屈曉婷，屈建強(qiáng)

(陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

手足口病是由小核糖核酸腸道病毒引起的急性腸道傳染病，而重癥手足口病多由感染EV71腸道病毒引起，以嬰幼兒發(fā)病為主[1-3]。重癥手足口病的臨床表現(xiàn)不明顯，極易漏診，且重癥手足口病起病急，常多發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高[4]。在世界上絕大部分地區(qū)及國家均對手足口病流行有過相關(guān)報(bào)道，近幾年來，中國大陸、澳大利亞、新加坡及日本等國家均出現(xiàn)過此病的周期性流行，其不僅嚴(yán)重危害著兒童健康，同時(shí)也給傳染病衛(wèi)生防控等相關(guān)工作人員帶來了壓力[5-6]。隨著手足口病發(fā)病人數(shù)的逐年上升，手足口病防控工作已成為我國傳染病防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7-8]。由于對控制手足口病的蔓延目前尚無有效的相關(guān)干預(yù)措施，故對手足口病逐年的變化趨勢及流行病學(xué)特征掌握是非常有必要的[9]。本文旨在分析陜西省商洛市2014—2016年手足口病在四間分布上的流行病學(xué)特征及其變化趨勢，為商洛市手足口病防控工作的實(shí)施提供一定的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

2014—2016年陜西省商洛市手足口病監(jiān)測數(shù)據(jù)來自于國家《疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)》，本研究人口資料來源于國家統(tǒng)計(jì)局年報(bào)。

1.2方法

按照病例的現(xiàn)居住地編碼將監(jiān)測所得的數(shù)據(jù)整合到陜西省商洛市各個(gè)區(qū)縣中，發(fā)病率的計(jì)算則以手足口病的發(fā)病人數(shù)與當(dāng)?shù)氐某Ｗ∪丝谙啾全@得。從時(shí)間維度對2014—2016年陜西省商洛市手足口病的人群及時(shí)間分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，分析比較不同病原感染者病死率和重癥率的差異及病原構(gòu)成在不同類型病例中的差異，從而比較Cox A16及EV71病原引起的手足口病和對兒童健康危害的差異性。

1.3空間分析

通過相關(guān)發(fā)病率地圖，了解商洛市各區(qū)縣2014—2016年手足口病的發(fā)病率，并計(jì)算出Morans’I。根據(jù)計(jì)算所得的Morans’I，對手足口病空間分布上的自相關(guān)性進(jìn)行探討，將空間異質(zhì)性和空間自相關(guān)性納入到本次分析中，由此建立起貝葉斯空間模型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 3.2.0進(jìn)行本研究描述性統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)的整理，選用Arc GIS 10.0進(jìn)行空間自相關(guān)分析、結(jié)果可視化及空間數(shù)據(jù)集的建立，由R2 Win BUGS完成貝葉斯空間模型的建立。

2結(jié)果

2.1時(shí)間分布

各月份均有手足口病病例報(bào)告，手足口病每年的發(fā)病率時(shí)間變化不大，大致統(tǒng)一為：發(fā)病率開始上升時(shí)間為每年的3月份，每年發(fā)病高峰為4～6月間，然后發(fā)病率開始下降，最低點(diǎn)為8月份，之后發(fā)病率開始反彈出現(xiàn)上升趨勢，第二個(gè)小高峰形成在9～11月間。

2.2人群分布

在2014—2016年間商洛市共報(bào)告1 136例手足口病病例中，女童各年的病例數(shù)和發(fā)病率均低于男性；男女病例數(shù)之比從2014年的1.91:1到2016年的1.76:1，逐年下降，但該比值在年內(nèi)各月變化不大；而在男女發(fā)病率之比方面，明顯呈年內(nèi)平穩(wěn)、年間下降的的特點(diǎn)，見表1。

2014—2016年，患兒的平均年齡為(2.12±1.24)歲。6歲以下兒童占各年總病例的89.40%(135/151)、89.91%(401/446)、91.84%(495/539)。相比其余2年，2014年重癥病例數(shù)比例明顯升高，為0.62%。各年重癥病例數(shù)多為5歲以下兒童，約占各年重癥病例總數(shù)的94.00%。

表1 商洛市2014—2016年手足口病發(fā)病總體情況(%)

2.3病原分布情況

2014年商洛市參加實(shí)驗(yàn)室檢測的病理人數(shù)為110人，其中22例為EV71感染，占總病例數(shù)的20.00%；54例為Cox A16感染，占總病例數(shù)的49.09%。在死亡病例和重癥病例中，EV71感染者所占比例分別為100.00%(22/22)和63.64%(14/22)。2015—2016年，Cox A16感染者在總病例中所占的比例分別為20.18%(90/446)、28.76%(155/539)，均明顯低于EV71感染者在總病例中所占的比例33.18%(148/446)、55.10%(297/539)。

2014—2016年，在病原為Cox A16感染者中，重癥率分別為1.32%(2/151)、2.47%(11/446)、3.53%(19/539)，病死率均為0。在病原為EV71感染者中，其重癥率分別為22.73%(5/22)、30.30%(20/66)、33.75%(27/80)，病死率分別為4.55%(1/22)、3.03%(2/66)3.75%(3/80)、3.75%(3/80)。

2.4空間分布情況

在空間分布上，商洛市7個(gè)區(qū)縣手足口病發(fā)病率的中位數(shù)呈逐年上升的趨勢，其中2014年為7.73，2015年為22.73，2016年為26.26。商州區(qū)及附近區(qū)域?yàn)楦髂臧l(fā)病率相對較高的區(qū)域。發(fā)病率在高發(fā)病率區(qū)域逐年上升，其中2014年為30.31%(297/980)，2015年為39.69%(389/980)，2016年為47.65%(467/980)。高發(fā)病率區(qū)域面積逐年擴(kuò)大，由商州區(qū)逐漸向附近區(qū)域蔓延開。對商洛市區(qū)縣手足口病發(fā)病率的空間自相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，可得2014—2016年Moran’s I數(shù)值范圍為0.38～0.50(均P<0.01)。商洛市2014—2016年發(fā)病率均表現(xiàn)出中等強(qiáng)度的空間自相關(guān)性。通過建立手足口病發(fā)病的貝葉斯空間模型，對各年各區(qū)縣發(fā)病的相對危險(xiǎn)度進(jìn)行估計(jì)。根據(jù)公理，將RR>1的區(qū)域視為手足口病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，而RR≤l的區(qū)域則視為手足口病發(fā)病低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。商州區(qū)及附近區(qū)域表現(xiàn)為明顯的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域聚集性，在此范圍內(nèi)其RR值大致上逐年上升，見表2。

表2商洛市2014—2016年手足口病相對危險(xiǎn)度

Table 2 Relative risk of hand, foot and mouth disease in Shangluo City from 2014 to 2016

年份RR值(四分位數(shù))高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域(RR>1)RR值(RR>1區(qū)域)20140．74(0．34，1．71)11．84(1．39，2．78)20150．81(0．32，1．83)22．15(1．26，3．45)20160．76(0．30，1．80)12．23(1．58，4．13)

3討論

3.1手足口病傳播特點(diǎn)

手足口病是臨床上較為常見的一種傳染病，新腸道病毒、?？刹《炯癈ox A16等引起的感染類型較為常見。由于人是上述病毒的唯一自然宿主，因此無癥狀帶毒者、隱性感染者及患者都可成為流行的主要傳染源[10-11]。該病傳染速度快、流行強(qiáng)度大、傳播途徑復(fù)雜，常常在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)大流行，因此掌握手足口病的逐年變化趨勢及流行病學(xué)特征是非常有必要的[12-13]。

3.2四間分布的流行病學(xué)特征及其變化趨勢

本文旨在分析陜西省商洛市2014—2016年手足口病在四間分布和病原構(gòu)成上的流行病學(xué)特征及其變化趨勢，為商洛市手足口病的防控工作實(shí)施提供一定的參考依據(jù)。

本研究顯示在時(shí)間分布方面，手足口病每年的發(fā)病率時(shí)間變化不大，大致統(tǒng)一為：發(fā)病率開始上升時(shí)間為每年3月份，每年發(fā)病高峰為4～6月間，然后發(fā)病率開始下降，最低點(diǎn)為8月份，之后發(fā)病率開始反彈出現(xiàn)上升趨勢，第二個(gè)小高峰形成在9～11月間。分析其主要的原因可能與手足口病的傳播途徑、氣溫及地理環(huán)境相關(guān)。該病的主要傳播途徑為呼吸道經(jīng)飛沫或糞-口途徑傳播，以人與人之間具有較強(qiáng)的傳染性，每年3月份天氣開始轉(zhuǎn)暖，溫度開始升高，再加上兒童外出較為頻繁，增加了與外界的接觸機(jī)會(huì)，學(xué)校及相關(guān)托幼機(jī)構(gòu)處于開學(xué)階段，增加了傳播的機(jī)會(huì)。因此應(yīng)根據(jù)疾病的時(shí)間分布特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)防控。

本研究顯示在人群分布方面，女性各年病例數(shù)和發(fā)病率均低于男性。男女病例數(shù)之比呈逐年下降趨勢。6歲以下兒童占各年總病例的89.72%～91.84%。各年重癥病例數(shù)多為5歲以下兒童，約占各年重癥病例總數(shù)的94.00%。這可能與嬰幼兒無個(gè)體防護(hù)意識(shí)、兒童間相互接觸及免疫力相對較差等因素有關(guān)。

本研究顯示在病原分布方面，病原構(gòu)成在不同類型上存在明顯差異，Cox A16感染者其重癥率在1.33%～3.49%范圍內(nèi)，病死率均為0，均明顯低于病原為EV71感染者中的重癥率和病死率(22.63%～34.12%，0.92%～3.84%)。因此應(yīng)對EV71感染進(jìn)行重點(diǎn)防控。

本研究顯示在空間分布方面，商州區(qū)及附近區(qū)域?yàn)楦髂臧l(fā)病率相對較高的區(qū)域。該地區(qū)發(fā)病率和相對危險(xiǎn)度最高，且逐年上升，發(fā)病率在高發(fā)病率區(qū)域呈逐年上升的趨勢，高發(fā)病率區(qū)域面積呈逐年擴(kuò)大趨勢，對其發(fā)病率的空間自相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，可得2014—2016年Moran’s I數(shù)值范圍為0.38～0.50(均P<0.01)。分析顯示該地區(qū)不僅人口流動(dòng)性大，而且人口密度相對較高，其促使手足口病的傳播。

但是本研究也存在一定的局限性，商州區(qū)的監(jiān)測體系相對其它區(qū)域完善，因此對于手足口病的上報(bào)率可能高于其他區(qū)域。隨著公眾監(jiān)測意識(shí)的不斷提高，不同年份之間的上報(bào)率也可能存在一定的差異。因此，如何在分析中控制上報(bào)率對結(jié)果的影響，還有待進(jìn)一步研究。此外，本研究還可能存在一定的生態(tài)學(xué)偏倚，對于更高的時(shí)空精度下的分布格局未必能真實(shí)反映。

3.3小結(jié)

綜上所述，在2014—2016年間，商洛市手足口病流行強(qiáng)度呈逐年上升趨勢，且在不同年齡組、不同性別、不同時(shí)間發(fā)病率上差異較為明顯。在發(fā)病率方面，手足口病存在中等強(qiáng)度的空間自相關(guān)性和異質(zhì)性，其空間風(fēng)險(xiǎn)分布格局每年都有所變化。在對空間分布進(jìn)行分析時(shí)，選用Morans’I證實(shí)鄰近區(qū)域的手足口病發(fā)病率存在中等強(qiáng)度的空間自相關(guān)性，并將空間異質(zhì)性、空間自相關(guān)性及存在的危險(xiǎn)因素納入到本次分析中，從而對RR進(jìn)行了準(zhǔn)確的估計(jì)。

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