王立芹，侯 偉，閆曉婷，惠凌云，王 麗，白 娥，于學(xué)文

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2. 西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 西安 710021；3. 西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

維生素D屬于脂溶性維生素，除具有經(jīng)典的鈣磷調(diào)節(jié)作用之外，近年來研究認(rèn)為維生素D調(diào)節(jié)著人類的生殖功能[1]。調(diào)查顯示中國北京育齡婦女和妊娠婦女維生素D缺乏是一種常見的現(xiàn)象[2]，妊娠期維生素D缺乏與產(chǎn)前子癇、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩相關(guān)，我們既往研究也發(fā)現(xiàn)妊娠期維生素D營養(yǎng)不足與復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)相關(guān)[3]，但關(guān)于有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女血清維生素D水平尚未見報(bào)道，因此本研究檢測了有正常生育史的育齡婦女和有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女血清維生素D水平，分析了血清維生素D水平與有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女的相關(guān)性，為早期自然流產(chǎn)預(yù)防提供一定的研究基礎(chǔ)和理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料

收集因?yàn)橛袕?fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史于2014年5月至2015年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院及西北婦女兒童門診就診的育齡婦女血清標(biāo)本35份，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；同時(shí)收集同期來門診進(jìn)行孕前檢查的育齡婦女血清標(biāo)本35份，作為對照組。實(shí)驗(yàn)組和對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡婦女至少有2次早期自然流產(chǎn)史，無活產(chǎn)史；②平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，排除黃體功能不全的可能；③夫婦雙方的染色體分析結(jié)果正常；④無甲狀腺功能異常；⑤無糖尿病及高血壓等全身性慢性疾病；⑥生殖系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及性激素檢測未見異常；⑦自身免疫抗體檢測陰性及凝血相關(guān)檢查正常；⑧無生殖道感染；⑨葉酸代謝率及同型半胱氨酸檢測結(jié)果正常。對照組除滿足以上條件外，至少有一次活產(chǎn)史，未發(fā)生過任何不良孕產(chǎn)史。實(shí)驗(yàn)組及對照組均排除在冬季就診的患者。本研究獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括：患者的年齡，身高、體重、并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，月經(jīng)情況等。將月經(jīng)周期為24～35天，經(jīng)期2～7天確定為月經(jīng)周期規(guī)則，否則為不規(guī)則。

1.3血清25羥基維生素D測定

晨起空腹抽取靜脈血5mL置于無菌的促凝管中，室溫放置2h，4℃ 1 000×g離心15min，收集上清液于干凈的1.5mL離心管中，置于-80℃保存。采用ELISA方法檢測外周血中25羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]含量(武漢華美公司人25HVD3檢測試劑盒)。試驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

1.4維生素D水平低下的判斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的臨床指南建議的判斷人體維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)[4]:維生素D足夠即25(OH)D>75nmol/L(30μg/L)，維生素D不足即50nmol/L(20μg/L)<25(OH)D≤75 nmol/L(30μg/L)，維生素D缺乏即25(OH)D≤50nmol/L (20μg/L)。因此，本課題將血清25(OH)D水平在75nmol/L (30μg/L)以下確定為維生素D水平低下。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

在所調(diào)查的70名婦女中，平均年齡29.06歲，最大年齡40歲，最小年齡23歲，實(shí)驗(yàn)組和對照組的平均年齡及平均BMI相比較無明顯差異(t=0.22，P=0.83；t=0.61，P=0.55)，見表1。

表1兩組育齡婦女年齡和BMI比較(χ±S)

Table 1 Comparison of age and BMI in childbearing aged women between two groups (χ±S)

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組對照組tP年齡(歲)29．14±2．5928．97±3．940．220．83BMI(kg/m2)21．74±1．4921．55±1．170．610．55

2.2兩組婦女血清25(OH)D水平比較

本次檢測中有自然流產(chǎn)史的未孕育齡婦女血清25(OH)D含量的平均值為13.15±8.60μg/L，有正常妊娠史的未孕育齡婦女血清25(OH)D含量的平均值為36.44±11.33μg/L，有自然流產(chǎn)史的未孕育齡婦女血清25(OH)D水平明顯低于有正常妊娠史的婦女(t=9.69，P=0.00)，見表2。

表2兩組育齡婦女血清25(OH)D水平比較(χ±S)

Table 2 Comparison of serum of 25(OH)D levels in childbearing aged women between two groups (χ±S)

組別例數(shù)(n)25(OH)D含量(μg/L)實(shí)驗(yàn)組3513．15±8．60對照組3536．44±11．33t9．69P0．00

2.3兩組婦女血清25(OH)D水平低下的發(fā)生情況

以葉酸不足為因變量，可能影響葉酸水平的因素作為自變量進(jìn)行二分類單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與年齡≥35歲的育齡婦女相比，20～24歲、25～29歲和30～34歲的育齡婦女發(fā)生葉酸不足在所檢測的35名有自然流產(chǎn)史的未孕育齡婦女中，34名婦女血清25(OH)D 水平低于30μg/L，維生素D不足的發(fā)生情況達(dá)到97.14%；而35名有正常妊娠史的未孕育齡婦女血清25(OH)D水平不足的發(fā)生情況為17.14%(6/35)；有自然流產(chǎn)史的未孕育齡婦女血清25(OH)D水平不足的發(fā)生情況明顯高于有正常妊娠史的婦女(χ2=45.73，P=0.00)。相關(guān)分析也顯示，育齡婦女血清維生素D水平不足與早期自然流產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān)(r=0.81，P=0.00),從而推斷育齡婦女血清維生素D水平不足增加了妊娠后早期自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，見表3。

表3兩組婦女血清25(OH)D水平低下的發(fā)生情況[n(%)]

Table 3 Incidence of low level of serum 25(OH)D in two groups of women [n(%)]

組別例數(shù)(n)25(OH)D水平低下者實(shí)驗(yàn)組3534(97．14)對照組356(17．14)χ245．73P0．00

3討論

3.1循環(huán)血中25(OH)D含量檢測

目前1α,25-二羥基維生素D(1α,25-dihydroxyvitamin D3)是公認(rèn)的最有生物活性的維生素D，但由于其半衰期短，僅有4～6小時(shí)，而且受到甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)的影響，較難反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況。而血清25(OH)D是外周血中維生素D的重要代謝產(chǎn)物，半衰期較長，一般為2～3周，25(OH)D含量及生物形式相對較穩(wěn)定，所以目前認(rèn)為25(OH)D水平是反映個(gè)體維生素D狀態(tài)的最好指征[5]，所以選擇檢測了循環(huán)血清中25(OH)D含量來確定婦女的維生素D狀況。

3.2血清維生素D水平與復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)

孕齡婦女血清中維生素D水平與生殖健康的關(guān)系已經(jīng)受到廣大學(xué)者的關(guān)注。既往研究發(fā)現(xiàn)患有多囊卵巢綜合征的育齡婦女循環(huán)血中維生素D含量較正常婦女低，68.00%的多囊卵巢綜合征的婦女有維生素D缺乏[6]；也有研究發(fā)現(xiàn)婦女血清中25(OH)D水平低與子宮肌瘤的高發(fā)相關(guān)[7]；在循環(huán)血中維生素D缺乏的婦女中，用克羅米芬促排卵，卵泡的發(fā)育的數(shù)量明顯減少[8]。本次研究也發(fā)現(xiàn)有正常妊娠史的育齡婦女血清中25(OH)D水平明顯高于有自然流產(chǎn)史的育齡婦女，提示育齡婦女血清25(OH)D水平降低也許是妊娠后早期自然流產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。其機(jī)制也許與維生素D參與了人體的免疫調(diào)節(jié)及一些特異的基因調(diào)節(jié)有關(guān)。在妊娠期，維生素D調(diào)節(jié)了母胎界面的免疫反應(yīng)，參與了妊娠期激素的調(diào)節(jié)及胎盤血管的重建；在非妊娠期，維生素D通過減少促炎細(xì)胞因子的合成，增加抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生而參與了子宮內(nèi)膜的免疫調(diào)節(jié)，同時(shí)也調(diào)節(jié)了特異基因HOXA10的表達(dá)，HOXA10基因調(diào)節(jié)著子宮內(nèi)膜激素的變化及著床期子宮內(nèi)膜的容受性[9]。但維生素D對妊娠調(diào)節(jié)的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3.3婦女血清維生素D水平低下的狀況

對于人體血清維生素D最佳濃度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議。對于成人骨骼健康，一些學(xué)會(huì)認(rèn)為血清25(OH)D≥50nmol/L可以足以維持骨骼健康(Ross A C, 2011年; Nowson C A, 2012年)；一些學(xué)會(huì)認(rèn)為血清25(OH)D>75nmol/L才可以達(dá)到維生素D的非骨骼效應(yīng)(Holick M F，2012年；Dawson-Hughes B，2010年)。本次研究是觀察維生素D的非骨骼效應(yīng)，所以以血清25(OH)D<75nmol/L為維生素D低下的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女維生素D低下的發(fā)生率為97.14%，明顯高于有正常生育史的婦女，推斷存在維生素D營養(yǎng)不良的育齡婦女將來妊娠時(shí)發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，育齡期婦女血清維生素D水平降低可能增加妊娠后早期自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但還需大樣本或前瞻性研究證實(shí)。綜述文獻(xiàn)及本研究結(jié)果建議育齡期婦女在有條件的情況下可開展血清維生素D的篩查，如果缺乏適當(dāng)補(bǔ)充或增加非劇烈日光的皮膚曝露，減少生殖健康問題的發(fā)生。

[1]Lerchbaum E,Rabe T.Vitamin D and female fertility[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2014,26(3): 145-150.

[2]Song S J,Zhou L,Si S Y,etal.The high prevalence of vitamin D deficiency and its related maternal factors in pregnant women in Beijing[J].PLoS One,2013,8(12): e85081.

[3]Hou W,Yan X T,Bai C M,etal.Decreased serum vitamin D levels in early spontaneous pregnancy loss[J].Eur J Clin Nutr,2016,70(9):1004-1008.

[4]Holick M F,Binkley N C,Bischoff-Ferrari H A,etal.Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2011, 96(7):1911-1930.

[5]Rosen C J.Clinical practice. Vitamin D insufficiency[J]. N Engl J Med,2011,364(3):248-254.

[6]Velija-Asimi Z.Evaluation of the association of vitamin D deficiency with gonadotropins and sex hormone in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome[J]. Med Glas (Zenica),2014,11(1):170-176.

[7] Paffoni A,Somigliana E,Vigano P,etal.Vitamin D status in women with uterine leiomyomas[J]. J Clin Endocrinol Metab,2013, 98(8): E1374-E1378.

[8] Ott J,Wattar L,Kurz C,etal.Parameters for calcium metabolism in women with polycystic ovary syndrome who undergo clomiphene citrate stimulation:a prospective cohort study[J].Eur J Endocrinol ,2012,166(5): 897-902.

[9]閆曉婷,于學(xué)文.維生素D對自然流產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)[J].中國婦幼健康研究,2014,25(6):1100-1102.