李秀娟，曾 娟，趙欣媛，鄭雪絨

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科；2. 護理部，陜西 西安710038)

子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期特發(fā)并發(fā)癥，病情發(fā)展到重度時常會累及心、腦、肝、腎及胎盤等重要器官而引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是造成不良妊娠結(jié)局的一個主要原因[1]。目前PE的病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，對于重度PE并發(fā) MODS的治療，一般采用終止妊娠和器官保護及危重癥器官支持策略，另一方面，早預(yù)防、早診斷顯得極為重要，加強孕期保健，切實做好孕婦臟器功能及胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測，針對發(fā)病的高危因素早期預(yù)防，對MODS的防治具有重要意義。目前有關(guān)重度PE并發(fā) MODS的危險因素的研究不多，本研究以回顧性分析的方式分析了重度PE并發(fā) MODS的危險因素及臨床特點，以期對疾病的防治提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月1日至2016年11月1日西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的80例重度PE患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢族；②單胎妊娠；③無吸煙、酗酒、濫用藥物及精神病史。其中包括52例單純重度子癇前期患者與28例重度子癇前期并發(fā)MODS患者分別作為對照組和MODS組。所有研究對象均知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

PE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：妊娠20周后收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg，24h尿蛋白≥0.30g；同時伴有下述任意一種情況即可診斷為重度PE：收縮壓≥160mmHg 或舒張壓≥110mmHg；血小板 <100×109/L；血肌酐(serum creatinine，SCr)>106μmol/L；微血管性溶血；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase， ALT)升高；有持續(xù)性頭痛、上腹部不適、 嘔吐、視覺模糊、視乳頭水腫等癥狀。重度PE發(fā)生24h后，同時或序貫出現(xiàn)多個器官或系統(tǒng)功能損害，且符合 MODS 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]，即診斷為重度PE并發(fā)MODS。

1.3研究方法

收集一般資料，包括年齡、文化程度(初中及以下、高中及大專、大學(xué)及以上)、妊娠次數(shù)、發(fā)病孕周、有無瘢痕子宮、產(chǎn)前檢查(規(guī)律、不定期、無)、合并疾病(慢性高血壓病、糖尿病、腎臟疾病)、終止妊娠時間；收集肝功能、腎功能、凝血功能及其它實驗室檢查指標(biāo)；收集孕產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用單因素 Logistic 回歸分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

MODS組與對照組在文化程度、瘢痕子宮、 產(chǎn)前檢查、合并慢性高血壓病方面存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、妊娠次數(shù)、發(fā)病孕周、合并糖尿病、腎臟疾病、<28 周終止妊娠比例方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組臨床資料比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of clinical data between two groups[χ±S,n(%)]

項目MODS組(n=28)對照組(n=52)t/χ2P年齡(歲)29．08±3．0328．74±3．270．450．50文化程度 初中及以下9(32．14)6(11．54)5．070．02 高中及中專11(39．29)12(23．08)5．070．02 大學(xué)及以上8(35．71)34(65．38)妊娠次數(shù)2．07±1．891．56±1．370．340．68發(fā)病孕周(周)32．66±6．1332．28±4．170．270．71瘢痕子宮8(28．57)5(9．62)4．810．03產(chǎn)前檢查 規(guī)律11(39．29)34(65．38)5．040．03 不定期16(57．14)15(28．85)5．040．03 無1(3．57)3(5．77)合并疾病 慢性高血壓病6(21．43)2(3．85)6．250．01 糖尿病1(3．57)3(5．77)0．190．67 腎臟疾病3(10．71)4(7．69)0．210．65<28周終止妊娠8(28．57)24(46．15)2．340．13

2.2 Logistic回歸分析

初中及以下文化程度、無或不定期產(chǎn)檢、合并慢性高血壓病是重度子癇前期并發(fā)MODS的危險因素(均P<0.05)，而高中及以上文化程度、規(guī)律產(chǎn)檢則是保護因素(均P<0.05)，見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.3兩組實驗室檢查指標(biāo)比較

MODS組肝功能指標(biāo)ALT、AST、總膽紅素，腎功能指標(biāo)SCr、尿酸含量均明顯高于對照組，凝血功能指標(biāo)血小板數(shù)目明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3兩組實驗室檢查指標(biāo)比較(χ±S)

Table 3 Comparison of laboratory test indicators between two groups(χ±S)

指標(biāo)MODS組(n=28)對照組(n=52)tP肝功能 白蛋白(g/L)25．13±4．2925．37±4．171．400．10 ALT(IU/L)33．65±3．1015．77±2．855．0030．00 AST(IU/L)48．75±4．3825．17±4．016．040．00 總膽紅素(μmol/L)13．07±4．896．56±1．376．800．00

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

指標(biāo)MODS組(n=28)對照組(n=52)tP腎功能 SCr(μmol/L)143．01±26．2962．34±12．1613．600．00 尿酸(μmol/L)533．66±143．86428．28±94．179．9030．00 尿素氮(mmol/L)9．56±2．375．96±1．252．680．07凝血功能 血小板(×109/L)118．28±37．17197．29±46．3412．890．00 部分凝血活酶時間(s)29．19±1．0025．01±1．293．390．07 凝血酶原時間(s)13．38±1．7910．97±1．091．800．09 纖維蛋白原(g/L)2．34±0．163．07±0．890．920．09其它 血紅蛋白(g/L)109．56±25．00117．96±39．562．000．07 紅細(xì)胞(×1012/L)3．28±0．174．29±0．342．580．07 血鈣(mmol/L)1．94±0．272．03±0．672．900．06

2.4兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局比較

MODS組患者胎盤早剝、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局比較[n(%)]

Table 4 Comparison of maternal outcomes between two groups [n(%)]

組別例數(shù)(n)胎盤早剝產(chǎn)后出血MODS組285(17．86)6(21．43)對照組522(7．14)3(5．77)χ24．484．47P0．030．03

2.5兩組圍生兒結(jié)局比較

兩組均出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡現(xiàn)象，其中MODS組6例(21.43%)，對照組3例(5.77%)，兩組圍產(chǎn)兒死亡率間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.47，P<0.05)；成活圍產(chǎn)兒中胎兒窘迫發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表5兩組成活圍生兒結(jié)局比較[n(%)]

Table 5 Comparison of perinatal outcomes between two groups[n(%)]

組別例數(shù)(n)胎兒窘迫早產(chǎn)新生兒窒息MODS組224(18．18)13(59．09)1(4．55)對照組491(2．04)27(55．10)1(2．04)χ26．040．090．35P0．010．750．56

3討論

3.1重度PE并發(fā)MODS的機制及現(xiàn)狀

PE的發(fā)病機制尚不明確，目前比較受支持的一種的說法是母胎免疫紊亂，滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈的侵襲能力欠佳，胎盤灌注不足，血氧供給障礙，引起胎盤氧化應(yīng)激并促進某些炎癥物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和激活[4]。照此看來，重度PE即存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和激活，導(dǎo)致母體出現(xiàn)廣泛的全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而引起全身組織器官灌注減少，血管活性物質(zhì)異常，最后促發(fā)MODS。臨床上，重度PE患者常見并發(fā)單個器官功能障礙，而有30%的患者可能并發(fā)MODS，且器官受損的數(shù)目一定程度上決定死亡的風(fēng)險[5]。2～4個器官受損的死亡率在10%～46%，5個器官受損的死亡率基本為100%。

3.2重度PE并發(fā)MODS的危險因素

相關(guān)危險因素的存在直接促成或加劇了 MODS 的發(fā)生與進展。報道顯示，早發(fā)型重度PE患者的期待治療可直接誘發(fā)重度PE患者并發(fā)MODS，此外，血壓管理不當(dāng)、擴容過度也可能引發(fā)MODS。排除這些醫(yī)源性因素，本研究采用單因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，初中及以下文化程度、無或不定期產(chǎn)檢、合并慢性高血壓病是重度子癇前期并發(fā)MODS的危險因素(P<0.05)，而高中及以上文化程度、規(guī)律產(chǎn)檢則是保護因素(P<0.05)?？紤]為患者的文化水平越高，保健意識就越強，依從性越好，能夠堅持定期進行產(chǎn)檢，接受規(guī)范化的診療，有利于及時識別出病理性臨床癥狀及體征，早期治療。一項大樣本隊列研究證明，妊娠期高血壓疾病會明顯增加發(fā)生終末期腎臟疾病的風(fēng)險[6]。重度PE并發(fā)MODS是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重階段。因此，臨床上對于伴有妊娠期高血壓疾病的孕產(chǎn)婦應(yīng)格外重視并發(fā)MODS的危險。

3.3重度PE并發(fā)MODS的危害及實驗室評價指標(biāo)

重度PE是威脅孕產(chǎn)婦的危急重癥疾病，并發(fā) MODS 后會進一步增加孕產(chǎn)婦的死亡風(fēng)險，從本研究可看出，重度PE并發(fā) MODS 可明顯提高孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝、產(chǎn)后出血的危險(P<0.05)。胎齡關(guān)乎著胎兒的發(fā)育程度，目前對于重度一般會選擇終止妊娠，所以醫(yī)源性早產(chǎn)率較高，圍產(chǎn)兒死亡率較高。從本研究可看出，重度PE并發(fā) MODS 的圍生兒發(fā)生胎兒窘迫的比例更高。

尿蛋白雖然是篩查重度PE的重要指標(biāo)，但無法判斷疾病的嚴(yán)重程度及評價療效。本研究比較了單純重度PE與重度PE并發(fā)MODS的各項實驗室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，重度PE并發(fā)MODS患者的肝功能、腎功能、凝血功能指標(biāo)明顯比單純重度PE患者異常，尤其體現(xiàn)在ALT 、AST、總膽紅素、SCr、尿酸、血小板的水平上(P<0.05)。Mei-Dan等[7]研究顯示，ALT及AST可作為孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇的預(yù)測指標(biāo)，特異性達(dá)到97%。Dacaj等[8]研究顯示，先兆子癇孕婦與健康孕婦血清中ALT、AST及總膽固醇含量間存在顯著性差異。這些結(jié)果均表明，孕婦血清中肝功能指標(biāo)ALT、AST可作為預(yù)測PE的良好指標(biāo)，并可作為評價重度PE的病情變化的良好指標(biāo)。

綜上所述，合并慢性高血壓病可顯著提高重度PE并發(fā)MODS的危險，應(yīng)加強孕期保健，督促孕婦規(guī)律產(chǎn)檢，對預(yù)防MODS發(fā)生及改善妊娠結(jié)局有重要意義。

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