韓春玲，史玲翠

(寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞 721000)

5歲以下兒童死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會發(fā)展和國民健康水平的重要指標。為獲得寶雞市準確的兒童健康狀況資料，科學地評估兒童健康水平，動態(tài)觀察兒童死亡率的變化趨勢，本文對寶雞地區(qū)5歲以下兒童監(jiān)測資料進行統(tǒng)計分析，為制定兒童生存、發(fā)展、保護措施提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料

將2011—2016年寶雞市全市范圍內(nèi)的12個縣區(qū)按照地理位置、經(jīng)濟發(fā)展程度、5歲以下兒童死亡率的高低劃分為三層，進行整群抽樣。抽樣原則遵照抽取監(jiān)測點在全市分布較均勻，且每部分抽取樣本的平均兒童死亡率盡可能接近該部分總的平均兒童死亡率等原則，抽取了寶雞市金臺區(qū)、扶風縣、千陽縣及鳳縣共24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為市級監(jiān)測點，覆蓋人口58.9萬，使用統(tǒng)一制式《5歲以下兒童花名冊》《兒童死亡報告卡》和《5歲以下兒童死亡監(jiān)測季報表》，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部5歲以下兒童作為監(jiān)測對象。

監(jiān)測工作包括兩部分。第一部分為監(jiān)測內(nèi)容，包括活產(chǎn)數(shù)、1～4歲兒童數(shù)和總?cè)丝跀?shù)，5歲以下兒童死亡數(shù)和死亡原因，5歲以下兒童死亡的時間、地區(qū)、人群分布，5歲以下兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的基本情況。第二部分為監(jiān)測指標，生命指標包括出生率、年齡別死亡率、年齡別死因死亡率、兒童死亡年齡構(gòu)成和死因構(gòu)成，死亡下降率；保健服務(wù)指標包括兒童死前就醫(yī)情況。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

應(yīng)用婦幼保健機構(gòu)為中心的市、縣、鄉(xiāng)、村四級兒童死亡報告網(wǎng)及相應(yīng)的監(jiān)測系統(tǒng)，各級均有專人負責監(jiān)測資料的收集、整理和保存。5歲以下兒童死亡監(jiān)測表、死亡報告卡和新生兒死亡評審材料均采用紙質(zhì)報告和網(wǎng)絡(luò)直報并行的方式進行資料逐級報送。

1.2.2監(jiān)測資料質(zhì)量控制

質(zhì)量要求①完整率：100%；②錯誤率：死因錯誤率<5%，項目錯誤率<1%；③死亡漏報率：城市≤10%，農(nóng)村≤20%；④活產(chǎn)漏報率：城市和農(nóng)村均≤10%；⑤診斷不明率：<5%；⑥計算機錄入錯誤率：<1‰。

1.2.3質(zhì)量檢查內(nèi)容

數(shù)據(jù)資料質(zhì)量檢查包括自我檢查(自查)、相互檢查(互查)和抽樣檢查(抽查)。

各監(jiān)測數(shù)據(jù)的漏報調(diào)查：采用多種形式，如座談會、走訪、查詢醫(yī)院原始記錄和各種登記(出生登記、孕產(chǎn)婦登記、計劃生育登記、公安部門登記、民政部門登記、預(yù)防接種卡)等，相互核對，相互補漏。對表卡質(zhì)量進行完整性檢查及正確性檢查。對網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)及時性和完整性的檢查。

1.2.4質(zhì)量檢查方法

落實逐級質(zhì)量檢查制度及信息培訓制度，每年定期開展5歲以下兒童死亡監(jiān)測人員及婦幼衛(wèi)生信息管理人員培訓；與相關(guān)部門建立信息共享機制，推行婦幼保健四級網(wǎng)絡(luò)信息層級反饋溝通機制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村，利用每季例會制度，進行質(zhì)量檢查?？h級和區(qū)級每半年抽查本縣和本區(qū)所有監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)/街道)，每個監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)/街道)抽查4～5個村委會(居委會)；每年組織一次全面質(zhì)量檢查，填寫“兒童生命監(jiān)測質(zhì)量調(diào)查表”，上報市婦幼保健院。市級每半年開展一次5歲以下兒童危重及死亡線索追蹤和婦幼衛(wèi)生監(jiān)測質(zhì)量控制，覆蓋所有助產(chǎn)醫(yī)療保健機構(gòu)及監(jiān)測縣區(qū)；每年抽查本地市所有監(jiān)測縣區(qū)，每個監(jiān)測縣區(qū)抽查50%的監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)/街道)，每個監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)/街道)抽查3～4個村委會(居委會)。市、縣、鄉(xiāng)、村應(yīng)按照《寶雞市婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作監(jiān)督指導(dǎo)與評估手冊》工作規(guī)范要求完成相關(guān)工作，并填寫《婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作督導(dǎo)與評估表》逐級上報。

1.3統(tǒng)計學方法

按照《寶雞市5歲以下兒童死亡監(jiān)測方案》中的計算公式及兒童死亡原因的診斷、填寫和分類要求計算新生兒、嬰兒、5歲以下兒童死亡率，計算年平均嬰兒、5歲以下兒童死亡下降速率。采用SPSS 13.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1 5歲以下兒童死亡監(jiān)測情況

2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率和新生兒死亡率逐年持續(xù)下降，低于全國、全省平均水平[1-2],見表1。2016年與2011年比較，5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率和新生兒死亡率分別下降了46.80%、43.88%和49.50%。

2.2 5歲以下兒童死亡年齡別構(gòu)成情況

2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡主要集中在1歲內(nèi)，占81.63%；7天內(nèi)新生兒死亡占1歲內(nèi)死亡的69.38%，占5歲以下兒童死亡的56.63%；減少早期新生兒死亡可有效降低5歲以下兒童死亡率，見表2。

表1 2011—2016年全國和全省與寶雞市5歲以下兒童死亡率的比較(‰)

Table 1 Comparison of mortality rate of children under 5 in China, Shaanxi province and Baoji city from 2011 to 2016(‰)

年份5歲以下兒童死亡率 嬰兒死亡率 新生兒死亡率 全國全省全市全國全省全市全國全省全市2011年15．612．7410．4712．111．008．347．58．257．052012年13．210．008．7810．38．087．236．95．626．672013年12．09．107．119．57．206．196．35．004．362014年11．78．857．088．96．805．315．94．604．962015年10．78．556．248．16．754．875．34．584．092016年10．28．445．577．56．494．68-3．873．56趨勢χ2363．59859．34969．542P<0．01<0．01<0．01

表2 2011—2016年寶雞市5歲以下兒童年齡別死亡構(gòu)成比

Table 2 Constituent ratio of age death among children under 5 in Baoji from 2011 to 2016

年齡死亡數(shù)(n)構(gòu)成比(%)<7天11156．637～28天2412．2429天～<1歲2512．761歲～157．652歲～63．063歲～105．104歲～52．56合計196100．00

2.3 5歲以下兒童死亡城鄉(xiāng)別情況

2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡率農(nóng)村始終高于城鎮(zhèn)，但嬰兒死亡率和新生兒死亡率城鄉(xiāng)無顯著差別，見表3。

2.4 5歲以下兒童死因順位情況

先天異常、早產(chǎn)和肺炎占主要死因的前三位，2016年意外死亡躍居第二位，見表4。

2.5 5歲以下兒童死前診斷級別及死亡地點的構(gòu)成情況

死前診斷在省市級醫(yī)院的比例逐年增高，在區(qū)縣醫(yī)院的比例逐年降低，見表5。有53.57%的兒童死于家中和途中，見表6。

表3 2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡城鄉(xiāng)別死亡率[n(‰)]

表4 2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡監(jiān)測死因順位[n(%)]

注：從2014年起，按照國家修訂后的監(jiān)測方案要求，將先天異常中先天性心臟病單獨統(tǒng)計，分為其他先天異常和先天性心臟病兩項； 表中早產(chǎn)包含早產(chǎn)和低出生體重。

表5 2011—2016年5歲以下兒童死前診斷級別構(gòu)成比[n(%)]

表6 2011—2016年5歲以下兒童死亡地點構(gòu)成比(n=196)

Table 6 Constituent ratio of death place in children under 5 from 2011 to 2016(n=196)

死亡地點死亡數(shù)(n)構(gòu)成比(%)醫(yī)院9146．43途中3618．37家中6935．20

2.6 5歲以下兒童死前治療情況

有105例兒童死亡前經(jīng)住院治療，占53.57%；有29例經(jīng)門診治療，占14.80%；未治療62例，占31.63%。有91例(占46.43%)死亡兒童死前未經(jīng)過正規(guī)住院治療。

2.7 5歲以下兒童死前未就醫(yī)治療的主要原因

5歲以下兒童死前未經(jīng)過正規(guī)住院治療共有62例，由于風俗或其它造成的達42例，占全部未治療兒童的67.74%，其中33例是由于新生兒出生缺陷，其家長思想上難以接受或治療信心不足主動放棄所致，見表7。

表7 2011—2016年5歲以下兒童死前未就醫(yī)治療主要原因構(gòu)成比

Table 7 Constituent ratio of the main reasons for not seeking medical treatment before death in children under 5 from 2011 to 2016

原因死亡數(shù)(n)構(gòu)成比(%)經(jīng)濟困難00交通不便00來不及送醫(yī)院1422．58家長忽視69．68風俗或其他4267．74合計62100．00

3討論

3.1全市兒童保健工作的重點仍在農(nóng)村地區(qū)

從2011到2016年寶雞市5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率和新生兒死亡率逐年持續(xù)下降，低于平均水平，提示寶雞市兒童保健工作的逐漸提高。但是5歲以下兒童死亡率農(nóng)村始終高于城鎮(zhèn)，這與肺炎相關(guān)的5歲以下兒童死亡率的城市農(nóng)村分布特點接近[3]，因此農(nóng)村地區(qū)是本市兒童保健的重點地區(qū)。要充分發(fā)揮婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系及市、縣、鄉(xiāng)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)作用，明確各級責任，重點加強基層人員知識及業(yè)務(wù)能力建設(shè)，嚴格按照《寶雞市兒童系統(tǒng)管理方案》的要求對兒童進行規(guī)范管理。建立全市高危兒、體弱兒轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪分級管理制度[4]，及時將篩查出的高危兒、體弱兒進行轉(zhuǎn)診，實行專案管理，盡早干預(yù)治療，定期追蹤、隨訪。通過多種方式培訓農(nóng)村各級兒童保健工作人員，提高其識別兒童危重癥的能力，及時轉(zhuǎn)診，以降低農(nóng)村地區(qū)兒童死亡率。

3.2兒童保健工作要從胎兒期開始并以新生兒期為突破口

寶雞市5歲以下兒童死前未經(jīng)過正規(guī)住院治療共有62例，由于風俗或其它造成的達42例，占全部未治療兒童的67.74%，特別需要重視的是其中33例由于新生兒出生缺陷，家長思想上難以接受或治療信心不足主動放棄所致。并且從近幾年新生兒死因順位來看，出生缺陷、早產(chǎn)低體重及窒息仍然是導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素。針對出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒窒息等問題，兒童保健工作與目前實施的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健免費基本服務(wù)項目及我市實施的免費婚前醫(yī)學檢查工作相結(jié)合，做好孕前優(yōu)生健康檢查、育齡婦女增補葉酸項目[5]，減少缺陷兒的孕育。兒童保健工作從胎兒期保健開始，規(guī)范開展胎兒先天異常的產(chǎn)前篩查、宮內(nèi)診斷等工作，及早發(fā)現(xiàn)致死性先天異常，從胎兒期開始做好三級預(yù)防。

2011—2016年寶雞市5歲以下兒童死亡主要集中在1歲內(nèi)，占81.63%；7天內(nèi)新生兒死亡占1歲內(nèi)死亡的69.38%，占5歲以下兒童死亡的56.63%；減少早期新生兒死亡可有效降低5歲以下兒童死亡率，因此今后的工作應(yīng)以7天內(nèi)新生兒死亡為突破口，加強孕期、圍產(chǎn)期保健與嬰兒期保健工作，提高新生兒救治成功率。在資料收集中發(fā)現(xiàn)，因出生缺陷而放棄治療的死亡病例在新生兒死亡中占到相當?shù)谋壤?，有些不?yīng)放棄治療的先天異常如唇腭裂、肢體畸形、尿道下裂等患兒因家長放棄治療導(dǎo)致了死亡，針對這一問題要加強宣傳，提高群眾對這些可矯正畸形的認識，使此類新生兒能及時得到手術(shù)矯治而不被家長放棄[4]。

3.3控制兒童意外傷害死亡是降低兒童死亡率的重要工作

寶雞市2016年意外死亡躍居第二位，應(yīng)特別引起重視。近年5歲以下兒童意外死亡占總體死亡的比例呈上升趨勢[6],福建省2011—2015年意外死亡是5歲以下兒童死亡的第二、三位死因,是1～4歲兒童死亡的首位死因[7]?？刂坪徒档蛢和馔鈧Φ乃劳鰧⑹窍乱徊浇档蛢和劳龅闹匾ぷ鲀?nèi)容,應(yīng)根據(jù)寶雞市農(nóng)村與城市的環(huán)境特點、不同年齡段兒童的特點,加強對家長的健康宣教及建立和完善意外傷害的社會急救體系等干預(yù)措施,借助婦幼衛(wèi)生項目優(yōu)勢，通過新聞媒體、電視、廣播、報紙、微信平臺等多個媒體，采用舉辦培訓班、專題講座、家長學校、宣傳手冊、健教處方等多種形式，大力宣傳兒童意外預(yù)防和急救措施，降低兒童因意外造成的死亡,提高兒童的生存水平。

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