張國明，謝 翔，馬松峰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect，PVSD)可以說是比較常見的一種先天性心臟病，傳統(tǒng)上往往采取開胸手術(shù)治療，治療效果較為理想[1]。但外科手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較大，同時并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高。常規(guī)介入封堵治療在一定程度上可給患者帶來放射線損傷及股動靜脈損傷，同時對患者年齡及體質(zhì)量的要求較為嚴格，因此其臨床應(yīng)用受到限制，而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的手術(shù)創(chuàng)傷明顯較小，技術(shù)操作簡單，患者的術(shù)后恢復(fù)比較快，對于治療PVSD具有積極意義[2]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在PVSD患者治療過程當中應(yīng)用胸壁微創(chuàng)封堵術(shù)并取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1至12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PVSD患者68例。納入標準：手術(shù)之前經(jīng)過常規(guī)體格檢查、心電圖檢查及X線平片檢查確診；缺損直徑<20cm；膜周部位缺損病例。排除標準：合并肺動脈高壓或者心血管畸形；合并感染性疾病；存在凝血功能障礙?；颊唠S機分為兩組，研究組34例，男20例，女14例，年齡3～15歲，平均8.2±0.4歲，缺損直徑4～15cm，平均6.8±1.9cm；對照組34例，男22例，女12例，年齡3～16歲，平均8.1±0.6歲，缺損直徑3～12cm，平均6.3±2.2cm。兩組患者的一般資料有可比性(均P>0.05)，均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組

研究組應(yīng)用胸壁微創(chuàng)封堵術(shù)，全麻之后應(yīng)用食管超聲心動圖核實缺損的大小、位置及數(shù)量等。選擇相應(yīng)的封堵器，確保封堵器的直徑要比缺損直徑大2mm左右，在患者的胸骨下方正中作手術(shù)切口。切開心包之后懸吊，從而顯露患者右心室游離壁，靜脈使用肝素1mg/kg之后，在心動圖引導(dǎo)下選擇穿刺的具體位置，置入圈套器之后插入穿刺針并送入鋼絲，鋼絲穿過缺損進入患者的左心室腔內(nèi)，釋放封堵器后回撤鞘管。檢查是否存在殘余分流及是否影響到附近組織，確認無誤之后釋放封堵器，檢查核實封堵器的位置準確，撤出輸送裝置之后打結(jié)，使用肝素平衡血容量后拔出供血管，沖洗心包之后使用引流管，鋼絲縫合患者胸骨下段之后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2對照組

對照組應(yīng)用開胸手術(shù)，患者全身麻醉之后取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)操作區(qū)域的皮膚之后鋪巾，在胸骨正中作手術(shù)切口，為患者使用肝素抗凝之后建立體外循環(huán)。右心房切口確認患者室間隔缺損的大小及具體位置，使用縫合線修補縫合較小缺損，使用生物補片修補患者的大缺損，之后開放主動脈等待患者的心臟復(fù)跳之后觀察是否有殘余分流的存在。如果無殘余分流則縫合手術(shù)切口，使用肝素平衡血容量后拔出供血管，縫合手術(shù)切口之后逐層關(guān)胸。

1.3觀察指標

手術(shù)封堵成功的判斷標準：患者的缺損封堵完全，則術(shù)后經(jīng)多普勒顯像證實不存在殘余分流，或者殘余分流寬度<2mm；未因封堵器而影響瓣膜開閉。對比兩組患者的手術(shù)時間、輸血量、術(shù)后恢復(fù)時間及機械通氣時間等。

觀察記錄兩組患者手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后應(yīng)激指標皮質(zhì)醇(Cor)及血糖(Glu)水平，同時對比患者在手術(shù)前及手術(shù)后24h的凝血功能，應(yīng)用自動生化儀分析血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)和凝血酶時間(TT)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料先進行正態(tài)分布及方差齊性分析，符合正態(tài)分布及方差齊性要求的采用t檢驗，以均數(shù)±標準差(χ±S)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)結(jié)果對比

研究組患者的手術(shù)成功率顯著高于對照組，同時手術(shù)時間、輸血量及術(shù)后恢復(fù)時間等顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后凝血指標對比

手術(shù)前兩組患者的凝血指標比較無顯著差異(t值分別為1.320、1.030、2.210、2.120，均P>0.05)，手術(shù)后兩組均出現(xiàn)一定變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為7.464、5.436、7.532、8.543、9.678、10.236、10.113、12.342，均P<0.05)。手術(shù)后研究組各項凝血指標水平顯著優(yōu)于對照組(t值分別為11.082、10.082、10.423、9.877，均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比[n(%)，χ±S]

2.3兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標比較

手術(shù)前兩組患者的應(yīng)激指標比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，手術(shù)后均出現(xiàn)一定變化，研究組顯著優(yōu)于對照組(t值分別為11.082、10.082，均P<0.05)，見表3。

表2兩組患者治療前后凝血指標對比(χ±S)

Table 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between two groups(χ±S)

組別PT(s)APTT(s)PLT(×109/L)FIB(g/L)對照組 治療前12．6±0．938．1±2．1181．9±43．23．1±0．8 治療后a18．3±1．545．6±2．3133．5±35．14．2±0．9研究組 治療前12．7±0．537．5±2．6183．5±43．63．3±0．6 治療后ab13．5±1．136．9±2．4182．6±41．93．5±0．8

注：a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05。

表3兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標比較(χ±S)

Table 3 Comparison of stress indexes before and after surgery between two groups(χ±S)

組別 例數(shù)(n) Cor(μg/L) Glu(mmol/L) 治療前治療后治療前治療后對照組34383．5±15．3405．8±16．95．3±0．96．1±1．2研究組34385．6±16．1391．2±15．65．1±0．85．6±0．7t1．02911．0821．09710．082P>0．05<0．05>0．05<0．05

3討論

3.1膜周部室間隔缺損概述

PVSD是兒童比較常見的一種先天性心臟病，PVSD患者因不同心室之間存在壓差，導(dǎo)致肺部的血流量過多而誘發(fā)肺動脈高壓及心力衰竭等問題[3]。通常<1歲的兒童缺損位置能夠自然愈合，不過隨著患兒年齡的增長，自然愈合的幾率會越來越低，同時患兒容易發(fā)生并發(fā)癥。所以PVSD患者應(yīng)當進行一段時間隨訪，如果超過3歲仍然未能順利愈合，應(yīng)當考慮進行手術(shù)治療。經(jīng)過多年的臨床發(fā)展，開胸手術(shù)成為PVSD治療的金標準，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進一步發(fā)展，開胸手術(shù)受到了介入治療的挑戰(zhàn)[4]。封堵器的生物相容性比較好，操作較為簡便，雙面?zhèn)隳軌蚨啻位厥沾蜷_，手術(shù)操作人員能夠有效控制封堵器，但是封堵治療適合缺損直徑>3cm且膜周部清楚的患者，開胸手術(shù)則適用于各種類型的PVSD患者。因此本文在研究對象篩選方面選擇了PVSD患者，能夠同時滿足開胸手術(shù)及封堵治療的要求，從而對比兩種治療方式的效果。

3.2不同治療對膜周部室間隔缺損患兒的影響

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒的成功率顯著高于對照組，同時手術(shù)時間、輸血量及術(shù)后恢復(fù)時間等顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。研究組患兒的手術(shù)時間及恢復(fù)時間更短，有利于減輕患兒的心理壓力及身體上的痛苦，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短，更容易被患者接受。有研究人員認為，要想進一步改進封堵手術(shù)治療的效果，需要改進心臟彩超診斷的質(zhì)量，從而嚴格選擇適應(yīng)證，同時不同患兒需要選擇相應(yīng)的封堵器，手術(shù)醫(yī)師在此過程當中應(yīng)當改進操作熟練程度，同時不斷累積手術(shù)操作的經(jīng)驗[5]。

3.3不同治療對膜周部室間隔缺損患兒凝血指標及應(yīng)激指標的影響

與此同時，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者的凝血指標比較無明顯區(qū)別(P>0.05)，手術(shù)后均出現(xiàn)一定變化，研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示微創(chuàng)封堵手術(shù)治療PVSD患者，能夠有效穩(wěn)定患者的凝血因子水平，降低凝血因子各項指標的波動幅度，從而提高手術(shù)操作的安全效果，同開胸手術(shù)對比效果更加理想。不過需要注意的是，少數(shù)患者在微創(chuàng)封堵手術(shù)的過程中，凝血功能也會出現(xiàn)比較顯著的改變，但手術(shù)結(jié)束24h之后其凝血功能往往能夠恢復(fù)到正常水平。這表明微創(chuàng)封堵手術(shù)對患者的凝血指標造成一定程度的影響，在臨床上需要引起醫(yī)務(wù)工作人員的高度重視。手術(shù)過程中應(yīng)當動態(tài)監(jiān)測患者的凝血因子相關(guān)指標，從而為醫(yī)師的合理判斷提供可靠的指導(dǎo)，最大限度降低微創(chuàng)封堵手術(shù)操作的風(fēng)險。

本研究結(jié)果提示，手術(shù)前兩組患者的應(yīng)激指標比較均無顯著差異(均P>0.05)，手術(shù)后均出現(xiàn)一定變化，研究組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。應(yīng)激是機體對應(yīng)激原作出的綜合反應(yīng)，集中表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)反應(yīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)，Glu是體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的指標之一，臨床上往往監(jiān)測血漿中的Cor含量來判斷患者的應(yīng)激狀態(tài)。在應(yīng)激條件下，機體的Glu水平往往也會出現(xiàn)明顯的變化。所以本研究應(yīng)用血漿Cor及Glu作為判斷應(yīng)激反應(yīng)的重要評估指標[6]。本研究結(jié)果表明，兩組患者在手術(shù)過程中均處于應(yīng)激反應(yīng)抑制狀態(tài)，且研究組患者的效果更加理想，能夠有效降低機械刺激及氣管插管和拔管過程當中應(yīng)激指標的變化情況。這是因為微創(chuàng)封堵手術(shù)能夠降低對患者的生理刺激，維持患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，同相關(guān)研究結(jié)果比較相符[7]。

綜上所述，同開胸手術(shù)比較，PVSD患者應(yīng)用胸壁微創(chuàng)封堵術(shù)能夠改善治療效果，維持凝血功能穩(wěn)定并降低應(yīng)激指標的變化。

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