鄧 成，陳 昂，顧莉萍，何淑華，高建慧

(中山市博愛(ài)醫(yī)院，廣東 中山 528403)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一類(lèi)兒童神經(jīng)發(fā)育障礙疾病(neurodevelopmental Disorders)[1]。近年來(lái)，ASD作為嚴(yán)重疾病已成為社會(huì)各界關(guān)注的健康問(wèn)題[2]。各地的ASD患病率調(diào)查結(jié)果也各不相同[3-5]。12年前，中山市博愛(ài)醫(yī)院作為地級(jí)市婦幼保健院，在建立兒童心理行為專(zhuān)科的初期，ASD已是在門(mén)診患者中較為常見(jiàn)的疾患[6]，但至今尚缺乏本地區(qū)ASD患病率的資料。本研究旨在調(diào)查本地區(qū)學(xué)齡前兒童ASD的篩查陽(yáng)性率及其影響因素，為臨床工作提供參考，亦為進(jìn)一步調(diào)查研究提供借鑒。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

于2010年10月按照行政區(qū)域、經(jīng)濟(jì)水平和幼兒園等級(jí)分層整群抽取中山市11個(gè)鎮(zhèn)區(qū)的66所幼兒園，調(diào)查所有3～6歲學(xué)齡前兒童，共10 399名。

1.2調(diào)查方法

由中山市博愛(ài)醫(yī)院兒童心理醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)幼兒園老師及園醫(yī)后組成調(diào)查組，召開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)并統(tǒng)一向家長(zhǎng)發(fā)送問(wèn)卷，家長(zhǎng)填寫(xiě)完畢統(tǒng)一回收。

1.3調(diào)查內(nèi)容

1.3.1克氏孤獨(dú)癥行為量表

克氏孤獨(dú)癥行為量表(CABRS)[7]包括14個(gè)項(xiàng)目，按“從不”、“偶爾”和“經(jīng)常”分別計(jì)以0、1、2分，總分≥14分為初步篩選孤獨(dú)癥的標(biāo)準(zhǔn)；總分≥14分，“從不”項(xiàng)目<3和“經(jīng)?！表?xiàng)目≥6三種標(biāo)準(zhǔn)合并可為診斷孤獨(dú)癥的依據(jù)。

1.3.2自編人口學(xué)資料問(wèn)卷

人口學(xué)資料問(wèn)卷包括兒童性別、年齡、戶(hù)籍、住址、是否獨(dú)生子女、父親年齡、母親年齡、父親職業(yè)、母親職業(yè)、父親文化程度、母親文化程度、主要管教者及其情緒(分為<1歲、1～3歲、>3歲三個(gè)階段)、家庭結(jié)構(gòu)、家庭主要管教方式、父母關(guān)系、父親與孩子相處時(shí)間、母親與孩子相處時(shí)間、家庭月收入、家居面積、家居總?cè)藬?shù)、母親孕期情緒、母親孕期營(yíng)養(yǎng)、母親孕期疾患、是否有新生兒疾病、是否單胎、是否出生窒息、是否有搶救史等。

1.3.3家庭環(huán)境量表

家庭環(huán)境量表(FES)由Moss1981年編制，家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)由沈其杰等1991年修訂。其分為10個(gè)分量表，分別評(píng)價(jià)10種家庭社會(huì)和環(huán)境特征；共設(shè)90條是非題，按“是”和“否”分別計(jì)以1或2分，然后按算式計(jì)算分量表得分。該量表的重測(cè)信度為0.55～0.92，克朗巴赫α系數(shù)為0.24～0.75[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)數(shù)據(jù)錄入員進(jìn)行培訓(xùn)，在錄入過(guò)程中實(shí)施定期的質(zhì)量檢查。用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在統(tǒng)計(jì)階段，若有邏輯錯(cuò)誤及明顯的高值或低值，則與原始量表核對(duì)并更正。按CABRS結(jié)果將調(diào)查對(duì)象分為正常組和異常組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較影響因素在兩組間異常率的差異，通過(guò)t檢驗(yàn)比較兩組間FES-CV各維度得分的差異；以正?；虍惓橐蜃兞?，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，通過(guò)Forward LR法，建立多因素Logistic回歸模型。

2結(jié)果

本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷10 399份，收回有效問(wèn)卷10 087份，問(wèn)卷有效率為97.0%。

2.1一般人口學(xué)特征

本資料中男5 534人(54.9%)，女4 553人(45.1%)；平均年齡為(56.74±10.54)個(gè)月；漢族9 910人(98.2%)；父親平均年齡(34.14±4.59)歲，母親平均年齡(31.70±4.22)歲；城區(qū)1 935人(19.2%)，鎮(zhèn)區(qū)4 101人(40.7%)，農(nóng)村4 051人(40.2%)；本市戶(hù)籍5 619人(55.7%)，非本市戶(hù)籍4 468(44.3%)。

2.2孤獨(dú)癥譜系障礙的篩查情況

CABS的篩查陽(yáng)性103人，陽(yáng)性率為10.2‰；其中，男孩81人，女孩22人，男:女=3.7:1。

2.3單因素分析情況

性別、住址、母親生育年齡、父親文化、母親文化、<1歲主要管教者情緒、1～3歲主要管教者情緒、>3歲主要管教者情緒、管教方式、父母關(guān)系、家庭月收入、母親與孩子相處時(shí)間、母親孕期情緒、母親孕期營(yíng)養(yǎng)、母親孕期疾患15個(gè)因素與ASD有關(guān)系(均P<0.05)；民族、月齡、戶(hù)籍、獨(dú)生子女、父親生育年齡、父親職業(yè)、母親職業(yè)、<1歲主要管教者、1～3歲主要管教者、<3歲主要管教者、家庭結(jié)構(gòu)、父親相處時(shí)間、母親相處時(shí)間、家居面積、家居人數(shù)、單多胎、妊娠孕周、出生體重、出生窒息、出生搶救史、新生兒期疾病21個(gè)因素與ASD無(wú)關(guān)系(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 學(xué)齡前兒童ASD影響因素單因素分析

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

影響因素內(nèi)容 CABRS異常 CABRS正常 例數(shù)(n)百分率(%)例數(shù)(n)百分率(%)χ2P母親生育年齡(歲)<2054．91962．010．7140．03020～242423．3280228．125～293937．9436343．730～342524．3212021．2≥35109．75035．0父親文化程度本科及以上54．98538．517．3620．002大專(zhuān)109．7144814．5高中、中專(zhuān)3534．0390739．1初中4139．8343034．4小學(xué)及以下1211．73463．5母親文化程度本科及以上32．95075．115．0400．005大專(zhuān)87．8127912．8高中、中專(zhuān)2928．2377137．8初中5149．5386538．7小學(xué)及以下1211．75625．6管教者情緒(<1歲)心情好的時(shí)候多5351．5681568．317．3080．000心情差的時(shí)候多98．72572．6心情好壞的時(shí)候差不多4139．8291229．2管教者情緒(1～3歲)心情好的時(shí)候多5048．5674367．515．6610．000心情差的時(shí)候多54．92852．9心情好壞的時(shí)候差不多4846．6295629．6管教者情緒(>3歲)心情好的時(shí)候多4745．6663866．518．8200．000心情差的時(shí)候多65．82973．0心情好壞的時(shí)候差不多5048．5304930．5家庭主要管教方式溺愛(ài)型1615．55355．418．1230．000專(zhuān)制型76．84494．5放任型11．0500．5混合型4139．8396139．7民主型3836．9498950．0父母關(guān)系很好4038．8568256．919．6300．001好4240．8338433．9一般1817．57457．5差11．0270．3很差11．0360．4離異11．01101．1母親與孩子相處時(shí)間每周>7小時(shí)8683．5923192．412．0570．002每周4～7小時(shí)98．75515．5每周<4小時(shí)87．82022．0家庭月收入(元)≥50003029．1385038．612．8180．0124000～49991514．6139514．03000～39992120．4194219．52000～29991615．5177317．8<20002120．4102410．3孕期情緒良好6361．2738474．011．1910．004一般3534．0246824．7不良54．91321．3孕期營(yíng)養(yǎng)良好6159．2725872．718．5820．000一般3635．0264826．5不良65．8780．8孕期疾患≥3次98．74754．811．7870．0082次1413．66726．71次1817．5142214．20次6260．2741574．3

2.4家庭環(huán)境量表中文版各維度得分情況

CABRS正常與異常組之間FES-CV的親密度、情感表達(dá)、矛盾性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、道德宗教觀、組織性7個(gè)分量表的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，獨(dú)立性、成功性、控制性3個(gè)分量表的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.5多因素Logistic回歸模型

人口學(xué)資料問(wèn)卷中的性別、父親文化程度、母親與孩子相處時(shí)間、<1歲管教者情緒、家庭主要管教方式、母親孕期營(yíng)養(yǎng)6個(gè)因素，以及FES-CV中的親密度和娛樂(lè)性2個(gè)分量表進(jìn)入回歸模型。性別(男)、父親文化程度(低文化程度)、母親與孩子相處時(shí)間(每周少于4小時(shí))、家庭主要管教方式(溺愛(ài)型)、母親孕期營(yíng)養(yǎng)(營(yíng)養(yǎng)不良)是兒童患ASD的危險(xiǎn)因素；性別(女)、父親文化程度(高文化程度)、母親與孩子相處時(shí)間(每周多于7小時(shí))、家庭主要管教方式(民主型)、母親孕期營(yíng)養(yǎng)(營(yíng)養(yǎng)好)、家庭高親密度、家庭高娛樂(lè)性是兒童患ASD的保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表2 CABRS正常與異常組間FES-CV各分量表得分比較結(jié)果(χ±S)

Table 2 Comparison of FES-CV sub-scales between CABRS normal and abnormal groups(χ±S)

維度CABRS異常組CABRS正常組tP親密度2．189±0．2166．84±1．608-5．1730．000情感表達(dá)4．83±1．8425．44±1．662-3．6770．000矛盾性3．20±2．1162．31±1．870 4．2650．000獨(dú)立性5．72±1．4915．46±1．427 1．8530．064成功性5．89±1．7376．21±1．699-1．8800．060知識(shí)性3．55±1．8084．26±1．850-3．8570．000娛樂(lè)性2．98±2．1424．00±2．225-4．6290．000道德宗教觀4．84±1．5515．42±1．555-3．7500．000組織性5．31±1．6215．86±1．579-3．4840．000控制性3．70±1．7763．74±1．913-0．2050．837

表3 學(xué)齡前兒童ASD影響因素的多因素分析結(jié)果

3討論

3.1中山地區(qū)學(xué)齡前兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的篩查陽(yáng)性率

本地區(qū)學(xué)齡前ASD的篩查陽(yáng)性率為10.2‰。鄧琪瑋等[4]使用CABRS調(diào)查衡陽(yáng)市學(xué)齡前兒童顯示ASD篩查陽(yáng)性率為74.3‰，患病率為6.3‰。以此可見(jiàn)CABRS陽(yáng)性率較ASD患病率高出十余倍，據(jù)此推測(cè)本地區(qū)ASD患病率可能為8/10 000～30/10 000。以萬(wàn)玉美等[3]的系統(tǒng)綜述結(jié)果為參照，該推測(cè)結(jié)果與中國(guó)大陸文獻(xiàn)的合并后患病率24.5/10 000接近。但具體患病率尚有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

3.2中山地區(qū)學(xué)齡前兒童孤獨(dú)癥譜系障礙篩查異常的影響因素

本研究單因素分析結(jié)果表明ASD篩查異常共受到15個(gè)因素的影響，其中性別、母親生育年齡、母親孕期營(yíng)養(yǎng)、母親孕期疾患4個(gè)因素可歸類(lèi)為生物性因素，其余11個(gè)因素歸類(lèi)為心理社會(huì)性因素，包括住址、父親文化、母親文化、<1歲主要管教者情緒、1～3歲主要管教者情緒、>3歲主要管教者情緒、管教方式、父母關(guān)系、家庭月收入、母親與孩子相處時(shí)間和母親孕期情緒，提示在ASD的診療工作中，要全面考慮生物性因素和心理社會(huì)性因素。本研究發(fā)現(xiàn)“情緒”是一個(gè)突顯的影響因素，妊娠期間母親的情緒及孩子出生后頭3年主要管教者的情緒，與孩子可能罹患ASD或者加重ASD癥狀有關(guān)，鄧琪瑋等[4]的研究也有相似的結(jié)果，因此在開(kāi)展ASD防治工作中，需關(guān)注父母和養(yǎng)育者的情緒狀況。

本研究進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別因素進(jìn)入回歸模型，OR=0.322(95%CI:0.200～0.520)，與目前醫(yī)學(xué)界的ASD患者男性多于女性的共識(shí)[1]相符。父親文化程度越高，ASD篩查陽(yáng)性的幾率越小，與其它研究提示的高學(xué)歷比低學(xué)歷風(fēng)險(xiǎn)更高不一致[4]。進(jìn)入回歸模型的母親與孩子相處時(shí)間、<1歲管教者情緒、家庭主要管教方式、家庭親密度、家庭娛樂(lè)性均是孩子出生后的環(huán)境因素，其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的是：母親與孩子相處時(shí)間多和民主型管教方式是保護(hù)因素，相對(duì)而言，母親與孩子相處時(shí)間少和溺愛(ài)型的管教方式是危險(xiǎn)因素。

FES-CV評(píng)測(cè)10個(gè)家庭社會(huì)和環(huán)境特征，其中家庭親密度(cohesion)即家庭成員之間相互承諾、幫助和支持的程度，娛樂(lè)性(active-recreational orientation)即家庭參與社交和娛樂(lè)活動(dòng)的程度。本研究顯示，家庭高親密度和高娛樂(lè)性是ASD的保護(hù)因素，究其原因應(yīng)該是這兩種家庭特征有利于改善ASD的核心癥狀：社交缺陷。另一方面，孕期營(yíng)養(yǎng)“不良”比營(yíng)養(yǎng)“良好”和“一般”具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，差別有4～6倍，推測(cè)是孕期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響到胎兒的發(fā)育，導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育受到影響，該種情況下發(fā)生ASD的幾率升高。

綜上所述，本地區(qū)學(xué)齡前兒童ASD篩查陽(yáng)性率為國(guó)內(nèi)低限值；防治ASD需要注重保障母親妊娠期間營(yíng)養(yǎng)、增多母親與孩子相處的時(shí)間、家庭采取民主型管教方式、增強(qiáng)家庭的親密度和娛樂(lè)性。

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