張曉紅，陳良鳳，李東紅，呂小慧，盧秀琴，李 佳，張 濰，劉淑娟，王 建

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032；2.陜西省安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000； 3.陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710031；4.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，陜西 延安 716000)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查和實驗室研究數(shù)據(jù)表明，人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌的主要病因[1]。HPV具有多種亞型，高危HPV(HR-HPV)分布特點的調(diào)查是預(yù)測和預(yù)防宮頸癌發(fā)生與發(fā)展的重要手段[2-3]。陜西省目前HPV流行狀況研究的樣本多來源于到醫(yī)院就診的患者，而一些地區(qū)的婦女可能由于醫(yī)療條件或者經(jīng)濟原因無法得到篩查監(jiān)測。本課題基于陜西省人口統(tǒng)計局2012年提供的人口數(shù)據(jù)，在全省范圍內(nèi)采取隨機抽樣的方式，運用目前國內(nèi)外最先進的檢測方法進行HPV感染調(diào)查，更有力地說明省內(nèi)HPV的感染現(xiàn)狀及流行病學(xué)特征，在為我省HPV感染的防控工作提供理論依據(jù)的同時，為下階段全省范圍宮頸癌早防早治和免疫接種的實施打下科學(xué)、堅實的基礎(chǔ)。

1材料與方法

1.1材料抽樣

將陜西省10個市分為3個層面，即關(guān)中地區(qū)：西安、寶雞、咸陽、銅川、渭南；陜北地區(qū)：延安、榆林；陜南地區(qū)：漢中、安康、商洛。從這3個層面內(nèi)隨機抽取西安、渭南、咸陽、安康、延安5個城市作為調(diào)查地區(qū)。根據(jù)陜西省統(tǒng)計局2012年提供的人口數(shù)據(jù)，女性人口占總?cè)丝诘?8.30%，15～64歲年齡段比重占76.61%，希望容許誤差不超過0.005，根據(jù)篩選條件共需要采集樣本18 835例。為增大樣本量及精確度，擬采集32 000例，實際自2012年3月至2015年12月采集到樣本38 832例，根據(jù)各市區(qū)常住人口構(gòu)成比，關(guān)中地區(qū)選擇24 133例，陜北地區(qū)5 685例，陜南地區(qū)8 590例，共38 408例。方案實施具體為西安地區(qū)由本科室采樣10 977例；渭南和咸陽地區(qū)由第四人民醫(yī)院采樣13 156例，其中渭南地區(qū)6 830例，咸陽地區(qū)6 326例；安康地區(qū)由安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科采樣8 590例，延安地區(qū)由延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科采集5 685例。各地區(qū)隨機抽取5個縣(區(qū))，根據(jù)人口比例，具體抽樣樣本數(shù)安排見表1。

所有病例在當(dāng)?shù)鼐幼　?年，有性生活史，并自愿接受HPV檢測及問卷調(diào)查，既往無宮頸病變病史。

表1隨機抽樣各縣(區(qū))及抽樣樣本數(shù)目

Table 1 Sample size of different regions in terms of random sampling

地區(qū)2012年總?cè)丝跀?shù)(萬人)收集樣本數(shù)(人)全省3753．09西安市855．29 灞橋區(qū)60．161834 未央?yún)^(qū)81．462483 長安區(qū)109．543340 藍(lán)田縣51．881582 周至縣57．001738咸陽市492．86 秦都區(qū)51．031379 旬邑縣26．38713 乾縣52．981432 涇陽縣49．161328 興平市54．561474渭南市532．10 臨渭區(qū)88．781988 富平縣74．861672 大荔縣69．651559 華縣32．43726 韓城市39．53885延安市219．81 寶塔區(qū)47．692445 富縣15．05772 宜川縣11．79604 子長縣21．81118 吳起縣14．56746安康市263．36 漢濱區(qū)87．134053 旬陽縣42．731988 平利縣19．33899 寧陜縣7．05328 紫陽縣28．421322

注：本表各市、縣(區(qū))數(shù)據(jù)根據(jù)人口變動抽樣調(diào)查結(jié)果評估推算。

1.2方法

1.2.1資料收集

自行設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容主要包括患者基本情況，如年齡、民族、職業(yè)、文化程度、年人均收入、是否吸煙、是否飲酒、婚姻狀況、性生活頻率、是否避孕、避孕措施、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史；以及丈夫或性伴侶一般情況，如性伴侶數(shù)，性伴侶年齡，不良嗜好，文化程度，職業(yè)等。此外，還包括患者的婦科檢查情況、對宮頸癌了解程度、對HPV了解程度，及丈夫或性伴侶特殊病史，如是否有生殖器皰疹、潰瘍、紅腫，是否有生殖道感染等。所有問卷調(diào)查在樣本采集完成后，由采樣醫(yī)生詢問填寫完成，保密所填信息。所有患者均簽署知情同意書及《陜西婚育婦女HPV感染及相關(guān)危險因素流行病學(xué)調(diào)查表》。知情同意書、調(diào)查問卷隨采集的樣本同時運輸回醫(yī)院，并由專人統(tǒng)計分析。

1.2.2樣本采集方法

無菌擴張器擴張陰道，將無菌采樣刷插入宮頸管順時針旋轉(zhuǎn)5圈，刷頭放入含有固定液的小瓶中保存。采樣過程中刷頭不能接觸外陰，防止交叉污染。所選地區(qū)的采樣醫(yī)生將在樣本收集前進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.3樣本的保存及運輸

樣本保存于-20℃，避免多次凍融標(biāo)本。樣本每月運輸一批，使用冰袋保證在2℃～8℃下密封運輸。

1.2.4樣本檢測方法

采用表面等離子共振(SPR)分型法。主要過程包括：樣本DNA提取，PCR擴增，SPR系統(tǒng)雜交檢測及結(jié)果分析。

1.2.5檢測人乳頭瘤病毒亞型

檢測HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82共17種高危型和6、11、40、42、43、44、55、61、81、83共10種低危型。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人乳頭瘤病毒感染檢測情況

通過表面等離子共振技術(shù)檢測并分析38 408例陜西地區(qū)女性HPV感染情況及亞型分布。在38 408例接受HPV檢測的患者中，共7 723例患者感染(單一或多重感染)，感染率為20.11%；在7 723例HPV感染患者中，共檢出24種HPV亞型，按感染率由高到低排列分別為16、58、52、18、53、56、61、39、51、59、55、66、33、6、35、82、11、31、42、44、45、40、26、68亞型，其中HR-HPV檢出率前4位是16、58、52、18，占HR-HPV感染的68.25%，見表2。

表2各亞型HPV感染情況(n=38 408)

Table 2 Infection status of HPV of different subtypes(n=38 408)

HPV亞型感染例數(shù)(n)感染率(%)1621325．555810982．86527341．91186871．79536001．56565921．54615211．36394821．25514191．09593790．99553080．80662840．74332760．7262610．68351740．45821340．35

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

HPV亞型感染例數(shù)(n)感染率(%)111180．31311180．31421110．2944870．2345710．1940390．1026320．0868160．04

2.2人乳頭瘤病毒感染情況

在7 723例HPV感染患者中，混合感染率為19.55%，由高到低依次為高高?；旌细腥?65.63%)，高低?；旌细腥?30.73%)，低低危混合感染(3.64%)，見表3。HR-HPV感染患者為6 815例，感染率為17.74%，以16、58、52、18亞型為主；在6 815例HR-HPV感染患者中，多重感染為18.08%，單一感染為81.92%，多重感染中以二重感染多見，為15.75%，見表4。

表3 HPV混合感染分布情況(n=1 510)

Table 3 Distribution of mixed infection of HPV (n=1 510)

混合感染類型感染例數(shù)(n)感染率(%)高高99165．63高低46430．73低低553．64

表4 HR-HPV感染情況(n=6 815)

Table 4 Infection of HR-HPV (n=6 815)

HR?HPV感染類型感染例數(shù)(n)感染率(%)單一感染558381．92雙重感染108015．85三重感染1111．63四重感染230．34≥五重感染180．26

2.3不同年齡段高危人乳頭瘤病毒感染情況

HR-HPV感染陽性率在不同年齡段人群中所占比例見表4。在6個年齡組中，以26～55歲患者為主，占篩查人數(shù)的87.21%，其中以≤25歲年齡段感染率最高，感染率為24.39%，與26～35歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲年齡段之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為55.421、37.178、26.523、6.009，P值分別為<0.001、<0.001、<0.001、0.016)；以26～35歲年齡段感染率最低，感染率為15.94%，與≤25歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲年齡段之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為55.421、6.357、11.908、20.679，P值分別為<0.001、0.012、0.001、<0.001)。56～65歲年齡組的感染率為20.51%，該組與≤25歲、26～35歲、36～45歲、46～55歲年齡段HR-HPV感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.009、20.679、9.486、4.872，P值分別為0.016、<0.001、0.002、0.027)；36～45歲與46～55歲相鄰年齡段之間HPV感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.491，P=0.223),見表5。調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)年齡≥56歲后，感染率出現(xiàn)上升，若將56～65歲及≥66歲年齡段合并，與其它4個年齡段HR-HPV感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為7.156、22.341、10.002、4.902，P值分別為0.008、<0.001、0.002、0.027)。

表5不同年齡段HR-HPV感染情況

Table 5 Infection of HR-HPV in various age groups

年齡段(歲)HR?HPV感染例數(shù)(n)調(diào)查人數(shù)(n)感染率(%)≤25474194324．3926～3517031068415．9436～4523781368417．3946～551655912818．1356～65502244820．51≥6610352119．77

2.4不同年齡段高危人乳頭瘤病毒感染亞型分布情況

不同年齡段感染HR-HPV亞型的具體分布略有差異，≤25歲年齡段，HR-HPV感染率由高到低依次為58、16、56、59、18、51型；26～35歲年齡段依次為16、58、52、53、39、18型；36～45歲年齡段依次為16、58、18、52、53、51型；46～55歲年齡段依次為16、58、56、52、53、39型；56～65歲年齡段依次為16、58、18、56、33、51；≥66歲年齡段依次為16、58、56、59型，見表6。

表6 各亞型HR-HPV在不同年齡段中的分布情況[n(%)]

3討論

3.1陜西省女性人乳頭瘤病毒感染流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀

人乳頭瘤病毒感染已被證實為宮頸癌病因[4]。國內(nèi)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染的型別存在地區(qū)差異，全球最常見的HPV亞型為16，歐美國家其次為31、33、58，而我國其次為58、33、52[5-6]。即使在中國，不同省份之間HPV感染率及亞型分布仍存在差異[7-8]。因此，研究各地區(qū)不同人群HR-HPV感染率及分布特點，可有針對性的進行HPV疫苗的研制及應(yīng)用，為我國宮頸癌防治提供依據(jù)。

目前，關(guān)于陜西省HPV感染現(xiàn)狀的研究文獻有7篇，其中調(diào)查人數(shù)>3 000例的有4篇，分別來自于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(8 581例)、武警陜西省總隊醫(yī)院(7 904例)、延安市人民醫(yī)院(4 733例)、漢中市中心醫(yī)院(3 761例)，這些調(diào)查的標(biāo)本取材均基于到醫(yī)院就診的患者，難以完全反映普通人群的HPV感染狀況[9-10]。本課題在全省多地區(qū)采取隨機抽樣方法共檢測38 408例女性，HPV感染率為20.11%，其中HR-HPV感染率為17.74%，占總感染率的88.21%。在以上4份調(diào)查中，HPV感染率分別為30.97%、33.06%、18.09%和29.86%，HR-HPV占總感染率的65%～91%不等，與本研究結(jié)果有差異，分析原因可能在于樣本量差異以及選擇偏倚。

3.2陜西省大規(guī)模隨機抽樣調(diào)查女性HPV感染情況結(jié)果分析

本研究中，共檢出24種HPV亞型，以單一感染為主，其中HR-HPV檢出率前4位是16、58、52、18，占HR-HPV感染的68.25%，而在其他醫(yī)院的報道感染亞型分布依次為52、58、6、18[9]；52、16、58、53、16、58、52、53[10]、16、58、52、53[11]，與本研究仍有差異。在關(guān)于宮頸癌與HPV感染關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者中HPV16感染率最高，其他依次為18、52、58亞型，而陜西省HR-HPV感染前4位是16、58、52、18[7-8]亞型。目前引進的二價HPV疫苗主要針對國外HPV感染主要的亞型16、18；即將引入國內(nèi)的四價疫苗增加與皮膚疣、生殖器疣等疾病相關(guān)的低危亞型6、11；九價疫苗覆蓋了16、18、52、58亞型，但所包含的31、33、6、11在陜西省內(nèi)感染率很低，而感染率較高的53、56、61、39、51并無覆蓋。因此，如果現(xiàn)有疫苗接種能覆蓋16、58、52、18亞型，那么既經(jīng)濟易于推廣，又能使陜西省近70%的宮頸癌得到預(yù)防。

有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染與性伴侶數(shù)、性生活頻率、初次性生活年齡等相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同年齡段，HPV感染率及亞型分布也有差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染率隨年齡增長而增高，也有報道指出HPV感染年齡分布曲線為U形[13]。≤25歲年齡段感染率最高，其次為>55歲年齡段，這種U形曲線分布與有關(guān)報道一致[9-10]，也與國外的有關(guān)研究結(jié)果相似[14-15]。這種分布狀況，考慮與年輕女性性生活活躍，而>55歲婦女機體內(nèi)環(huán)境改變及機體免疫力下降有關(guān)。在本研究中，不同于其他5個年齡段，≤25歲年齡段HR-HPV感染率最高的為58亞型，其次為16亞型。因此，更應(yīng)重視青少年的HPV疫苗接種及性教育宣講，重視絕經(jīng)后婦女的HPV篩查工作。

3.3小結(jié)

本研究通過對陜西省多地區(qū)隨機抽樣調(diào)查研究了本省女性的HPV感染情況及各亞型年齡分布特點，HPV16、58、52、18、53是陜西省女性最常見的HPV感染亞型，調(diào)查結(jié)果為針對本省HPV疫苗的研制提供流行病學(xué)資料，以期有效降低宮頸癌的發(fā)病率。

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