膜早破產(chǎn)婦來說，產(chǎn)程中多次實(shí)施陰道檢查、肛查，可使陰道內(nèi)潛在的致病菌在剖宮產(chǎn)時(shí)上行，有些產(chǎn)婦出現(xiàn)羊膜腔感染，均可導(dǎo)致切口愈合不良[7]。急診手術(shù)因術(shù)前存在多種病理因素、手術(shù)準(zhǔn)備不充分等原因，影響切口愈合。術(shù)后切口感染易導(dǎo)致切口局部供血不良，切口處組織壞死，影響切口愈合。

3.3子宮切口愈合不良的主要預(yù)防措施

應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)婦應(yīng)在日常生活中，注意控制體重，避免體重的過度增加，保持合理的體重。積極治療產(chǎn)婦基礎(chǔ)疾病，提高產(chǎn)婦對手術(shù)的耐受性，有利于切口的愈合；術(shù)前對患者基本狀況進(jìn)行評估，細(xì)化手術(shù)方案，確保手術(shù)安全并縮短手術(shù)時(shí)間；對于羊膜腔感染產(chǎn)婦，術(shù)中局部給予抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療；產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破時(shí)，評估胎兒并及時(shí)終止妊娠；術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，合理使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，防止切口愈合不良[8]。掌握合理的縫合技術(shù)，注意縫合的間距、松緊。術(shù)后早期行B超評估切口愈合情況，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，改善產(chǎn)婦預(yù)后。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，要嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)后加強(qiáng)切口管理，及時(shí)處理切口紅腫、滲液等避免切口愈合不良。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的主要影響因素有既往剖宮產(chǎn)史、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、急診手術(shù)、胎膜早破、羊膜腔感染和切口感染等，并與其相關(guān)，臨床上應(yīng)采取有效的措施預(yù)防控制降低其發(fā)生率。

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